楊孜,王妍,劉倩,曹怡鴻

成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院,四川 成都 610072

崩漏是因沖任失調,經(jīng)血失約而妄行所致的一種婦科常見疾病,病情易反復,嚴重影響女性身心健康與生活質量[1]。崩漏病因復雜,治療方式也各不相同,虛證多以腎虛、脾虛為主,治療以補腎健脾,固沖止血;實證多以血熱、血瘀為主,治療以清熱涼血,化瘀止血。張從正為金元四大家之一,作為攻邪派的代表人物,善用汗、吐、下三法[2],然其治療崩漏先清上,再顧護陰液,淺析如下。

1 《儒門事親》從“心、神、火”論崩漏

1.1 思辨特點源于《黃帝內經(jīng)》心既主血脈,又主神志,《黃帝內經(jīng)》中有“心者,君主之官,神明出焉”“血脈和利,精神乃居”等說法[3],而神與人之情志聯(lián)系密切,情緒的過極或突發(fā),會直接影響神的安定[4]。張從正認為,情志變化是氣的運動變化在精神情志方面的表現(xiàn),情志異常導致氣機變化異常,發(fā)為疾病[5],氣又為血之帥,血為氣之母,故情志異常與血證的發(fā)生有一定聯(lián)系。張從正以《黃帝內經(jīng)》中的“血者,人之神也”闡釋了血與神之間的聯(lián)系。《素問·舉痛論》言：“悲則心系急,肺布葉舉,而上焦不通,榮衛(wèi)不散,熱氣在中,故氣消矣。”《素問·痿論》言：“悲哀太甚,則胞絡絕。胞絡絕,則陽氣內動,發(fā)則心下崩,數(shù)溲血也?！薄度彘T事親·卷五治病百法二·血崩六十二》中將《黃帝內經(jīng)》中此觀點用作解釋女性崩漏之病因病機,其言：“《黃帝內經(jīng)》曰：悲哀太甚則心系急,心系急則肺布葉舉,而上焦不通,熱氣在中,故經(jīng)血崩下?！盵6]肺主氣,具有宣發(fā)功能,肺葉擴張,上焦宣通不暢,營衛(wèi)之氣不得布散,最終導致氣郁化熱,聚積在胸中。而由于胞脈絡于心,故與經(jīng)、帶、胎、孕等有關的婦科疾病與心氣的盛衰有一定關系[7]?！饵S帝內經(jīng)》中所言之“胞絡絕”,是指心包絡之脈阻絕不通,心陽失于宣發(fā),郁積生熱,逼血下行,發(fā)為崩漏。故情志過極,擾亂心神,可致上焦不通,亦引發(fā)崩漏之證。此外,《儒門事親》中多處條文均論及的女性崩漏之證與情志密切相關,如《儒門事親·卷五治病百法二·血崩六十二》提出：“夫婦人年及四十,或悲哀太甚……故經(jīng)血崩下?！薄度彘T事親·卷五治病百法二·經(jīng)血暴下六十五》言：“婦人年及五十以上,經(jīng)血暴下者,女性經(jīng)血,終于七七之數(shù)……亦困暴喜、暴怒、憂結驚恐之致然也[6]?！薄度彘T事親·卷六十形三療一·血崩五十八》中亦指出：“夫女子血崩,多因大悲哭,悲甚則肺葉布,心系為之恐,血不禁而下崩[6]。”

《素問·生氣通天論》言：“陰平陽秘,精神乃治?！标庩柶胶?相互制約,精神才能得以調達,精神調達則經(jīng)血調暢如常,應時而下?！饵S帝內經(jīng)》將“崩”描述為“陰虛陽搏謂之崩”,如若陰氣虛,陽氣盛,陰陽不能平衡,則導致沖任不固,經(jīng)血不受制約而妄行。張從正解釋道：“陰脈不足,陽脈有余,數(shù)則內崩,血乃下流?！盵6]《黃帝內經(jīng)》中又有“陽勝則熱”之說[3],提示陽過盛則生熱病。由此可見,崩漏由陰脈虛損,陽脈過盛,熱擾血海而致。

《素問·陰陽應象大論》言：“南方生熱,熱生火,火生苦,苦生心,心生血。”指出了“熱”“火”“心”“血”之間的聯(lián)系。此外,《黃帝內經(jīng)》還提出“水為陰,火為陽”,而心屬火,情志為心所主,若情志失調,則會出現(xiàn)氣機紊亂,氣有余便是火,心火熾盛則損傷營血[8],發(fā)為血證[9]。

1.2 清上之法傳承于劉完素劉完素在《素問玄機原病式·熱類》中提到：“五臟之志者,怒、喜、悲、思、恐也,悲一作憂,若志過度則勞,勞則傷本臟。凡五志所傷皆熱也……故經(jīng)曰：戰(zhàn)栗、驚惑、悲笑、譫妄歌唱、罵詈癲狂,皆為熱也[10-11]?！蔽逯具^度,損傷五臟,五志所傷之病皆為熱證[12]。張從正在《儒門事親·卷三·九氣感疾更相為治衍》中言：“今代劉河間治五志,獨得言外之意,謂五志所發(fā),皆從心造,故凡見喜、怒、悲、驚、思之證,皆以平心火為主?！盵6]而張從正所言女性崩漏,多為悲哀太甚,而治療五志過度,皆從平心火,則可用清上之法。《素問玄機原病式》中說到：“心養(yǎng)于血,故熱甚則血有余而妄行?！逼咔檫^極,五志化火,血液妄行,則發(fā)為崩漏[13],故張從正治療崩漏,提出采用清熱清上之法,宣散陽氣,顧護陰液,使血液得以正常運行則崩漏可愈。

2 清上之法方藥分析

《儒門事親·卷五治病百法二·經(jīng)血暴下六十五》言：“夫婦人年及五十以上,經(jīng)血暴下者……慎不可作冷病治之,如下峻熱之藥則死;止可用黃連解毒湯,以清于上?！盵6]女性年五十余歲,已年過七七,天癸竭盡,本來不該再有經(jīng)血,但因熱盛迫血妄行,而出現(xiàn)經(jīng)血崩下。此經(jīng)血崩下是因體內熱盛所致,不是虛和寒所致,用補益藥無效,故先用黃連解毒湯以清心火,使肺的宣發(fā)功能正常,則血液在體內正常運行?！度彘T事親·卷六十形三療一·血崩五十八》言：“可服大劑。大劑者,黃連解毒湯是也。”《儒門事親·卷五治病百法二·血崩六十二》言：“心系者,血山也。如久不愈,則面黃肌瘦,慎不可與燥熱之藥治之,豈不聞血得熱而流散。先以黃連解毒湯,次以涼膈散、四物湯等藥,治之而愈?！薄秱备瘛ぞ碇小傇u》言：“當以涼膈散或黃連解毒湯養(yǎng)陰退陽[14]?！薄端貑栃C原病式》云：“一切怫熱郁結者,不必止以辛甘熱藥能開發(fā)也?！薄端貑枴り庩枒蟠笳摗费裕骸皻馕缎粮拾l(fā)散為陽,酸苦涌泄為陰。”故用涼膈散或黃連解毒湯則可以顧護陰液,使體內妄動的陽氣得以清散,妄行之血得止。

黃連解毒湯始載于晉代葛洪所著的《肘后備急方》[15],主治各種實熱火毒之證及三焦熱盛之證,至唐代時,王燾在《外臺秘要》[16]中開始冠以黃連解毒湯之名,本方由黃連、黃芩、黃柏、梔子組成,此四味藥性味均苦、寒,具有清熱燥濕、瀉火、解毒的功效,其中黃連清熱瀉火力強,擅長清中上二焦之濕熱、火毒;黃柏偏瀉下焦相火、除骨蒸;黃芩善清中上焦?jié)駸?梔子能清瀉三焦火邪,既瀉心火又能清利下焦肝膽濕熱,是治療熱病心煩、躁擾不寧之要藥?，F(xiàn)代藥理研究證明,黃連解毒湯具有多種藥理作用,如抗炎,抗腫瘤,調節(jié)血液系統(tǒng),保護神經(jīng)元等[17-21];黃連具有抗病毒、保護胃黏膜、降血糖、降血脂、抗腫瘤、保護心腦血管、抗抑郁焦慮等作用[22];黃芩中的主要成分黃芩苷對血管內皮細胞具有多方面的保護作用[23];黃柏有效成分可減少炎性介質生成,促凝血,增強免疫[24];梔子能抑制炎性通路表達,降低炎性細胞因子釋放[25]。有研究顯示,黃連解毒丸治療實熱火毒證臨床療效顯著,并能改善此證候引起的能量代謝紊亂[26]。此外,黃連解毒湯應用于口腔及耳鼻喉疾病,能緩解牙齦炎,保護口腔黏膜免疫系統(tǒng),恢復牙齦組織健康[27],改善急性鼻竇炎炎癥狀態(tài),保護鼻黏膜[28]。

涼膈散出自《太平惠民和劑局方》[29],主治中上二焦火熱證,其病機主要為臟腑積熱,熱聚胸膈,上焦火毒熾盛,中焦燥實內結。涼膈散中以連翹用量最大,解毒力量強,擅長清心熱。黃芩清上焦之熱,增強連翹之功,梔子清三焦,助清熱,大黃、芒硝通腑瀉熱,以瀉代清,甘草緩和峻下,配伍薄荷、竹葉辛涼清散,使郁熱散出而解[30]。

《儒門事親》提到：“四物者,是涼血也,乃女性之仙藥也[6]?！薄短交菝窈蛣┚址健氛J為四物湯“治女性諸疾”,該方由熟地黃、當歸、芍藥、川芎組成,其中熟地黃滋陰養(yǎng)血填精,芍藥養(yǎng)血斂陰涼血,當歸既補血又調血,川芎行氣活血。四藥合參,可使血虛得補,血滯得散,補而不滯。張從正次用此方意在崩漏耗血失血后,陰血不足,熱勢更甚,通過滋養(yǎng)陰血,以消熱勢,而達到?jīng)鲅寡哪康摹?/p>

3 醫(yī)案舉隅

患者唐某,女,39歲,已婚,2022年1月5日入院。主訴：陰道不規(guī)則出血1月余?，F(xiàn)癥見：陰道出血,量中,色鮮紅,夾血塊,伴頭暈乏力,心煩躁動,大便干結,手足易冷,舌尖紅,苔薄黃微膩,脈弦滑有力。婦科檢查：外陰未見異常,陰道通暢,宮頸光滑,子宮前位、無壓痛,雙附件無壓痛、對合良好。輔助檢查：血常規(guī)：紅細胞2.59×1012L-1,血紅蛋白 52 g·L-1。婦科彩超：(1)瘢痕子宮憩室形成;(2)子宮大伴肌層聲像圖提示腺肌癥;(3)宮腔積血;(4)宮頸肥大伴納囊;(5)雙側卵巢囊性回聲團,性質待定;(6)左側卵巢低回聲結節(jié)。西醫(yī)診斷：(1)異常子宮出血;(2)重度貧血;(3)宮腔積血;(4)瘢痕子宮;(5)子宮腺肌病;中醫(yī)診斷：崩漏,心火內盛,熱擾沖任證。治法：清熱涼血、化瘀止血。方藥：黃連解毒湯合坤茜湯加減。藥物組成：黃連5 g,鹽黃柏10 g,黃芩10 g,炒梔子5 g,牡丹皮10 g,蒲黃炭15 g,三七粉(沖服)10 g,益母草15 g,茜草炭 15 g,花蕊石15 g,海螵蛸20 g,生曬參5 g。2劑,水煎服,每日1劑,每日3次,每次150 mL?；颊哐Ｒ?guī)提示嚴重貧血,予輸血治療糾正貧血。服中藥后2日陰道出血止,頭暈乏力較前好轉,未訴其他不適。

按語：患者情志過極,內生心火,熱盛迫血下行,擾動沖任不寧,經(jīng)血非時而下,發(fā)為崩漏。血為熱灼,血色鮮紅,煉而成瘀,瘀血阻滯,血不歸經(jīng),進一步加重出血且血中夾血塊。上焦熱盛,津液耗散,腸道失于濡潤,則致大便秘結?；馃峋塾谏辖?清陽不達四肢,則出現(xiàn)手足易冷,真熱假寒之象,舌尖紅,苔薄黃微膩,脈弦滑有力均為上焦熱盛之象。故用黃連解毒湯合坤茜湯為主方加減以清熱涼血,化瘀止血。方中黃連、黃芩、黃柏合用苦降瀉火,清上焦郁熱,梔子、牡丹皮可瀉心經(jīng)之余火,合黃連、黃芩涼血,蒲黃炭、三七、益母草、茜草炭、花蕊石化瘀止血,輔以海螵蛸收斂止血,生曬參益氣固血,使上焦火熱得清,瘀血得化,沖任安寧,經(jīng)血自止。

4 小結

崩漏乃女性常見病,有關崩漏的中醫(yī)病因病機亦存在百家爭鳴?！度彘T事親》中張從正對于女性崩漏提出“熱者,血也”,從“心、神、火”進行論治,并提出清上之法,先予黃連解毒湯,次予涼膈散、四物湯治療,體現(xiàn)了其治療崩漏的獨特學術思想,為現(xiàn)代臨床治療本病提供了思路和方法,但臨證時需謹守病機,靈活應用,方可獲得良效。