蘇林濤 康輝

我國腰椎退行性疾病發(fā)病率逐年上升。傳統(tǒng)開放手術創(chuàng)傷大、出血多、脊柱結構破壞過多。傳統(tǒng)脊柱孔鏡技術,雖能克服這些缺點,但視野與操作范圍相對有限,難以用于治療復雜的腰椎退行性疾病[1]。為彌補上述兩種術式的缺陷,單側雙通道脊柱內(nèi)鏡手術(unilateral biportal endoscopic spinal surgery,UBE)手術應運而生,但硬脊膜撕裂、硬膜外血腫、隱性失血、術后頭痛、神經(jīng)根損傷和減壓不足等問題逐漸顯現(xiàn)。

一、硬脊膜撕裂

硬脊膜撕裂是UBE手術最常見的并發(fā)癥,發(fā)病率為1.9%～5.8%[2]。硬脊膜撕裂主要發(fā)生在黃韌帶切除期間,撕裂的位置主要在硬脊膜囊的背側。如果硬脊膜撕裂得不到適當治療,就可能出現(xiàn)腦脊液滲漏、手術部位感染、腦膜炎和假性腦膜膨出等并發(fā)癥[3]。

1.硬脊膜撕裂：在椎管狹窄癥中,棘突基底部和對側椎板更為緊貼硬脊膜,UBE手術在磨除棘突基底時,因為操作不當或出血導致視野不清晰,造成硬脊膜損傷[4-5]。另外,手術通常采用增加水壓使硬膜囊與黃韌帶分離,當進行到中央?yún)^(qū)時,位于硬脊膜背側與黃韌帶之間的膜椎韌帶會折疊,易牽拉撕裂硬脊膜[3]。

2.硬脊膜撕裂的預防和處理：對于硬脊膜損傷,重在預防,手術前應仔細分析病人術前資料,制定適合手術方案。手術中精確去除黃韌帶是預防硬脊膜撕裂的關鍵。左側入路從遠端和外側角開始,右側入路先處理近端和中線區(qū)域。處理黃韌帶時分兩步,應先粗略去除淺層保深留層,接著在持續(xù)流水下,用刮匙或神經(jīng)剝離子分離深層,在此過程中需輕柔的去除膜椎韌帶。整個過程中需控制血壓,減少出血,充分止血,以保證視野清晰,避免因術野模糊導致?lián)p傷。處理對側時,可以通過硬膜外脂肪進入,而不從黃韌帶下方,從而避開膜椎韌帶。當硬膜骨化時,應當縮小硬脊膜損傷范圍[3,6]。關于硬脊膜撕裂的處理,目前沒有統(tǒng)一的治療方案。有學者提出,撕裂的裂口<4 mm時,無需縫合,臥床休息即可恢復;對于4～12 mm的裂口,手術中用纖維蛋白膠直接粘合裂口,也可用人工硬脊膜補片、明膠海綿等生物材料覆蓋以形成臨時的屏障;當裂口>12 mm時,需行顯微修補[7-8]。一旦出現(xiàn)腦脊液持續(xù)滲漏和假性脊膜膨出,則需立即采取一期縫合[9]。同時,應根據(jù)硬膜撕裂的部位采取不同的治療方式：對于鞘囊損傷,可在顯微鏡下通過人工硬脊膜成形術修復;橫行根硬膜損傷,可在受傷部位使用纖維蛋白密封補片加固治療[10]。

二、硬膜外血腫

硬膜外血腫是UBE手術另一常見并發(fā)癥,發(fā)生率為1.9%,通常在術后1天出現(xiàn)癥狀。輕度硬膜外血腫不會導致神經(jīng)惡化,無需特殊處理,大多數(shù)癥狀通常在術后3周內(nèi)自行消失,術后3個月內(nèi)影像學表現(xiàn)可恢復正常[11]。即使術后影像學提示有硬膜外血腫的病例中,僅有1.14%表現(xiàn)出相關臨床癥狀。如果硬膜外血腫大小超過椎管直徑一半時,病人會出現(xiàn)下肢肌力、反射異常,甚至出現(xiàn)馬尾綜合征。同時,不同平面的血腫表現(xiàn)不同：發(fā)生在脊髓平面時表現(xiàn)為下肢肌力減退或痙攣性癱瘓,發(fā)生在脊髓以下平面時,表現(xiàn)為神經(jīng)根疼痛或膀胱功能障礙[11]。

1.硬膜外血腫發(fā)生的因素：導致硬膜外血腫發(fā)生的因素包括血壓控制不佳、輸液泵使用不當、椎管靜脈叢長期受壓等[11]。病人術中血壓較高時,會增加出血;術后血壓驟升,特別是血壓增幅超過50 mmHg時,易導致手術中受損的血管再次出血。UBE手術時使用輸液泵代替重力泵,更易造成硬膜外血腫。原因是使用輸液泵,當流出受限時,泵仍持續(xù)注水會使手術區(qū)域壓力增加,過高的水壓會掩蓋出血灶,導致術中止血不充分,而使用重力泵不會出現(xiàn)類似情況[8,11]。當UBE手術治療腰椎椎管狹窄癥時,病人椎管內(nèi)靜脈叢長期受壓血管壁萎縮變薄,手術減壓后血管內(nèi)外壓力差增大會造成血管破裂引起術后出血。術中止血不充分和術后再次出血都易導致術后血凝塊形成,如果血凝塊無法吸收就會形成血腫[11-12]。

2.硬膜外血腫的預防和處理：控制血壓是預防硬膜外血腫的關鍵,手術前后都應控制血壓[8]。負壓閉式引流是預防術后硬膜外血腫的一種方式,但存在一定爭議[13]。術前停止使用抗凝藥物,術中使用凝膠海綿止血均可降低硬膜外血腫的概率[8]。如果術后引流量較大可考慮行MRI檢查,若提示硬膜外血腫較大時需行手術清除[14]。但是清除時機存在爭議,有學者認為在出現(xiàn)癥狀的12小時內(nèi)清除,神經(jīng)功能恢復更好[15]。清除方式可采用切除部分椎板減壓并清創(chuàng)或通過原手術通道清除血腫,避免切除范圍過大[11]。

三、隱性失血

大量隱性失血在UBE手術后少見,若發(fā)生則會導致病人傷口愈合緩慢,增加心腦血管意外發(fā)生風險,增加下肢深靜脈血栓形成的機會[16]。

1.導致隱性失血的因素和機制：高齡、低纖維蛋白原、術后引流不暢、手術時長過長都會導致隱性失血量增加[17]。隱性失血發(fā)生機制復雜,主流的觀點認為手術或創(chuàng)傷后血液大量進入組織間隙,如果毛細血管自我調節(jié)能力差,則難以將滲出到組織間隙的血液回收至循環(huán)系統(tǒng),積液不能順利引出時,就會聚在潛在腔隙、肌間隙、死腔等處造成大量隱性失血[17]。有學者利用放射性同位素標記紅細胞法證明了這一觀點[18]。另外,發(fā)生紅細胞溶血、創(chuàng)傷刺激、纖溶系統(tǒng)平衡破壞等也是可能的機制[17]。

2.隱性失血的預防和處理：為降低UBE手術隱性失血量,需在手術前、后行血常規(guī)、凝血功能等檢查,高齡、纖維蛋白原水平較低的病人需謹慎隱性失血的存在[17]。術中應該嚴格止血減少出血風險,同時降低手術時長,另外,可使用氨甲環(huán)酸減少術中和術后失血[19]。

四、術后頭痛

UBE手術后可能會發(fā)生頭痛不適,通常表現(xiàn)為頸部疼痛、頭痛、視力模糊和嗜睡等癥狀[20]。

1.引起術后頭痛的因素和機制：術后頭痛與手術期間腦脊液壓力和顱內(nèi)壓增高有關,UBE手術時,過高的水壓會引起病人的顱內(nèi)壓升高,為了維持正常的腦灌注壓,自我調節(jié)機制使血壓升高,使手術區(qū)域更易出血,導致手術視野模糊,術者此時往往會增加水壓以獲得更清晰的視野,由此形成一個惡性循環(huán)[20]。

2.術后頭痛的預防：為了避免術后頭痛的發(fā)生,術中控制水壓至關重要,使用重力泵且水壓力保持在30 mmHg左右,控制生理鹽水的流速不超過150 ml/min[9]。同時,應保持生理鹽水流出通暢,出血導致視野不清時,可通過插入導流板或切開深筋膜加強引流,而不通過增加輸液壓力[9]。盡量縮短手術時長,當術中硬脊膜損傷時立即降低鹽水懸掛高度[21]。

五、突出切除不徹底與復發(fā)

UBE手術術后效果不滿意常常是因為突出切除不徹底和早期復發(fā),工作通道置入位置、突出的椎間盤類型都會影響手術結果[8]。

1.突出椎間盤切除不徹底與復發(fā)的影響因素：工作通道應放置在突出的椎間盤附近,如果工作插管置入到髓核內(nèi)且角度較大,則無法清除硬膜外間隙中的突出物;如果工作通道遠離突出物,由于狹窄的孔隙和較小的椎間盤間隙以及骨性結構的遮擋,使突出物難以取出。存在小關節(jié)增生的突出、上腰椎水平的突出、中央型突出、游離型突出都是比較棘手的類型。術后早期(≤6個月)復發(fā)率明顯高于晚期(>6個月)復發(fā)率,術后半年內(nèi)肌肉韌帶處于恢復期,更易產(chǎn)生復發(fā)[22]。

2.切除不徹底與復發(fā)的預防措施：對于較難取出的突出物,建立工作通道時應適當去除骨性遮擋,增加可操作范圍。處理腋下型腰椎間盤突出癥時,需整體取出突出椎間盤,避免殘留。此外可行纖維環(huán)縫合,降低復發(fā)率[23]。

六、其他并發(fā)癥

除此之外,UBE手術術后還可能出現(xiàn)減壓不足、神經(jīng)根損傷等其他并發(fā)癥,也應引起我們重視[24]。

1.減壓不足：減壓不足時常表現(xiàn)為病人的急性神經(jīng)癥狀有所緩解,但同側小腿仍有酸脹感,術后磁共振檢查可顯示黃韌帶切除不足。對于重度椎管狹窄病人,減壓往往不夠,術后癥狀不能明顯改善或者完全消失,導致手術效果欠佳[8]。Kim等[11]提出不進行高位椎板切除,采用有角度的刮匙刮除椎板下方的黃韌帶,這樣只需要較小的椎板切除的范圍。同時,減壓對側時,可用磨鉆去除棘突的上下端,創(chuàng)造相對寬敞的空間,以便將內(nèi)窺鏡和手術器械同時插入其中,這樣可使操作更方便,減壓更充分。

2.神經(jīng)根損傷：術中操作不規(guī)范和射頻造成的熱損傷是神經(jīng)根損傷的主要原因。神經(jīng)根發(fā)出位置存在解剖變異,一旦操作不當就可能造成神經(jīng)損傷。因此,術前需準確判斷神經(jīng)根位置,術中需保持術野清晰,徹底減壓,操作時需調節(jié)通道到適當角度,保持動作輕柔,并在必要時降低射頻的電壓[8]。

3.椎旁肌肉損傷與醫(yī)源性不穩(wěn)：當UBE手術嚴重損傷軟組織和破壞過多的小關節(jié)時,術后可能出現(xiàn)脊柱不穩(wěn)和腰痛等癥狀。手術中肌肉會受到操作器械及鹽水的壓力,手術時長越長損傷越明顯,減少手術時長,避免過大的鹽水壓力可有效減輕軟組織損傷[25]。同時,因手術采用小切口,為進行操作需破壞部分關節(jié)突關節(jié)和椎板峽部等,將引起脊柱不穩(wěn)[26]。為了盡量保留更多關節(jié)突關節(jié),術中可多次透視,可使用鉆頭和超聲骨刀細柔地切開粗大的骨性結構,再用小刮匙或椎板咬骨鉗來去除剩余壓迫神經(jīng)的結構。當處理小關節(jié)有增生的突出和上腰椎水平的突出時,采用對側入路進行減壓。磨除棘突基底部時去除更多的骨質,可以減小同側關節(jié)突關節(jié)的切除角度,保留更多的關節(jié)突關節(jié)[26]。

4.腹膜后積水：腹膜后積水在UBE手術后比較少見,出現(xiàn)腹膜后積水需要更長時間的引流和恢復,腹膜后積水發(fā)生率隨手術時長先上升后下降,1.5小時左右為峰值[23]?？赡艿臋C制是操作不當損傷多裂肌導致水循環(huán)障礙和鹽水滲漏到腹膜后,引起腹膜后積水?？赏ㄟ^選擇合適尺寸的射頻刀頭和仔細操作減少此類并發(fā)癥的發(fā)生,縮短手術時長也是必要的[24]。

5.術后感染：手術中使用沖洗系統(tǒng),UBE手術的感染率和局部炎癥反應低于開放性手術,但仍可能發(fā)生感染[8,27]。手術時間>2小時,增加手術傷口細菌污染的風險,手術時間過長也會導致組織縮回緩慢,從而導致組織缺血、壞死和干燥。在手術時間延長的情況下,手術早期反復沖洗對于減少手術傷口中的細菌數(shù)量尤為重要。

總結與展望

雖然硬脊膜撕裂、硬膜外血腫等并發(fā)癥可能在UBE術后發(fā)生,尤其是開展手術早期[28],但可以通過規(guī)范的操作、適當?shù)难獕汉退畨嚎刂?、減少手術時長、術后適當?shù)呢搲阂?、及時的手術干預等預防和處理。UBE手術并發(fā)癥發(fā)生率低于其他技術,同時它可以避開開放手術和脊柱孔鏡技術的不足。