沈媛媛 王才霞 程凱

臨床實習是醫(yī)學(xué)生完全投入臨床工作的初步嘗試。對于實習生而言，消化內(nèi)科歷來都是臨床實習的重點學(xué)科，但消化內(nèi)科的病種復(fù)雜、急危重癥多，也是臨床實習教學(xué)的難點之一[1]。以問題為導(dǎo)向的教學(xué)法（problem-based learning，PBL）在國內(nèi)外教學(xué)中已取得了較好效果，但仍存在許多不足，諸如所提出的問題超出學(xué)生研究能力等[2]。為優(yōu)化這些問題，PBL 教學(xué)法多與其他教學(xué)方法聯(lián)合共同提高教學(xué)質(zhì)量。近年來，為優(yōu)化醫(yī)療資源，我國大力發(fā)展單病種診療，許多教學(xué)醫(yī)院也嘗試將單病種診療規(guī)范應(yīng)用于教學(xué)實踐中[3]。但是，對于復(fù)雜或存在個體差異的患者來說，單病種診療需要多學(xué)科診療模式（multiple disciplinary therapy，MDT）提供更個體化、規(guī)范化、前沿化的輔助[4]。因此，本研究旨在探討基于MDT 理念的單病種PBL 教學(xué)法與傳統(tǒng)教學(xué)方法相比，在消化內(nèi)科實習教學(xué)中的應(yīng)用效果，以期更好的指導(dǎo)消化內(nèi)科臨床實習教學(xué)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2021 年3 月—2022 年9 月，選取60 名在濱州醫(yī)學(xué)院煙臺附屬醫(yī)院消化內(nèi)科實習的濱州醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)本科生作為研究對象，隨機分為對照組和試驗組，每組30 名，所有學(xué)生在消化內(nèi)科實習時間為3 周，由帶教老師全程帶教，全部具備臨床帶教資格的老師，需為消化內(nèi)科專業(yè)、并且具備3 年及以上帶教經(jīng)驗的主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師以上資格。納入標準：學(xué)生均遵照課程安排，完成所有課程學(xué)習。排除標準：缺勤課時≥3 課時的學(xué)生；因故未參加考試的學(xué)生。對照組男生14 名，女生16 名；試驗組男生10名，女生20名。對照組年齡22～24歲，平均（22.9±0.6）歲；試驗組年齡22～24 歲，平均（22.8±0.6）歲。2 組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

對照組和試驗組實習學(xué)生，在消化內(nèi)科實習期間，均跟隨帶教老師完成每日的日常實習活動，包括接診患者和書寫病歷，但是，兩組學(xué)生采用不同的教學(xué)方式每周進行1 次消化內(nèi)科疾病的臨床教學(xué)，以教學(xué)查房的形式展開。

其中，試驗組學(xué)生采用基于MDT 理念的單病種PBL教學(xué)法教學(xué)，具體方式如下：首先，由帶教老師選擇一例胃或結(jié)直腸惡性腫瘤作為單病種的臨床病例，這些單病種病例需具有進行胃/腸鏡下黏膜剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）或黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection，EMR）或腹腔鏡手術(shù)或開腹手術(shù)或新輔助治療后手術(shù)的意愿及指征。在教學(xué)查房前，先由帶教老師根據(jù)病例提出問題，如胃腸惡性腫瘤的診斷依據(jù)、最新國內(nèi)外指南及診治方案、臨床體格檢查的重點內(nèi)容等等，然后，試驗組學(xué)生根據(jù)問題進行自主查閱文獻尋找并整理答案。在教學(xué)查房前，試驗組學(xué)生參加科室的消化道腫瘤MDT 討論，邀請科室主要包括消化內(nèi)科、病理科、影像科、胃腸外科、肛腸外科、營養(yǎng)科、腫瘤科、放療科，必要時還包括心內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、介入血管外科、臨床心理科、神經(jīng)內(nèi)科等臨床科室，學(xué)生全程參與單病種病例的MDT 討論，且需參與制作單病種MDT 病例的PPT 制作并提交帶教老師審核，PPT 的主要內(nèi)容為介紹所選單病種病例的基本情況，包括患者的一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、（月經(jīng)）婚育史，體格檢查、輔助檢查，并且提出MDT 討論的主要目的，而在參加單病種MDT 討論時，試驗組實習學(xué)生還要參與MDT 討論記錄，討論結(jié)束后參與書寫討論記錄并提交給帶教老師。MDT 結(jié)束后，由帶教老師針對所選胃惡性腫瘤或結(jié)直腸惡性腫瘤的單病種病例再次進行教學(xué)查房教學(xué)，教學(xué)查房時，首先由試驗組實習醫(yī)師進行床邊病歷匯報，并進行相應(yīng)的體格檢查（主要為腹部查體內(nèi)容），此時，帶教老師及時糾正學(xué)生的查體錯誤并進行正確示范。在床邊教學(xué)活動結(jié)束后，帶教老師與實習學(xué)生共同返回示教室進行PBL 案例討論教學(xué)，首先由試驗組的實習醫(yī)師對課前問題結(jié)合自己查閱的資料進行匯報并提出自己的見解和疑問，由帶教老師針對學(xué)生匯報結(jié)果進行評價及問題解答，糾正學(xué)生床邊查房時的問診錯誤，最后，學(xué)生根據(jù)教學(xué)查房內(nèi)容進行課后的問題再追蹤和文獻再復(fù)習。而對照組學(xué)生，則采用傳統(tǒng)教學(xué)方法，即臨床帶教老師按照教學(xué)大綱，采用教師為主體的傳統(tǒng)講授形式，讓學(xué)生聆聽、記憶的方式進行臨床實習教學(xué)。

1.3 觀察指標

實習結(jié)束后，兩組實習學(xué)生共同進行實習效果評價。評價的方式包括自主命題的胃腸惡性腫瘤的理論考核（50分）和技能考核（50 分）。另外，采取自制調(diào)查問卷形式讓兩組學(xué)生對帶教老師進行教學(xué)滿意度評價，評價等級分為滿意、較滿意和不滿意3 個選項，教學(xué)滿意度（%）=（滿意人數(shù)＋較滿意人數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料用（）表示，采用兩獨立樣本均數(shù)t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組學(xué)生的理論及技能考試成績

實習結(jié)束后，對2 組實習學(xué)生進行自主命題的理論考試和技能考核?？梢?，試驗組實習學(xué)生的理論考試成績和技能考試成績均顯著高于對照組實習學(xué)生的成績，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 對照組與試驗組學(xué)生理論成績及技能成績對比（分，）

2.3 2 組學(xué)生的教學(xué)滿意度對比

實習結(jié)束后，對照組實習學(xué)生對帶教老師教學(xué)的滿意為8 名，較滿意為18 名，不滿意有4 名，教學(xué)滿意度86.7%；試驗組實習學(xué)生對帶教老師教學(xué)的滿意有21 名，較滿意有8 名，不滿意有1 名，教學(xué)滿意度為96.7%，高于對照組實習學(xué)生教學(xué)滿意度，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.873，P=0.350）。

3 討論

3.1 PBL 教學(xué)法在消化內(nèi)科教學(xué)中的應(yīng)用

傳統(tǒng)實習教學(xué)是以臨床教師為中心、以“傳-幫-帶”形式進行知識和經(jīng)驗再現(xiàn)，在許多方面無法滿足新時代醫(yī)學(xué)教育的需要，這表現(xiàn)在[5-6]：首先，傳統(tǒng)教學(xué)是以教師為中心的講授方式，實習學(xué)生缺乏“主人翁”精神，他們很少主動發(fā)表觀點和提出問題，學(xué)生學(xué)習熱情度低、學(xué)習積極性很差；其次，傳統(tǒng)教學(xué)注重理論大綱的灌輸，但很少涉及臨床知識的拓展和發(fā)散，實習學(xué)生大多數(shù)都是被動的記憶理論知識，很難結(jié)合病例融會貫通的提高臨床思維能力；而且傳統(tǒng)臨床教學(xué)多是經(jīng)驗的傳授，對于臨床帶教老師來說，重復(fù)的內(nèi)容無法提起教學(xué)的熱情，加之臨床工作繁忙，很難不斷查閱文獻以更新知識和創(chuàng)新教學(xué)內(nèi)容，非常不利于初入臨床的實習學(xué)生的臨床學(xué)習；最后，實習學(xué)生和教師雙方面“負能量”的積累，非常容易導(dǎo)致教學(xué)滿意度的下降，不利于臨床教學(xué)。對于消化內(nèi)科這種疾病種類復(fù)雜、涉及器官多的學(xué)科，學(xué)生普遍感覺學(xué)習難度大、學(xué)習興趣不高，迫切需要新的教學(xué)方法提高教學(xué)質(zhì)量。

PBL 教學(xué)法首先在美國興起，要求學(xué)習者提出問題、發(fā)現(xiàn)問題、并通過自主學(xué)習的方式解決問題的一種新型教學(xué)理念[7]。近年來，PBL 教學(xué)法在我國許多教學(xué)醫(yī)院的臨床教學(xué)中日益成熟應(yīng)用，由于其以問題為導(dǎo)向、圍繞具體臨床案例、以學(xué)生為主體的討論式教學(xué)模式，大大增加了學(xué)生學(xué)習的主動性，學(xué)生通過查閱資料，不僅加深理解臨床知識，也提升自我臨床綜合能力，這種有效循環(huán)更大大提高了學(xué)生的學(xué)習興趣性[7-8]；同時，臨床帶教老師需要更多地查閱新文獻、新指南、新進展以解答學(xué)生不斷提出的問題并指正學(xué)生在自主學(xué)習中存在的錯誤和困惑，大大增加了臨床教師實習帶教的動力和主動性，總之，PBL 教學(xué)法使得“教學(xué)相長”，臨床教師和實習學(xué)生的教學(xué)和學(xué)習主動性和興趣性均有顯著提高，提高了教學(xué)雙方的滿意度。

但是，單純PBL 教學(xué)法也存在一些不足，主要表現(xiàn)在以下兩方面：首先，實習學(xué)生作為初入臨床的醫(yī)學(xué)生，面對復(fù)雜的臨床案例，尤其是消化內(nèi)科這種多器官疾病的實習科室，不能很好地找到問題的關(guān)鍵點和問題合適的解決辦法，有很多學(xué)生會漫無目的的尋找不切實際的答案，浪費很多無謂的學(xué)習時間，這也就無法達到預(yù)期的PBL 教學(xué)目標；其次，實習學(xué)生的學(xué)習主動性和學(xué)習基礎(chǔ)不同，單純PBL 教學(xué)對于基礎(chǔ)較薄弱的學(xué)生，無法找到問題的合適答案，自信心會受到一定程度影響，無法高質(zhì)量完成PBL 教學(xué)目的，迫切需要帶教老師用其他教學(xué)方式來正確引導(dǎo)。因此，在臨床實踐中，PBL 教學(xué)法多與其他教學(xué)方法聯(lián)合以共同提高教學(xué)質(zhì)量[9-10]。

3.2 MDT 理念在消化內(nèi)科教學(xué)中的應(yīng)用

消化內(nèi)科的疾病涉及食管、胃、十二指腸、小腸、結(jié)直腸、肛門、肝膽系統(tǒng)、胰腺等多個器官，與內(nèi)鏡、病理、影像、腫瘤、普外科等多學(xué)科知識密切相關(guān)。因此，一種針對某一類疾病、由相關(guān)科室專家、共同討論形成統(tǒng)一診療意見的新型臨床診療模式——多學(xué)科診療理念近年來逐漸應(yīng)用于臨床教學(xué)中[11-12]。

眾所周知，臨床實習是醫(yī)學(xué)生將理論知識開始運用于臨床實踐的初次嘗試，通過MDT 教學(xué)模式，實習學(xué)生在MDT 準備階段通過收集資料強化理論知識、培養(yǎng)實踐操作能力及邏輯表述能力；在MDT 討論階段，學(xué)生可以在同一時間段同時學(xué)習多方面疾病知識，幫助訓(xùn)練學(xué)生拓展臨床思維、優(yōu)化學(xué)科知識結(jié)構(gòu)，調(diào)動學(xué)習積極性并提高學(xué)習效率；在MDT 總結(jié)歸納階段，學(xué)生能更好地將理論知識轉(zhuǎn)換為臨床實踐能力，在短時間內(nèi)幫助學(xué)生融會貫通消化內(nèi)科疾病知識，很大程度上解決了PBL 教學(xué)法中學(xué)生無法凝練提出關(guān)鍵問題的窘境[13-15]。

3.3 MDT 理念的單病種教學(xué)在消化內(nèi)科教學(xué)中的應(yīng)用

單病種教學(xué)[16-17]是在臨床實踐中將疾病分為不同單個病種進行醫(yī)學(xué)知識運用、解決醫(yī)學(xué)問題的臨床教學(xué)。通過單病種教學(xué)，聚焦一種疾病，不僅提高了臨床教師的備課效率，使臨床教師更好地發(fā)揮自己專長，在依據(jù)教學(xué)大綱基礎(chǔ)上查閱最新診治指南和前沿進展指導(dǎo)學(xué)生；而且，學(xué)生通過單病種教學(xué)，能夠更深、更廣、更快速地掌握所學(xué)疾病的常見病種的理論知識和實踐技能，大大提高了臨床教師的教學(xué)熱情和學(xué)生的學(xué)習興趣。

我國是消化道惡性腫瘤的高發(fā)國家，近年來，消化道早期腫瘤診斷及內(nèi)鏡治療蓬勃發(fā)展，使得患者在消化內(nèi)科也可進行胃腸道惡性腫瘤的內(nèi)鏡手術(shù)治療，因此，胃腸惡性腫瘤是消化內(nèi)科重要的單病種內(nèi)容。對于胃、結(jié)直腸早期癌變，通過內(nèi)鏡圖片學(xué)習及與病理科的MDT討論，加強了學(xué)生對消化道早期腫瘤內(nèi)鏡辨識能力和消化道腫瘤早期癌變機制認識；對于消化道進展期腫瘤，通過與影像科、病理科的MDT 討論，提高了學(xué)生從宏觀到微觀、從整體到局部的整體性臨床診斷技能，并且，通過與胃腸外科、肛腸外科、腫瘤科科室進行的MDT 討論治療策略，使學(xué)生建立起更系統(tǒng)化的消化道惡性腫瘤單病種治療策略，能夠全方位、多角度、個體化的建立臨床治療思路。從帶教老師方面，定位于消化道惡性腫瘤單病種的MDT 理念教學(xué)模式，使得帶教老師能夠集中精力于一個方向，不至于無的放矢。因此，帶教老師需要在MDT 討論前及實習教學(xué)查房前進行充分備課、查閱資料和國內(nèi)外文獻，從而大大提高臨床教師備課質(zhì)量，也更有利于提高學(xué)生對帶教老師的信任感和滿意度[18-19]。

在本研究中，帶教老師以胃、結(jié)腸惡性腫瘤作為單病種，由實習學(xué)生全程參與單病種MDT 診療的PBL 教學(xué)及查房，帶教老師在實習結(jié)束時通過考試成績和教學(xué)滿意度評價發(fā)現(xiàn)，MDT 理念的單病種教學(xué)，使學(xué)生不僅能夠從問診、臨床查體、內(nèi)鏡、病理、影像學(xué)方面更好地掌握疾病相關(guān)的診斷理論知識，對于疾病的治療方式選擇及臨床查體的技能操作都有更深刻的認識和提高，兩組學(xué)生理論成績及技能成績，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；通過全程參與MDT，接受更多前沿的國內(nèi)外診療進展，大大提高了學(xué)生對消化內(nèi)科的學(xué)習興趣和對帶教老師的滿意程度。

綜上所述，基于MDT 理念的單病種PBL 教學(xué)法在消化內(nèi)科的應(yīng)用，調(diào)動了實習學(xué)生的學(xué)習主動性，通過全程參與胃、結(jié)直腸惡性腫瘤單病種多學(xué)科診治討論，學(xué)生能夠在短時間內(nèi)，從臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡圖片、病理微觀特點、影像學(xué)三維圖像縱向深入掌握疾病的診斷特征，并且通過內(nèi)、外科及其他臨床科室的治療策略討論，實習學(xué)生能夠橫向拓展理論知識，更全面掌握臨床技能，同時，增加了學(xué)生對帶教老師的信任感，因而也提高了教學(xué)滿意度，是一種非常值得應(yīng)用的臨床教學(xué)方法。