劉燦麗 郭立 郝金鋼

新時代科技發(fā)展不斷進(jìn)步，醫(yī)學(xué)影像也隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展快速革新[1]，醫(yī)學(xué)影像學(xué)不僅僅是作為輔助科室的作用存在，在新時代醫(yī)療中更扮演著不可忽視的一角。傳統(tǒng)影像學(xué)教育模式，已無法滿足現(xiàn)今醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的要求。因此，近年來醫(yī)學(xué)教學(xué)模式的研究成為熱點話題之一，并不斷向以學(xué)生為中心的教育模式轉(zhuǎn)變。影像存儲和傳輸系統(tǒng)（picture archiving and communication system，PACS）為教學(xué)提供了豐富、真實的臨床病例，一定程度上激發(fā)了學(xué)生的興趣，結(jié)合基于以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（problem-based learning，PBL）及基于以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法（case-based learning，CBL）對學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，分析和解決問題能力的提高都起到了很大的促進(jìn)作用，但很容易受到時空的限制?；诖耍瑢τ跋襻t(yī)學(xué)教學(xué)模式的研究現(xiàn)狀及發(fā)展前景進(jìn)行探討，以期尋找出更加適合的影像醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，為醫(yī)學(xué)教學(xué)培養(yǎng)出更加合格的醫(yī)學(xué)人才。

1 影像醫(yī)學(xué)教學(xué)的基本要求、教學(xué)目標(biāo)和目的

影像醫(yī)學(xué)的基本要求：影像醫(yī)學(xué)是一門內(nèi)容豐富、系統(tǒng)性及適用性極強(qiáng)的臨床醫(yī)學(xué)。目前主要通過制作多媒體理論授課，結(jié)合實習(xí)課現(xiàn)場觀看不同的影像設(shè)備，領(lǐng)會不同成像技術(shù)的原理，結(jié)合疾病的病因、病理生理變化及臨床治療的過程，分析影像學(xué)圖像征象產(chǎn)生的原因，掌握醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷的基本原則、步驟及規(guī)范書寫影像診斷報告，為畢業(yè)后繼續(xù)參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)奠定堅實的基礎(chǔ)。

影像醫(yī)學(xué)專業(yè)的目標(biāo)：是在具有初步臨床醫(yī)學(xué)知識的基礎(chǔ)上，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生掌握醫(yī)學(xué)影像學(xué)基礎(chǔ)理論和相關(guān)基本技能，在以后的臨床實踐工作中能夠勝任醫(yī)學(xué)疾病診斷、治療評估等方面工作的專業(yè)醫(yī)學(xué)技術(shù)人才。

影像醫(yī)學(xué)專業(yè)的教學(xué)目的：運用學(xué)過的基礎(chǔ)理論及基本技能觀察、分析所呈現(xiàn)的各種影像資料，并客觀地綜合運用臨床資料進(jìn)行獨立閱片和診斷的一項基本技能。

2 PACS 系統(tǒng)結(jié)合PBL、CBL 教學(xué)法的應(yīng)用

為了達(dá)到以上的教學(xué)要求、目標(biāo)及目的，傳統(tǒng)的講授式教學(xué)法（lecture-based learning，LBL）是醫(yī)學(xué)和臨床教學(xué)中最常用的教學(xué)方法，但是這種教學(xué)模式只是簡單的知識講授，學(xué)生被動接受，已不能很好地完成臨床帶教及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)任務(wù)。而且隨著科技的進(jìn)步，影像技術(shù)日新月異，傳統(tǒng)講授方法已經(jīng)無法使學(xué)生做到充分的認(rèn)知和理解，無法提升教學(xué)質(zhì)量。各大高校招生人數(shù)擴(kuò)大，影像教學(xué)授課學(xué)時縮短，傳統(tǒng)的教學(xué)模式受時間和空間的制約很大，對目前的教學(xué)模式提出了巨大的挑戰(zhàn)，影像學(xué)的授課教師均為教學(xué)名師，他們面臨不斷擴(kuò)大的臨床和科研壓力，與學(xué)生溝通交流的機(jī)會相對減少，也對影像學(xué)教學(xué)目標(biāo)的實現(xiàn)產(chǎn)生了一定程度的影響。

如何能在短時間內(nèi)提高影像醫(yī)學(xué)的教學(xué)質(zhì)量，滿足臨床需要，國內(nèi)外的教學(xué)團(tuán)隊的教學(xué)模式不斷進(jìn)行實踐和探索。PBL 強(qiáng)調(diào)學(xué)生的主觀能動性，CBL 以提高臨床實踐、解決問題和分析能力等方面具有一定的優(yōu)勢，而PACS 的教學(xué)模式強(qiáng)調(diào)教學(xué)與臨床實際緊密結(jié)合，在工作中越來越發(fā)揮著重要作用。

PACS 系統(tǒng)為影像歸檔和通信信息系統(tǒng)，應(yīng)用于醫(yī)院影像科室，主要包括圖像獲取、圖像傳輸、圖像儲存和管理、圖像影像工作站進(jìn)行閱讀四個流程。臨床上，PACS 系統(tǒng)流程從患者在登記臺登記檢查開始，接著患者進(jìn)入檢查室，技師進(jìn)行檢查，采集影像數(shù)據(jù)，將采集的影像數(shù)據(jù)進(jìn)行上傳至PACS 網(wǎng)，影像醫(yī)師通過PACS調(diào)閱圖像并書寫報告，最后將PACS 的圖文報告歸檔。PACS 含有海量影像資料，同時可以查閱患者的臨床資料，讓學(xué)員進(jìn)行全面綜合分析，這樣避免因信息不足而造成漏診和誤診，此外還可以實時調(diào)閱和融合不同時期、不同技術(shù)的圖像，便于對照，為臨床醫(yī)生能夠正確診斷和后續(xù)治療提供科學(xué)、全面可靠的醫(yī)學(xué)依據(jù)，同時學(xué)生可以學(xué)到同一種病變在不同設(shè)備上的影像表現(xiàn)，思考各種檢查方法的優(yōu)勢。同時，日常工作過程中可以分別將疑難病例、危急值等資料及典型病例資料等依據(jù)系統(tǒng)的不同，組建不同的影像病例圖庫，以利于檢索和學(xué)習(xí)。

在PACS 系統(tǒng)中的一大模塊是影像診斷報告模板，它是影像診斷工作中非常重要的影像診斷工具書，科室會定期查閱相關(guān)疾病最新指南、專家共識等，即時更新模板。學(xué)員通過學(xué)習(xí)影像報告模板可以迅速掌握影像診斷觀察的基本步驟（即閱片順序）；掌握影像診斷基本原則[2]，疾病基本影像特點以及最新指南和標(biāo)準(zhǔn)。掌握疾病描述的專業(yè)術(shù)語（體現(xiàn)專業(yè)性、統(tǒng)一性），還熟悉一大類常見多發(fā)疾及最優(yōu)檢查手段，了解各大疾病最新檢查研究進(jìn)展。與此同時，按照報告模板書寫報告不但可以避免漏診，而且能夠在短時間內(nèi)達(dá)到教學(xué)大綱要求掌握的重要內(nèi)容，對于初學(xué)者來說無疑是一個很好的學(xué)習(xí)資源。

PACS 可以調(diào)閱影像和檢驗報告、臨床病例、手術(shù)記錄、病理結(jié)果等各種醫(yī)學(xué)資料，同時結(jié)合PBL、CBL教學(xué)法，可使學(xué)生接觸到大量臨床具體病例，能較好地激發(fā)學(xué)生們的興趣、好奇心，學(xué)生學(xué)習(xí)由被動變主動，使學(xué)生們具有更好的學(xué)習(xí)態(tài)度和自覺性[3]，提高學(xué)生解決和分析臨床實際問題的能力[4-6]，增強(qiáng)學(xué)生團(tuán)隊協(xié)作以及與人溝通交流等能力；能全面提高學(xué)生綜合素養(yǎng)，明顯促進(jìn)了教學(xué)質(zhì)量的提高。

3 PACS 結(jié)合PBL、CBL 教學(xué)法在目前教學(xué)中存在的問題及應(yīng)對策略

PACS 結(jié)合PBL、CBL教學(xué)法給教學(xué)帶來一大變革[7-8]，但這種常規(guī)醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)模式受時空的限制，且有很多局限性。尤其非影像專業(yè)學(xué)員，他們時間緊、任務(wù)重，在學(xué)習(xí)的過程中存在以下問題：（1）時間短：非影像專業(yè)學(xué)員在放射科輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)時間基本均為1 個月，除了節(jié)假日僅15～22 天，幾乎無法對危急重和常見病進(jìn)行全面而系統(tǒng)的學(xué)習(xí)；（2）影像基礎(chǔ)和自我需求迥異：非影像專業(yè)學(xué)員來自不同專業(yè)基地（亞?？疲?，包括內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、病理科等，毫無疑問，不同專業(yè)學(xué)員更期待能夠在放射基地學(xué)到自己專業(yè)相關(guān)內(nèi)容，而這種個性化需求，在放射科的傳統(tǒng)教學(xué)模式中幾乎無法實現(xiàn)，放射專業(yè)帶教老師均為臨床一線醫(yī)師，工作繁重，無法做到對學(xué)員全程一對一指導(dǎo)；（3）放射基地重視不足：影像學(xué)博大精深以及缺乏專人的指導(dǎo)帶教，僅憑1個月的學(xué)習(xí)時間，非影像專業(yè)學(xué)員很難對放射專業(yè)日常診斷工作有所幫助，即使寫報告，老師在審核報告時，幾乎都需要大修改，甚至完全刪除，自己重寫，增加審核工作量。（4）部分非影像專業(yè)學(xué)員對醫(yī)學(xué)影像學(xué)的重視不足：部分非影像專業(yè)學(xué)員認(rèn)為影像診斷科室是輔助科室，心理上不予以重視，在輪轉(zhuǎn)到放射科時，以各種理由請假、早退等。這讓放射基地對學(xué)員難教學(xué)、難管理，最終導(dǎo)致學(xué)員學(xué)習(xí)效果不理想 。針對以上4 點原因，具體應(yīng)對策略如下。

3.1 對于非影像專業(yè)基地學(xué)員時間短的問題

隨著科技的迅速發(fā)展，即時通信技術(shù)的到來解決了燃眉之急。即時通信軟件從最初純文字和表情的形式，已經(jīng)發(fā)展成目前更為豐富、便捷的交流手段[9]，特別是這幾年發(fā)展比較快的 QQ、微信、釘釘、小打卡、美篇、小程序等即時通信軟件[10-11]，或多或少地對目前的影像學(xué)教學(xué)現(xiàn)狀起到了積極的促進(jìn)作用，為線上教學(xué)開辟了新天地，它是一種靈活的教學(xué)交流方式。這種教學(xué)方式不受時空的限制，實現(xiàn)了線上教學(xué)的最大功效。

3.2 對于影像基礎(chǔ)和需求迥異的問題

國內(nèi)外教育學(xué)領(lǐng)域，提出了混合式教學(xué)模式[12-13]，是一種借助現(xiàn)代化教學(xué)技術(shù)、多種手段整合和運用，優(yōu)勢互補(bǔ)，達(dá)到理論與實踐并重，在拓展學(xué)習(xí)空間、豐富學(xué)習(xí)資源，支持個性化學(xué)習(xí)、協(xié)作式學(xué)習(xí)，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、促進(jìn)師生間的交流反饋等方面成績顯著，成為近年來主流的教學(xué)模式[14]。對教師的引導(dǎo)、啟發(fā)、和監(jiān)控教學(xué)起到了積極的促進(jìn)作用，而且促進(jìn)了學(xué)生學(xué)習(xí)的自主性和創(chuàng)造性，達(dá)到了比較滿意的教學(xué)和學(xué)習(xí)效果[15]。

目前，由韓志江團(tuán)隊開發(fā)的SPARK 學(xué)習(xí)軟件平臺給影像醫(yī)學(xué)教學(xué)帶來了新的曙光。SPARK 是基于經(jīng)典教學(xué)方法和本專業(yè)基地特點而設(shè)立的五位一體化的教學(xué)模式[16]。五位一體教學(xué)法包括：亞專業(yè)教學(xué)（sub-speciality，S）、問題導(dǎo)向法（problem-based learning，P）、考核評估（assess，A）、報告書寫（report，R）和閱片技能培訓(xùn)（reading skill，K）。S：含神經(jīng)、頭頸、胸部、腹部、盆腔、骨肌等6 個版塊專題講座，學(xué)習(xí)過程中不能跳躍，并設(shè)有監(jiān)督學(xué)習(xí)的錨點，課前和課后有用于評估聽課效果的小測試環(huán)節(jié)；P：簡答題，如“請詳述胃腸道穿孔的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、病理學(xué)基礎(chǔ)、影像學(xué)表現(xiàn)及鑒別診斷”，以最新版（第四版）影像本科教材為藍(lán)本，通過語音錄入進(jìn)行文字輸入，準(zhǔn)確率需達(dá)一定百分比（出題者確定）就能提交完成（內(nèi)置關(guān)鍵詞，平臺依據(jù)關(guān)鍵詞個數(shù)自動給分）；A：最佳影像結(jié)果判讀，絕大部分題目均經(jīng)病理證實（腦出血、氣胸、骨折等無需病理證實的病種除外），并且病理即為答案；R：影像報告書寫，將報告中關(guān)鍵詞設(shè)定為下拉框式選擇題，選擇正確后答案方可提交、完成；K：基于病例的微課，每個視頻3～5 min，完成的微課包括介紹患者一般資料、住宿、現(xiàn)病史、體格檢查、實驗室檢查、影像學(xué)檢查術(shù)中情況、術(shù)后病理和臨床預(yù)后等。SPARK 學(xué)習(xí)平臺功能目前包括：圖題海量數(shù)據(jù)庫功能、學(xué)習(xí)課程專區(qū)考試專區(qū)、關(guān)鍵詞檢索和自測等版塊。它不受專業(yè)基地時間、空間限制，可以充分利用學(xué)員碎片化時間，按需求各取所需的學(xué)習(xí)，具有一定的先進(jìn)性、易操作性和實用性，有助于學(xué)員提高其閱片技能，為未來的臨床工作打下堅實的醫(yī)學(xué)影像學(xué)基礎(chǔ)。

3.3 對于基地重視不足的問題

目前，科室對于每一批進(jìn)科的學(xué)員，相關(guān)負(fù)責(zé)人都需進(jìn)行入科培訓(xùn)，交代注意事項及要求。科室還安排專職住院總分管學(xué)員的排班、培訓(xùn)，負(fù)責(zé)學(xué)員考勤及指導(dǎo)學(xué)員閱片，指導(dǎo)學(xué)員根據(jù)模板書寫報告以及把控書寫報告質(zhì)量，安排學(xué)員到每位帶教老師一對一指導(dǎo)，指導(dǎo)學(xué)員病例匯報、分析等。

3.4 對于輪轉(zhuǎn)學(xué)員重視不足的問題

科室可通過自身的不斷發(fā)展提高自身、科室的影響力，同時安排名師及優(yōu)秀教師開展豐富多彩的大講課和小講課，來吸引和激發(fā)學(xué)員對影像學(xué)科、影像知識的興趣，喚起其學(xué)習(xí)影像相關(guān)知識內(nèi)驅(qū)力。

綜上所述，PACS 結(jié)合PBL、CBL 教學(xué)法，同時搭配即時通信教學(xué)方式（如SPARK 學(xué)習(xí)平臺）以及加強(qiáng)科室自身建設(shè)、學(xué)員的綜合管理的混合式教學(xué)模式，將成為近年來，特別是當(dāng)下的主流的教學(xué)模式。