竇健萍 于杰 梁萍

我國介入超聲技術(shù)起步于20 世紀80 年代，90 年代后開始在國內(nèi)得到推廣和發(fā)展[1]。介入超聲技術(shù)作為現(xiàn)代超聲醫(yī)學的一個分支，它在超聲顯像基礎(chǔ)上為進一步滿足臨床診斷和治療的需要而發(fā)展起來的一門新技術(shù)[1]。隨著各種穿刺針具、消融設(shè)備及超聲儀器的不斷改進與發(fā)展，介入超聲在臨床上得到越來越廣泛的應(yīng)用。作為一門蓬勃發(fā)展的新興學科，科學的學科建設(shè)模式和創(chuàng)新的人才培養(yǎng)策略，對于維持學科活力和影響力至關(guān)重要[2]。學科建設(shè)是保持學科活力和競爭力的核心，人才培養(yǎng)是維持學科血脈相承的關(guān)鍵[3-5]，二者的重要地位得到充分的認識和強調(diào)。隨著介入超聲學科規(guī)范化和精準化微創(chuàng)診療模式的快速發(fā)展，對介入超聲人才培養(yǎng)和技能培訓模式也提出了新的要求[6]。介入超聲作為一門交叉學科，融合了臨床、影像、物理、工程等多學科信息，培養(yǎng)具備多學科綜合素質(zhì)的過硬技術(shù)人才，是適應(yīng)學科快速發(fā)展的必然要求[7]。在人才培養(yǎng)過程中，思維能力的培養(yǎng)和提高，是促進專業(yè)學習提升、專業(yè)能力發(fā)展的核心措施之一。文章以解放軍總醫(yī)院介入超聲科近年來在人才培養(yǎng)方面的實踐為依據(jù)，淺析介入超聲思維培養(yǎng)模式和技能培訓模式的探索與應(yīng)用。

1 知識儲備系統(tǒng)化

介入超聲學作為一門交叉學科，對從業(yè)者的知識儲備要求較高。目前從事介入超聲診療工作的醫(yī)生既有臨床專業(yè)，又有影像專業(yè)，還有小部分其他跨專業(yè)醫(yī)師。本團隊中臨床專業(yè)醫(yī)師與非臨床專業(yè)醫(yī)師的比例大約為1:1，不同背景知識的醫(yī)師相互合作，取長補短，共同促進學科發(fā)展。總之，超聲成像基本理論、臨床知識、其他影像是介入超聲醫(yī)師必備的基本知識，而像分子生物學、工程學等，對于研究介入超聲相關(guān)的免疫治療、影像組學、人工智能等前沿領(lǐng)域大有裨益，是高精尖介入超聲人才的必備修養(yǎng)。思維模式的培養(yǎng)，離不開扎實的知識儲備，是步入專業(yè)領(lǐng)域的基石[7]。

1.1 超聲成像基本理論

超聲診斷是介入超聲的基礎(chǔ)[8]，超聲理論是基于物理學的聲學分支，熟練掌握超聲基本成像原理及相關(guān)影響因素，對于準確識別超聲圖像、辨別各種偽像、提高精準辨別能力至關(guān)重要。一名合格的介入超聲醫(yī)生，首先應(yīng)當具備扎實的超聲理論基礎(chǔ)，能夠在介入操作過程中準確識別病灶及周圍解剖結(jié)構(gòu)，辨別介入操作過程中可能出現(xiàn)的各類偽像，降低不良事件的發(fā)生率。

1.2 臨床知識儲備

介入超聲作為一個獨立的臨床學科，從業(yè)者需要建立完善的臨床思維，從疾病的發(fā)生發(fā)展的動態(tài)演進過程來認識、診斷和治療疾病，才能更好地為患者提供微創(chuàng)化的診療服務(wù)。然而，臨床知識的儲備及臨床思維的建立并非一朝一夕之事，需要扎根臨床一線、日積月累逐步建立。作為科室年輕一代，會根據(jù)工作需要安排進入消化內(nèi)科、心內(nèi)科、腫瘤科、肝膽外科、腫瘤科、急診科等相關(guān)科室進行輪轉(zhuǎn)學習，夯實臨床基礎(chǔ)，讓臨床知識輔助介入診療，更好地滿足臨床，解決患者病痛。

1.3 其他影像學檢查

各類影像學檢查在臨床實踐中起到相輔相成的作用。超聲成像具有實時、簡便的特點，然后相對于其他影像學檢查，又存在視野面小、有超聲盲區(qū)、高度依賴醫(yī)師經(jīng)驗等劣勢，而計算機斷層掃描（computed tomography，CT）/ 核磁 共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）在腹部成像中具有超聲不可比擬的優(yōu)勢，能發(fā)現(xiàn)超聲漏診的病灶[9]，更全面評估臟器整體情況，同時對于術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥也發(fā)揮著不可或缺的作用。正電子發(fā)射斷層掃描-計算機斷層掃描（positron emission tomography-computed tomography，PET-CT）檢查可以全面評估全身情況，對于治療手段的選擇和治療效果的評估發(fā)揮重要作用[10-11]。對于介入超聲科醫(yī)師來講，具備其他影像的識別分析能力，有助于介入診療水平的提高。

1.4 工程學、生物學等交叉學科

工程學、生物學等學科與超聲醫(yī)學的交叉越來越深入，成果產(chǎn)出日趨豐滿。人工智能、深度學習等的快速發(fā)展，極大提升了超聲智能診療的腳步[12-14]；多模態(tài)影像、超聲機器人等的應(yīng)用普及，顯著提高了超聲診療的廣度和精度[15]；分子生物等微觀世界的突破將超聲影像代入精準診療的新時代[16-17]。在介入超聲人才培養(yǎng)的過程中，除了基本的專業(yè)知識儲備外，了解及掌握一門以上交叉學科知識，對于提升自身素質(zhì)、增強綜合實力至關(guān)重要。本團隊在學科亞專業(yè)布局上，涵蓋了人工智能、影像導(dǎo)航、生物免疫、臨床試驗等多個學科方向，通過定期文獻學習、小組討論、外請專家授課來跟進最新研究進展、發(fā)現(xiàn)并解決科研難題，拓展介入超聲人才的思維，提升綜合能力。

2 教學模式一體化

本團隊長期堅持理論教學與實踐教學相結(jié)合，教學理念開放化，教學方法多樣化，教學工具新進化。在教學理念上，強調(diào)教學從“知識的傳遞”向“知識的處理和轉(zhuǎn)換”轉(zhuǎn)變；教師從“單一型”向“行為引導(dǎo)型”轉(zhuǎn)變；學生由“被動接受的模仿型”向“主動實踐、手腦并用的創(chuàng)新型”轉(zhuǎn)變；教學方法由“固定教室、集體授課”向“室內(nèi)外專業(yè)教室、實習場地”轉(zhuǎn)變，由“口授、黑板”向“多媒體、網(wǎng)絡(luò)化、現(xiàn)代化教育技術(shù)”轉(zhuǎn)變，教學工具由單純的教科書、離體標本向?qū)崟r力反饋仿真體膜、三維多模規(guī)劃系統(tǒng)進階。

2.1 知識傳遞模式改變

傳統(tǒng)教學方式往往只是相關(guān)專業(yè)知識的傳輸，是一種被動的學習模式，將課本的內(nèi)容生硬地講解給學生，填鴨式的方法往往不能調(diào)動學生的興趣，枯燥的教學方法往往會打擊學生的積極性，甚至產(chǎn)生厭煩情緒。知識的獲取需要一個轉(zhuǎn)化和吸收的過程，知識的積累和思考，構(gòu)成了知識儲備的一個重要的橋梁，知識是一個由無到有，由量變到質(zhì)變的過程。通過結(jié)合臨床實踐教學，加快醫(yī)學相關(guān)知識的轉(zhuǎn)換的速度，通過實際運用和操作，能夠加深對于知識的理解程度，讓思考和行為保持一致，并且在出現(xiàn)錯誤的時候，必須進行糾錯，從而提升的準確率[18-19]。在不斷地運用和糾錯過程中，不斷地提升自己知識的掌握程度和覆蓋范圍，實現(xiàn)學生由“被動接受的模仿型”向“主動實踐、手腦并用的創(chuàng)新型”轉(zhuǎn)變。

2.2 教師行為角色轉(zhuǎn)變

單一型的教師往往僅能從單一學科來傳授專業(yè)知識，教學內(nèi)容單一，不利于引導(dǎo)學生的發(fā)散思維，反而可能禁錮學生思想。介入超聲作為一門交叉學科，涉及知識面廣泛，單一型教師不能滿足學科快速發(fā)展的需求。綜合型教師角色，具備合理的知識結(jié)構(gòu)、教學內(nèi)容豐富、教學形式多樣、評價指向綜合，對于培養(yǎng)創(chuàng)新型、綜合型介入超聲人才至關(guān)重要，會成為學生事業(yè)起步的引路人。綜合型的教師角色，能夠引導(dǎo)學生建立發(fā)散思維模式，儲備扎實的專業(yè)知識、培養(yǎng)創(chuàng)新技術(shù)能力，并可能通過自身教學示范作為，引領(lǐng)學生走上健康、向上的職業(yè)規(guī)劃[20]。

2.3 教學方法多樣化轉(zhuǎn)變

隨著現(xiàn)在科學技術(shù)和多媒體、網(wǎng)絡(luò)教學、教學體膜等的快速發(fā)展，極大地豐富了教學方法。傳統(tǒng)的教學方法-固定教室、集體授課的教學方法，容易讓學生產(chǎn)生疲勞甚至厭煩的心理。傳統(tǒng)教學模式最為經(jīng)典教學方法，在現(xiàn)代教學理念的沖擊下，已經(jīng)逐漸展現(xiàn)出弱勢一面。結(jié)合臨床實踐和實驗相結(jié)合的方法，使得所學專業(yè)能夠落地，培養(yǎng)學生自主學習能力和自主探究的能力，在探索中獲得和進步，加深對知識的理解和升華。同時結(jié)合多媒體和網(wǎng)絡(luò)化的軟件，來豐富知識理解的層次，通過不同的視覺沖擊來促進知識掌握和技能獲得。介入超聲教學模具的快速發(fā)展，為學生掌握介入超聲基本技能，降低臨床并發(fā)癥提供了很好的解決辦法，也是學生充分理解和實踐專業(yè)知識的良好手段[21-22]。

解放軍總醫(yī)院介入超聲科在建科之初就確立了一體化的教學模式，形成了“教學實況演練系統(tǒng)、理論授課臨床實踐、集中培訓即時指導(dǎo)、臨床技能培訓、科研創(chuàng)新培養(yǎng)、學科多元輻射示范”的一體化模式，并隨著技術(shù)的不斷發(fā)展，不斷完善軟件和硬件設(shè)備，為學科成員介入超聲診療思維提升提供扎實保障。

3 角色賦能多樣化

介入超聲作為一門交叉學科，專科人才在臨床實踐過程中扮演多種角色，單純的超聲科上機實踐和圖像鑒別的角色已經(jīng)不能滿足學科快速發(fā)展的需求。所以，在學科人才培養(yǎng)過程中，注重多重角色的有機結(jié)合，以應(yīng)對快速發(fā)展的學科要求。

3.1 具備超聲診療技能的?？漆t(yī)師

作為介入超聲的?？迫瞬牛暬緦I(yè)技能是每個介入超聲人必備的基本素質(zhì)。在超聲診療思維的培養(yǎng)，依賴于專業(yè)的培養(yǎng)及經(jīng)驗的積累。通過理論教學首先建立概念體系，通過體膜、三維可視化軟件等工具理解掌握病灶與穿刺/消融針的空間關(guān)系，通過反復(fù)的臨床實踐來逐步提高診療思維和技能水平，并在學習-實踐中不斷提升專業(yè)思維水平。

3.2 兼顧臨床思維及應(yīng)對能力的全科醫(yī)師

介入超聲的發(fā)展模式，要求醫(yī)師會進行圍治療期的系統(tǒng)管理，術(shù)前能夠獨立完成患者評估和術(shù)前準備，術(shù)后針對手術(shù)方案進行針對性的治療，完成醫(yī)囑、完善病例，同時加強抗生素使用、疼痛藥物選擇等專科培養(yǎng)。通過臨床與微創(chuàng)診療的有機結(jié)合和碰撞，結(jié)合介入超聲的?？铺厣?，拓展介入超聲人才的思路。

3.3 兼?zhèn)淇蒲兴季S和實踐能力的高素質(zhì)醫(yī)師

科研源于臨床，在思維培養(yǎng)的過程中尚需加強如何從臨床問題中提煉科研問題并進行系統(tǒng)研究的能力，僅注重臨床思維的培養(yǎng)而忽視科研能力提升的培養(yǎng)模式，將會失去拓展創(chuàng)新的能力，故步自封，終會被快速發(fā)展的學科所淘汰。

4 技能培訓標準化

介入超聲作為一門操作性技術(shù)[6]，對于穿刺技巧的要求較高，練就精準的穿刺技能并掌握三維空間熱場的精準布控，是介入超聲醫(yī)師必備的技能。穿刺技能和熱場布控相輔相成，在學習階段需要循序漸進，早期可通過穿刺體膜、三維可視化系統(tǒng)等輔助構(gòu)建穿刺空間關(guān)系、熟悉熱場空間分布范圍，逐步過渡到常規(guī)介入操作，并向腫瘤消融進階，成長為合格的介入操作醫(yī)師。

4.1 穿刺體膜

穿刺體膜是簡單易得的穿刺練習工具，沒有專業(yè)體膜的單位可以考慮使用牛肝等動物臟器來替代。專業(yè)的體膜可以配備穿刺靶點，通過多次訓練來提高穿刺的精準性。解放軍總醫(yī)院介入超聲科團隊具備了自主合成專業(yè)體膜的能力，既保障了科研需求，又能很好地服務(wù)臨床，為更多的年輕醫(yī)生提供簡便易得的練習工具。

4.2 三維可視化系統(tǒng)

三維可視化系統(tǒng)是在空間立體層面幫助介入醫(yī)師培養(yǎng)空間思維，模擬穿刺路徑和空間熱場，對于建立介入操作空間思維大有裨益。三維可視化系統(tǒng)能夠根據(jù)CT、MRI 的DICOM 影像數(shù)據(jù)，重建腫瘤和組織、器官的三維立體形態(tài)，實現(xiàn)精準術(shù)前感興趣區(qū)域分割、手術(shù)方案規(guī)劃及術(shù)后對比評估，幫助醫(yī)生科學規(guī)劃消融方案，提高消融治療的精準性[7]。解放軍總醫(yī)院介入超聲科團隊具有自主研發(fā)的三維可視化系統(tǒng)并實現(xiàn)臨床轉(zhuǎn)化，在消融治療前，團隊醫(yī)師會根據(jù)患者術(shù)前影像重建腫瘤與周圍解剖關(guān)系、規(guī)劃進針方向和角度、計算消融熱場及腫瘤和全肝體積，尤其是對于大腫瘤，可以有效提高消融技術(shù)成功率。

4.3 簡單介入操作向高階消融進階

完成離體層面的技能培訓后，可以逐漸過渡到真實世界的實戰(zhàn)演練，實現(xiàn)理論向?qū)嵺`的轉(zhuǎn)化。在解放軍總醫(yī)院介入超聲科團隊，消融治療實行分層級管理，對于初級職稱醫(yī)師，只允許完成常規(guī)介入操作，入穿刺活檢、置管引流等，且需要完成上級醫(yī)師的考核后才能獨立操作。當常規(guī)介入操作達到一定的數(shù)量后，由上級醫(yī)師評估考核，是否能夠進入下一級消融治療。

5 臨床實踐規(guī)范化

規(guī)范化的臨床實踐是保證醫(yī)療安全的基礎(chǔ)和前提。解放軍總醫(yī)院介入超聲科團隊作為國內(nèi)介入超聲的發(fā)源地之一，一直把規(guī)范化診療作為人才培養(yǎng)的基本要求，實現(xiàn)臨床思維與實踐的有機結(jié)合。并通過多種形式的實踐方法，促進本學科臨床實踐的規(guī)范化，并逐步輻射和帶動全國微創(chuàng)診療的規(guī)范化實踐。

5.1 制定診療規(guī)范和實踐指南

通過牽頭或參與制定多項國內(nèi)外診療規(guī)范和實踐指南[23]，在規(guī)范自身診療行為的同時積極吸取其他團隊的寶貴經(jīng)驗來豐富和提升本團隊實力。解放軍總醫(yī)院介入超聲科目前牽頭或參與制定了國內(nèi)外多項診療規(guī)范和實踐指南，涉獵面廣泛，包括肝腎腫瘤消融指南、超聲造影指南、超聲診療規(guī)范、肝癌診療規(guī)范等，不僅能夠使得本學科積累的經(jīng)驗得以傳播，還能學習其他團隊的新進理念，彌補自身不足，促進學科向健康和積極的方向發(fā)展。

5.2 組織大型學術(shù)會議、學習班以及教學示范基地

通過組織大型學術(shù)會議、學習班以及教學示范基地，加強不同地區(qū)、不同層級醫(yī)院的合作與交流，將自身經(jīng)驗和理念傳播出去，同時引入新的思維和技術(shù)，與國內(nèi)外先進理念和技術(shù)保持互動性和銜接性，爭取學科保持領(lǐng)先甚至領(lǐng)跑狀態(tài)，同時確保臨床實踐的規(guī)范性和互動性，對學科起到很好的宣傳作用，提高學科的影響力。

5.3 開展國內(nèi)及國際多中心研究

通過推進與國內(nèi)外優(yōu)勢領(lǐng)先單位的合作，開展多中心合作，確立臨床實踐的先進性和創(chuàng)新性；同時，注重科研創(chuàng)新的臨床轉(zhuǎn)化，讓先進理念指導(dǎo)臨床、臨床實踐反饋科學創(chuàng)新的可持續(xù)發(fā)展模式來更好地促進學科發(fā)展和人才培養(yǎng)。本團隊聯(lián)合國內(nèi)外多家單位開展了多中心研究，產(chǎn)出豐碩成果，提高學科影響力的同時，也加強了不同團隊的合作和聯(lián)系，互通有無，取長補短，也為學科建設(shè)培養(yǎng)了大批高素質(zhì)專業(yè)人才，促進了學科的高質(zhì)量發(fā)展，提高學科的國內(nèi)外影響力。

本團隊通過10 余年的努力，在介入超聲領(lǐng)域不斷深耕和創(chuàng)新，通過突出創(chuàng)新思維培養(yǎng)、提高規(guī)范診療能力，培養(yǎng)了大批具備創(chuàng)新思維和規(guī)范技能的超聲介入人才，并在實踐中不斷豐富和完善教學理論和實踐體系，強調(diào)豐富專業(yè)知識儲備、一體化教學模式、多樣化角色賦能、標準化技能培訓、規(guī)范化臨床實踐，既有“走出去”的實踐經(jīng)驗和創(chuàng)新結(jié)果，又有“引進來”的先進理念和尖端技術(shù)，對于進一步提升我國介入超聲人才素質(zhì)、推動微創(chuàng)醫(yī)學的可持續(xù)發(fā)展具有重要意義。介入超聲學科作為一門新興的學科，朝氣蓬勃的發(fā)展態(tài)勢，離不開學科的健康發(fā)展和人才的持續(xù)輸出，通過思維培養(yǎng)和技能培訓的緊密結(jié)合，必將進一步促進介入超聲學科的進一步發(fā)展，不斷壯大介入超聲隊伍，提升國內(nèi)外介入超聲學科的影響力。