張紅偉，王衛(wèi)衛(wèi)，李曉芳，樊 藤，馬文珂，岳修勤

(1.新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學科,河南 衛(wèi)輝 453100;2.新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院新生兒科,河南 衛(wèi)輝 453100)

腹腔鏡胃癌根治術(shù)作為胃癌患者的關鍵治療手段,不僅能夠減小創(chuàng)傷、加速術(shù)后康復,而且對于延長患者的生存期具有積極意義[1]。然而,由于手術(shù)時間較長,可能導致患者出現(xiàn)嚴重的應激反應,激活神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng),增加去甲腎上腺素(norepinephrine,NE)、腎上腺素(epinephrine,E)、皮質(zhì)醇(cortisol,COR)等應激激素的分泌。持續(xù)性或過度的應激反應可能引發(fā)免疫系統(tǒng)功能下降、心血管問題、抑郁和焦慮等不良反應[2-3]。為降低手術(shù)引起的應激反應,醫(yī)學界積極探索各種方法,包括藥物應用和手術(shù)技術(shù)的改進,以減少圍手術(shù)期的應激反應[4]。α2受體激動劑右美托咪定是一種備受關注的藥物,具備麻醉和鎮(zhèn)痛效果,能夠降低應激反應,減少患者對麻醉藥物的需求,因此其在臨床上得到廣泛應用[5-7]。超聲引導下的腹橫肌平面阻滯通過阻止刺激信號傳遞到神經(jīng)系統(tǒng),具有良好的鎮(zhèn)痛效果[8]。羅哌卡因是腹橫肌平面阻滯常用麻醉藥物,但是研究發(fā)現(xiàn),單獨應用羅哌卡因的腹橫肌平面阻滯效果受限,結(jié)合不同佐劑,尤其是與右美托咪定聯(lián)合使用,可以增加鎮(zhèn)痛效果,減少麻醉藥物用量[9]。然而,由于胃癌手術(shù)時間較長,使用的麻醉藥物較多,而且胃癌患者多數(shù)為中老年人,其神經(jīng)系統(tǒng)功能可能較為脆弱,會出現(xiàn)術(shù)后認知功能障礙[10]。本研究探討羅哌卡因聯(lián)合右美托咪定腹橫肌平面阻滯對腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者術(shù)后應激激素水平和認知功能的影響,以期為腹腔鏡胃癌根治術(shù)麻醉方法的選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2023年4至10月于新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院行腹腔鏡下胃癌根治術(shù)的80例患者為研究對象,其中男44例,女36例;年齡38～86歲。病例納入標準:(1)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級;(2)病理活檢確診為胃癌;(3)患者知情并能積極配合研究。排除標準:(1)合并嚴重臟器功能不全;(2)存在精神類疾病或長期使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物;(3)對麻醉藥物、羅哌卡因等藥物過敏或有禁忌證;(4)腹橫肌平面阻滯失敗。按照麻醉方法不同將患者分為對照組和觀察組,每組40例。對照組:男23例,女17例;年齡41～86(61.50±5.85)歲,體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)16～24(18.90±2.33)kg·m-2,手術(shù)時間155～270(208.67±10.67)min。觀察組:男22例,女18例;年齡 38～84(60.67±5.17)歲,BMI 15～23(18.31±2.65)kg·m-2,手術(shù)時間 150～280(211.67±15.85)min。2組患者的年齡、性別、BMI等比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究獲得新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院倫理委員會審核批準,患者和(或)患者家屬簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

2組患者進入手術(shù)室后行常規(guī)心電監(jiān)測;局部麻醉下行右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管和橈動脈置管,連續(xù)監(jiān)測動脈血壓、體溫、呼氣末二氧化碳、腦電雙頻指數(shù)(bispectral index,BIS)。麻醉誘導采用靜脈注射依托咪酯(浙江上藥九旭藥業(yè)有限公司,國藥準字H200831073)0.3 mg·kg-1、舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限公司,國藥準字H20050580)0.5 μg·kg-1、順式阿曲庫銨(海南皇隆制藥股份有限公司,國藥準字H20183357)0.2 mg·kg-1;麻醉誘導成功后于喉鏡引導下行氣管插管。麻醉維持用七氟醚(恒瑞醫(yī)藥有限公司,國藥準字 H20223616)和丙泊酚(西安力邦制藥有限公司,國藥準字 H19990282),術(shù)中間斷推注舒芬太尼、順阿庫銨,調(diào)整藥物使BIS值在40～60;術(shù)后為了逆轉(zhuǎn)神經(jīng)肌肉阻滯,手術(shù)結(jié)束后給予新斯的明0.04 mg·kg-1。術(shù)中平均動脈壓波動在基礎值的±20%。麻醉誘導結(jié)束后,患者仰臥位,消毒鋪巾,將超聲探頭放置于肋骨下方2.5 cm與腋前線交界處掃描,確認腹內(nèi)、腹外、腹橫3層肌肉,超聲引導下實施腹橫肌平面阻滯,確保針尖進入腹內(nèi)斜肌與腹橫肌間隙,緩慢注入藥物,超聲下可見局部麻醉藥物在腹橫肌平面的液性暗區(qū)。觀察組患者腹橫肌平面每側(cè)注射2.5 g·L-1羅哌卡因(湖北億禾佳醫(yī)藥有限公司,國藥準字H20113381)與右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,國藥準字H20130093)(0.5 μg·kg-1)混合液20 mL;對照組每側(cè)注射2.5 g·L-1羅哌卡因(湖北億禾佳醫(yī)藥有限公司,國藥準字H20113381)20 mL。手術(shù)結(jié)束后,將患者轉(zhuǎn)移到麻醉后護理單元,給予經(jīng)靜脈患者自控鎮(zhèn)痛配方(舒芬太尼1 μg·kg-1,布托啡諾8 mg,補充生理鹽水至100 mL),持續(xù)泵注2 mL·h-1,按壓追加每次2 mL,鎖定時間15 min。

1.3 觀察指標

(1)平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)和心率(heart rate,HR):記錄患者入手術(shù)室時(T1)、氣管插管后即刻(T2)、氣腹后40 min(T3)、氣管拔管后15 min(T4)的MAP、HR。(2)血清中COR、NE、E:分別于術(shù)后1、6、12、24 h,采集2組患者靜脈血3 mL,置于肝素抗凝采血管中,靜置5 min,3 000 r·min-1離心10 min,取上清血清分裝到EP管,置于-80 ℃的醫(yī)用冰箱中保存待用;應用放射性免疫沉淀法檢測COR水平,酶聯(lián)免疫吸附試驗法檢測NE、E,試劑盒均購自北京福瑞生物工程公司,嚴格按照說明書進行操作。(3)疼痛程度評估:分別于術(shù)后1、6、12、24 h,應用視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)[11]評估患者靜息狀態(tài)下疼痛程度,VAS 分值0～10分,分值越大表示疼痛越劇烈。 所有評分由同一名麻醉醫(yī)生進行評估。(4)鎮(zhèn)靜深度評估:分別于術(shù)后1、6、12、24 h,應用Ramsay評分(Ramsay sedation scale,RSS)[12]評估患者的鎮(zhèn)靜深度。1分:煩躁不安;2分:清醒、安靜、合作;3分:嗜睡、對指令反應敏捷;4分:入睡、對呼叫反應遲鈍;5分:淺睡眠狀態(tài),可迅速喚醒;6分:深睡,對呼叫無反應。(5)記錄2組患者丙泊酚及舒芬太尼的用量。(6)認知功能評估:分別于術(shù)前1 d、術(shù)后1 d和術(shù)后3 d,使用簡易智力狀態(tài)檢查量表(mini-mental state examination,MMSE)[13]評估患者的認知功能。該評分主要包括患者記憶能力、時間及地點定向力、計算能力、注意力和圖形復制能力,總分為30分,分數(shù)越高表示患者認知功能越好。(7)血清中β-淀粉樣蛋白(amyloid β-protein,Aβ)及S100β蛋白:分別于術(shù)前1 d、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d,采集2組患者靜脈血 3 mL,置于肝素抗凝采血管中,靜置5 min,3 000 r·min-1離心10 min,取上清血清分裝到EP管,置于-80 ℃的醫(yī)用冰箱中保存待用;應用酶聯(lián)免疫吸附試驗法檢測Aβ及S100β蛋白水平,試劑盒購自北京福瑞生物工程公司,嚴格按照說明書進行操作。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 2組患者不同時間點MAP和HR比較

T1、T2時,對照組與觀察組患者的MAP和HR比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);T3、T4時,觀察組患者的MAP和HR顯著低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)果見表1。

表1 2組患者各時間點MAP、HR比較

2.2 2組患者VAS評分和Ramsay評分比較

術(shù)后1、6、12 h,觀察組患者的VAS評分顯著低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);術(shù)后24 h,對照組與觀察組患者的VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術(shù)后1、6 h,觀察組患者的Ramsay評分顯著高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);術(shù)后12、24 h,對照組與觀察組患者的Ramsay評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)果見表2。

表2 2組患者各時間點VAS評分和Ramsay評分比較

2.3 2組患者血清中COR、NE和E水平比較

術(shù)后1、6、12 h,觀察組患者血清中COR、NE和E水平顯著低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);術(shù)后24 h,對照組與觀察組患者血清中COR、NE和E水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)果見表3。

表3 2組患者各時間點血清中COR、NE及E水平比較

2.4 2組患者丙泊酚及舒芬太尼的用量比較

觀察組患者的丙泊酚及舒芬太尼用量顯著少于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)果見表4。

表4 2組患者丙泊酚、舒芬太尼用量比較

2.5 2組患者術(shù)后MMSE評分比較

術(shù)前1 d、術(shù)后1 d和術(shù)后3 d,對照組患者的MMSE評分分別為(28.45±1.59)、(25.17±1.29)、(26.77±1.44)分,觀察組患者的MMSE評分分別為(28.22±1.64)、(26.53±1.34)、(27.85±1.51)分。術(shù)前1 d,對照組與觀察組患者的MMSE評分比較差異無統(tǒng)計學意義(t=0.143,P>0.05);術(shù)后1、3 d,觀察組患者的MMSE評分顯著高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(t=4.816、5.427,P<0.05)。

2.6 2組患者血清中Aβ及S100β 蛋白水平比較

術(shù)前1 d,對照組與觀察組患者血清中Aβ和S100β 蛋白水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術(shù)后1、3 d,觀察組患者血清中Aβ和S100β 蛋白水平顯著低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)果見表5。

表5 2組患者血清中Aβ和S100β蛋白水平比較

3 討論

胃癌手術(shù)是一項復雜的治療過程,需要綜合考慮手術(shù)、麻醉和圍手術(shù)期管理等多方面的因素。盡管腹腔鏡手術(shù)已逐步取代傳統(tǒng)開腹手術(shù),減小了手術(shù)創(chuàng)傷,但圍手術(shù)期的刺激仍會激活神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng),導致呼吸循環(huán)系統(tǒng)的改變[14]。胃癌根治術(shù)需要切割皮膚組織、切除腫瘤、清掃淋巴結(jié)、牽拉壓迫內(nèi)臟,這些因素都會引起術(shù)后疼痛,而在胃癌手術(shù)區(qū)域,神經(jīng)支配主要來自腹腔神經(jīng)叢的神經(jīng)。腹腔神經(jīng)叢是一個由多個神經(jīng)纖維組成的網(wǎng)絡,分布在腹腔內(nèi)的各個器官和組織,這些神經(jīng)纖維負責傳遞疼痛信號[15]。術(shù)中由于需要切除癌組織和周圍受累組織,這些神經(jīng)纖維可能會受到損傷,引起術(shù)后疼痛。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展,神經(jīng)阻滯技術(shù)也得到飛速的發(fā)展,該技術(shù)可減輕手術(shù)創(chuàng)傷,降低應激激素水平。腹橫肌平面阻滯是近年來應用較廣的腹部手術(shù)鎮(zhèn)痛方式,可阻斷疼痛信號的傳導,有效緩解手術(shù)帶來的疼痛[16-18]。麻醉藥物的恰當應用方式對腹橫肌平面阻滯的效果十分重要。羅哌卡因作為一種長效酰胺類局部麻醉藥物,通過阻斷神經(jīng)纖維細胞膜上的鈉離子通道,抑制神經(jīng)纖維傳導和興奮性,既能夠?qū)崿F(xiàn)麻醉效果,又能夠提供鎮(zhèn)痛效果,具有作用持續(xù)時間長和心臟毒性低的優(yōu)點。但是,有研究表明,單純注射羅哌卡因在腹橫肌平面阻滯鎮(zhèn)痛效果弱,作用時間短,難以達到預期的效果,因此,實施羅哌卡因聯(lián)合佐劑進行腹橫肌平面阻滯非常必要[19]。右美托咪定是一種主要作用于中樞和外周器官組織的α2-腎上腺素受體拮抗劑,具有較高的親和力,能夠有效抑制交感神經(jīng)興奮,發(fā)揮良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用,具備喚醒時的鎮(zhèn)靜作用,能夠阻斷傷害性刺激傳導,緩解生命體征的波動,且具有較高的生物利用度[20]。研究表明,右美托咪定與羅哌卡因聯(lián)合應用效果確切,能夠延長阻滯時間,提高阻滯效果,有利于維持患者術(shù)中的血流動力學穩(wěn)定,也有助于患者術(shù)后的恢復[21]。本研究觀察羅哌卡因聯(lián)合右美托咪定腹橫肌平面阻滯對腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者術(shù)后應激激素水平和認知功能的影響,探討羅哌卡因聯(lián)合右美托咪定腹橫肌平面阻滯在腹腔鏡胃癌根治術(shù)中的應用效果。

本研究結(jié)果顯示,T1、T2時,對照組與觀察組患者的MAP和HR比較差異無統(tǒng)計學意義;T3、T4時,觀察組患者的MAP和HR顯著低于對照組;這說明,右美托咪定作為羅哌卡因的佐劑,增加了阻滯效果,降低了術(shù)中的應激反應,從而導致MAP和HR降低。此外,本研究結(jié)果顯示,術(shù)后1、6、12 h,觀察組患者的VAS評分顯著低于對照組;術(shù)后24 h,觀察組患者的VAS評分仍低于對照組;術(shù)后1、6 h,觀察組患者的Ramsay評分顯著高于對照組;術(shù)后12、24 h,對照組與觀察組患者的Ramsay評分比較差異無統(tǒng)計學意義。這說明,與單純應用羅哌卡因相比較,右美托咪定復合羅哌卡因注射腹橫肌神經(jīng)阻滯可顯著降低術(shù)后疼痛,增加鎮(zhèn)靜效果,延長腹橫肌神經(jīng)阻滯的時間,且有利于患者術(shù)后蘇醒,從而提高患者圍手術(shù)期的舒適度。

COR具有抗炎、免疫調(diào)節(jié)和抑制過度興奮等作用,在應激反應中起重要作用。同時,COR有助于調(diào)整機體對應激反應的適應性,并參與調(diào)控蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物的代謝。E、NE是由腎上腺髓質(zhì)分泌的兒茶酚胺類激素,對心血管、呼吸系統(tǒng)和代謝過程至關重要。在應激情況下,N、NE水平升高能夠提高HR、增強心肌收縮力、擴張支氣管,同時促進糖原分解,為機體在緊急情況下提供額外的能量支持。COR、E、NE水平的高低與應激反應強度有一定的相關性[22-23]。腹橫肌平面阻滯是將藥物注入腹橫肌平面,可阻斷神經(jīng)沖動傳導,從而緩解疼痛,減少神經(jīng)內(nèi)分泌,減少COR、E、NE分泌[24-25]。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后1、6、12 h,觀察組患者血清中COR水平顯著低于對照組;說明,聯(lián)合應用羅哌卡因和右美托咪定的腹橫肌平面阻滯,可能通過提供更為全面和強效的鎮(zhèn)痛來減輕疼痛帶來的生理應激反應,使神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)相對穩(wěn)定,減少皮質(zhì)醇的分泌。此外,本研究結(jié)果顯示,術(shù)后1、6、12 h,觀察組患者的血清NE、E水平顯著低于對照組;推測,羅哌卡因與右美托咪定聯(lián)合應用可能通過二者對不同痛覺傳導途徑的作用相互疊加,減輕了手術(shù)后患者的疼痛感知,抑制了交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活,降低了機體應激反應,從而降低NE和E分泌水平。同時,本研究結(jié)果顯示,觀察組患者的丙泊酚及舒芬太尼用量明顯少于對照組;推測,右美托咪定作為佐劑可通過鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抑制交感神經(jīng)作用,減輕血管阻力,降低血壓和HR,從而減少術(shù)中麻醉藥物用量。

手術(shù)本身可能導致的生理和心理應激、麻醉藥物的使用、手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后疼痛等都可能對患者的認知功能產(chǎn)生不利影響。特別是胃癌的手術(shù),手術(shù)創(chuàng)傷比較大,手術(shù)時間長,所應用麻醉藥物種類多、劑量大,術(shù)中出血量大,這些因素都可能增加患者術(shù)后認知功能障礙的風險。因此,對于麻醉醫(yī)生而言,合理選擇麻醉管理策略,減少麻醉藥物的種類和劑量,以降低對認知功能的負面影響顯得尤為重要。Aβ是一種與阿爾茨海默病等神經(jīng)系統(tǒng)疾病相關的蛋白質(zhì),其水平的升高可能反映了神經(jīng)元的損傷和炎癥反應。在手術(shù)引起的生理和心理應激情況下,血清中Aβ水平升高,可能與神經(jīng)元的炎癥反應和細胞損傷有關。因此,檢測Aβ水平可以作為評估手術(shù)后認知功能狀態(tài)的指標之一[26]。 S100β蛋白是一種主要存在于膠質(zhì)細胞的蛋白質(zhì),血清中其水平升高可以反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷[27]。在手術(shù)過程中,由于創(chuàng)傷和炎癥反應,S100β蛋白可能從受損的神經(jīng)細胞中釋放到血液中;因此,檢測血清中S100β蛋白水平可以作為手術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)損傷的生物標志物,可間接反映患者的認知功能狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示,術(shù)前1 d,對照組與觀察組患者的MMSE評分、血清中Aβ和S100β 蛋白水平比較差異無統(tǒng)計學意義;術(shù)后1、3 d,觀察組患者的MMSE評分、血清中Aβ和S100β 蛋白水平顯著高于對照組。這說明,與單純應用羅哌卡因相比較,超聲引導下羅哌卡因聯(lián)合右美托咪定腹橫肌神經(jīng)阻滯有助于減輕患者術(shù)后認知功能的受損程度。

4 結(jié)論

羅哌卡因聯(lián)合右美托咪定腹橫肌平面阻滯在胃癌根治術(shù)中可顯著降低術(shù)后疼痛,增加鎮(zhèn)靜效果,延長腹橫肌神經(jīng)阻滯時間,且有利于患者術(shù)后蘇醒,減輕認知功能的受損程度。