劉夏敏 胡穗發(fā)

《素問·刺禁論》曰:“臟有要害,不可不察,肝生于左,肺藏于右”。后世醫(yī)家基于此提出“左肝右肺”之說,初起人們簡單地認(rèn)為是對于肝肺兩臟解剖位置的認(rèn)識,結(jié)果發(fā)現(xiàn)與解剖學(xué)描述相悖,而后發(fā)現(xiàn)該理論是從藏象學(xué)說來論肝肺兩臟,指其生理活動和病理變化所反映于外的征象,并基于此衍生出“左升右降”“左血右氣”“左瘀右痰”理論,應(yīng)用于指導(dǎo)臨床多種疾病的診療。

1 肝生于左 肺藏于右的意義

古人對實體臟器認(rèn)知最早可追溯到殷周時期。研究發(fā)現(xiàn)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中臟腑的概念不僅僅為實體臟器,還是藏象功能的集合體,這種認(rèn)知轉(zhuǎn)化發(fā)生在東西漢之交?！抖Y記·月令》言:“春之月……祭先脾”“夏之月……祭先肺”“中央土……祭先心”“秋之月……祭先肝” “冬之月……祭先腎”。夏為火,肺上而配南方屬火;春為木,脾左而配東方屬木;秋為金,肝右而配西方屬金;土為夏秋之交,心居中央以配土;冬為水,腎下而配北方屬水。此為四時與五臟的解剖位置相結(jié)合。《素問·六節(jié)藏象論》曰:“心者……通于夏氣”“肺者……通于秋氣”“腎者……通于冬氣”“肝者……通于春氣”“脾、胃、大腸、小腸、三焦、膀胱者……通于土氣”。不同于《禮記·月令》,文中將四時與臟腑功能相結(jié)合,這正是從實體解剖臟器向功能臟器的認(rèn)知轉(zhuǎn)化。因而“肝生于左,肺藏于右”中的肝、肺都是功能器官,而非現(xiàn)代解剖學(xué)的定義[1]。

“左肝右肺”是從多個角度對肝、肺兩臟生理特性及功能的高度概括。從陰陽論,《素問·陰陽應(yīng)象大論》指出:“積陽為天,積陰為地……地氣上為云,天氣下為雨”。肝在下焦藏血屬陰為“地”,主升發(fā),蒸騰精血而養(yǎng)神氣;肺在上焦藏氣屬陽為“天”,主肅降,神氣清肅以化精血,是“陰升陽降”的重要體現(xiàn)。從五行方位論,《素問·陰陽離合論》云:“圣人南面而立”,清代張隱庵《黃帝內(nèi)經(jīng)素問集注》釋曰:“南面者,人君聽治之位,故曰圣人。然人皆面南而背北,左東而右西”。《素問·玉機真臟論》曰:“東方木也,萬物之所以始生也……西方金也,萬物之所以收成也”。 古人以南為正,木為東向,主生發(fā);金為西向,主收斂。肝,屬木,應(yīng)春,其位為東,性條達(dá),主升發(fā);肺,屬金,應(yīng)秋,其位為西,性收斂,主肅降,故曰“左肝右肺”。從氣機運動道路論,《素問·五運行大論》云:“上者右行,下者左行”,張介賓在《類經(jīng)》中有言:“天氣右旋,自東而西以降于地”“地氣左轉(zhuǎn),自西而東以升于天”,肺居五臟之高位,其氣自右而行;肝于橫膈之下,其氣自左而行。

2 左肝右肺理論的衍生及運用

2.1 以氣機而言左升右降人的生命活動離不開氣的運動,而氣的運動變化構(gòu)成了臟腑的生理病理變化?！吧怠笔菤獾闹饕\動形式。左右是升降的道路,“左升右降”是對肝肺二臟氣機運動的重要表述。“左升”即為肝氣左升,強調(diào)肝氣的升發(fā)特性。正如《類證治裁》云:“凡上升之氣,自肝而出”?！坝医怠睘榉螝庥医?強調(diào)肺氣肅降之特性。如《醫(yī)門法律·肺癰肺痿門》中言:“肺氣清肅”。肝從左升,肺從右降,升降相依,升已而降,降已而升,構(gòu)成氣機回環(huán),使一身之氣動而不已,周而復(fù)始。

“左升右降”源于“左肝右肺”,故也稱為“肝升肺降”,肝肺兩臟一升一降,相互制約、相互協(xié)調(diào),共同調(diào)節(jié)人體氣機,維持臟腑氣機的協(xié)調(diào)運轉(zhuǎn)。根據(jù)其升降相合的特點,肝升可調(diào)節(jié)脾氣升清,腎水上濟;肺降可通調(diào)胃氣降濁,心火下交,從而形成人體臟腑升降模型[2]。肝生于左,肺降于右,是整個升降運動的外輪。若肝升太過,或肺降不及,均可引起氣機逆亂,升降失常,則生諸病。

臨床實踐中,劉建秋教授認(rèn)為調(diào)暢肝肺氣機是治療哮喘的重要治法[3];張曉陽教授運用左升右降微針調(diào)暢氣機,在治療慢性偏頭痛上效果甚佳[4];龔璐天等[5]通過比較左、右半結(jié)腸癌在病因病機方面的差異,提出左升右降論治思路。此外,左升右降理論在肺纖維化、乳腺增生和功能性疾病的治療中也起到重要的指導(dǎo)作用。

2.2 以氣血而論左血右氣 左瘀右痰“肝生于左”,肝藏血,為血海;“肺藏于右”,肺主一身之氣,為氣之本。肝氣升發(fā),將營血上注于心肺;而肺氣肅降,將水谷精氣下輸于肝腎,“氣為陽宜降,血為陰宜升”,如此升降相宜,調(diào)節(jié)周身氣血運行,無處不在,得以濡養(yǎng)全身。因而左屬血,右屬氣,左血右氣。后代醫(yī)家基于上述理論形成了“左右氣血偏勝”說,人身氣血有左右的偏頗,左側(cè)以血為主,右側(cè)以氣為主。但不可片面地言之左側(cè)有血無氣,右側(cè)有氣無血,二者實際運行全身,兩側(cè)均有。

瘀、痰多為血液運行、水液代謝異常所致病理產(chǎn)物,與氣血的運行密切相關(guān)。肝藏血而肺主氣,肝肺二臟功能失司可致氣血不和,升降失宜,則氣血運行失常;氣血不行,則滯而生痰、成瘀;痰瘀阻滯,又可阻礙氣血運行,互為因果,循環(huán)往復(fù),疾病生焉。故而“左瘀右痰”是“左升右降”“左血右氣”二者所代表的臟腑功能失司所致病理表現(xiàn)的高度概括。

因人體左右側(cè)氣血處于相對偏勝狀態(tài),當(dāng)外邪或內(nèi)傷打破氣血運行的平衡狀態(tài)時,產(chǎn)生的病理變化也有左右的差異。這種病理變化差異在中風(fēng)、脅痛、偏頭風(fēng)等疾病中表現(xiàn)為明顯的偏側(cè)性。在對這些病理特征具有明顯左右差異的疾病診療過程中,歷代醫(yī)家也形成了獨特的左右血氣分屬辨證。如明代朱丹溪《丹溪心法》曰:“半身不遂,大率多痰,在左屬死血瘀血;在右屬痰有熱,并氣虛”。清代張璐《張氏醫(yī)通·諸痛門》曰:“左脅多怒傷或留血作痛。右脅多痰積或氣郁作痛”。可見臨床中左側(cè)病理變化多以成瘀為特點,右側(cè)病理變化多以生痰為特征。但氣血為病是相互影響的,故運用左右氣血分屬論治時,不可拘于“左血右氣”之論,需從整體論治,病在左側(cè)可在活血的同時加以行氣;病在右側(cè)可在行氣的同時適當(dāng)予以活血,氣血同治,或可取得更好的療效。

現(xiàn)代臨床研究中,林小力等[6]通過對左右半結(jié)腸的生理、病理分析,發(fā)現(xiàn)兩者存在明顯的病機偏側(cè)性,并提出“左血右氣”理論,可運用于中醫(yī)臨床辨證選方用藥;黃曉青等[7]應(yīng)用黑逍遙散(疏肝養(yǎng)血)分別治療左偏癱與右偏癱的中風(fēng)后抑郁患者,發(fā)現(xiàn)左偏癱組療效明顯優(yōu)于右偏癱組;有研究通過比較不同側(cè)腦梗死偏癱、乳癖患者的中醫(yī)證候及體質(zhì)分型,發(fā)現(xiàn)左側(cè)患病者多以血瘀互結(jié)為主,右側(cè)患病者多以痰氣交結(jié)為主[8,9],這與“左瘀右痰”理論相符。

3 醫(yī)案舉隅

聶某,女,45歲。2022年4月7日因“左側(cè)肢體不利1個月余”來診。患者自述1個月前無明顯誘因突然出現(xiàn)左下肢乏力,站立不穩(wěn),不能行走,左手麻木,無頭暈、頭痛,無惡心嘔吐、口角流涎?；颊哂?年前查出高血壓病,目前口服厄貝沙坦片,于10年前行煙霧病手術(shù)。江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬洪都中醫(yī)院行頭顱CT示:右側(cè)基底節(jié)區(qū)出血,左側(cè)額顳部術(shù)后改變。住院予脫水消腫降顱壓、常規(guī)降壓、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療后癥狀改善。現(xiàn)患者左下肢活動不利,可自行站立,攙扶行走,左手麻木,失眠夢多,精神欠佳,納食可,二便調(diào),月經(jīng)常延遲、量少、有血塊。查體:血壓:157/89 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa),面色少華,雙側(cè)鼻唇溝對稱,左下肢肌力4級,余肢體肌力正常,病理征未引出。舌質(zhì)黯淡,少苔,脈沉細(xì)。結(jié)合病史,中醫(yī)診斷:中風(fēng)(陰虛血瘀證)。西醫(yī)診斷:1.腦出血恢復(fù)期;2.高血壓病,2級;3.煙霧病術(shù)后。中醫(yī)以柔肝滋陰、活血化瘀為治法。自擬方如下:白芍20 g,丹參15 g,桑椹10 g,首烏藤20 g,當(dāng)歸12 g,川芎8 g,桃仁6 g,紅花6 g,炙黃芪15 g,柴胡6 g,郁金12 g,地龍12 g,蜈蚣1.5 g,僵蠶10 g,陳皮3 g。14劑,每日1劑,水煎,早晚分服。繼續(xù)口服厄貝沙坦片控制血壓。并進(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練。

2022年4月21日二診:患者左下肢活動不利減輕,左側(cè)上肢麻木感緩解,失眠夢多較前改善,大小便可。舌淡,少苔,脈沉細(xì)。自訴血壓控制良好。查體:血壓141/85 mm Hg,余情況同前。囑患者原方再服14劑,繼續(xù)功能訓(xùn)練。5月5日三診:患者左下肢活動不利明顯好轉(zhuǎn),可自己行走,左側(cè)手心偶感麻木,納寐可,大小便正常,無特殊不適。

按語:《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰:“年四十,而陰氣自半也,起居衰矣”?；颊吣赀^四十,平素肝陽偏亢,暗耗肝陰,導(dǎo)致陰血虧虛,肝藏血而左升,陰虛則無以制陽,則肝升太過,引氣機逆亂,血溢腦脈之外而致病。《四圣心源·雜病解下》云:“肝藏血而左升,肺藏氣而右降。氣分偏虛,則病于右,血分偏虛,則病于左,隨其所虛而病枯槁,故曰偏枯”。肝陰血虧損,筋膜失養(yǎng),則筋力不健,運動不利,表現(xiàn)為左側(cè)肢體活動不利;精血虧虛則肝失所養(yǎng),肝木遏陷,血脈凝澀不行,無以濡養(yǎng)肢體、心神,見左手麻木、失眠夢多。舌黯淡苔白,脈沉細(xì),辨證為陰虛血瘀,病機以肝血分偏虛為重,兼瘀血阻絡(luò),故柔肝滋陰同時活血祛瘀。方中重用白芍、丹參為君,入肝經(jīng)血分,白芍靜以養(yǎng)血柔肝,丹參動以活血祛瘀,兩者動靜結(jié)合,以舒筋脈、通腦絡(luò)。桑椹、首烏藤入心、肝經(jīng),二者為臣以滋肝陰、養(yǎng)心血,君臣相合以治其本。當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花專入血分,皆入肝經(jīng),共奏補血行血、活血祛瘀之效;加以入肝經(jīng)之蟲類藥物:地龍、蜈蚣、僵蠶,功專以通經(jīng)活絡(luò),化離經(jīng)之血。炙黃芪不獨補中氣,且益肝氣,配以柴胡、郁金,復(fù)肝木之左升;佐以陳皮理氣開胃。上述諸藥皆為益肝血,滋肝陰,調(diào)木氣以復(fù)乙木之左升,血行瘀去,氣血調(diào)和。

4 結(jié)語

綜上,“肝生于左,肺藏于右”是對于肝肺兩臟生理特性及功能的高度概括,而“左升右降”“左血右氣”“左瘀右痰”理論正是基于肝肺表現(xiàn)于外的生理病理變化衍生而來?，F(xiàn)有研究表明“左肝右肺”理論及其衍生理論能夠?qū)Χ鄠€系統(tǒng)疾病的辨證和治療提供指導(dǎo)思想?！白蟾斡曳巍崩碚撨\用于現(xiàn)代臨床,但需要醫(yī)家在借鑒的同時結(jié)合患者的自身情況辨證分析,因人而異,切不可以左右妄斷氣血、痰瘀。 “左肝右肺”“左升右降”“左血右氣”“左瘀右痰”理論的正確理解,不僅體現(xiàn)了對中醫(yī)理論的客觀理解,同時為疾病的診治用藥等方面提供更多的臨證思維方法。