呂繼維 余曉榮 方慧南

汗證是指由于人體陰陽失調(diào),營衛(wèi)不和、腠理不固,而致汗液外泄失常的病證[1]?！端貑枴り庩杽e論》認為“陽加于陰謂之汗”,汗為人體五液之一,由心所主,蘊化于臟腑之中,津液所化,借助陽氣的蒸騰氣化,布散于肌表,濡潤肌腠[2]?？梢姾怪疄槲?以陰精為體,陽氣為用。汗之源在于營陰,由衛(wèi)氣司腠理開闔,營衛(wèi)不和則汗出無常也[3]。正常的汗液是機體津液代謝的表現(xiàn),是營衛(wèi)調(diào)和、陰平陽秘、臟腑安和之象。生理性汗出對機體功用有兩方面:一是解除人體內(nèi)外毒邪; 二是排出機體的代謝廢物,以保持陰平陽秘,維護機體健康。病理性汗出往往會危害機體健康,是臨床上的常見病和多發(fā)病。異常汗出,既可以是患者就診的主要癥狀,也可作為兼癥伴發(fā)于多種疾病。

按汗出部位分為手足汗、頭汗、半身汗等。按汗出時間又分為自汗和盜汗,按出汗的表現(xiàn)可分為自汗、盜汗、黃汗、戰(zhàn)汗和脫汗。最常見的是自汗和盜汗。

手足汗出為癥狀名[4],指僅手、足部位多汗的表現(xiàn)[5]。手足汗出為原因不明的局部異常多汗,大多因植物神經(jīng)功能紊亂導(dǎo)致,西醫(yī)治療常常收效欠佳,久治不愈,對患者可造成嚴重的心理負擔,出現(xiàn)焦躁、抑郁等情緒,嚴重影響患者的社會職能和生活質(zhì)量。

1 病因病機

1.1 陰陽失調(diào)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中認為自汗的病機為陰陽失調(diào)。《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰:“陰在內(nèi),陽之守也; 陽在外,陰之使也”,指出營陰需衛(wèi)陽的固守,陽氣又賴陰精以滋養(yǎng)。可見陰陽失調(diào)為汗證的基本病機之一。

1.2 營衛(wèi)不和 經(jīng)絡(luò)失調(diào)《傷寒論》第53條言:“病常自汗出……以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾”?！峨s病源流犀濁·諸汗源流》云:“有手足汗……此陰陽不和,經(jīng)絡(luò)不調(diào)也”。人體固汗功能是營衛(wèi)與經(jīng)絡(luò)調(diào)和共同作用的結(jié)果。若衛(wèi)氣不能固守營陰,則津液外泄而為汗。手足為四肢末端三陰經(jīng)和三陽經(jīng)的交匯處,也是陰陽交接處。因此手足汗出往往與營衛(wèi)及經(jīng)脈不能調(diào)和相關(guān)?！秱摗返?4條言:“病人臟無他病……此衛(wèi)氣不和也”。指出自汗的首因乃是榮衛(wèi)不和?！耙詷s行脈中,衛(wèi)行脈外,復(fù)發(fā)其汗,榮衛(wèi)和則愈”。營、衛(wèi)二氣一陰一陽,也在四肢末端交匯轉(zhuǎn)換,故手汗往往與營衛(wèi)不和,經(jīng)絡(luò)不調(diào)有關(guān)[6],足汗亦屬同理。營衛(wèi)失調(diào),氣血津液輸布不均,則四肢津液外泄而為汗[7]。

1.3 少陽樞機不利《素問·陰陽離合論》言:“厥陰之表,名曰少陽”。厥陰在里,少陽居表,互為表里。雖病位在厥陰血分,而剛?cè)胙?猶可透里達表,此時正氣猶有抗邪向外的動機,邪下陷較淺,正氣與邪交爭,故“寒熱往來,休作有時”。

少陽乃“陰盡陽生”時段,陰氣初退,陽氣始生,陰陽交替,變化多端。若邪氣乘虛而入,少陽經(jīng)氣不利,樞機失調(diào),則陰陽出入障礙,正邪交爭,為病常表現(xiàn)為“休作有時”。少陽處于樞機之位,“轉(zhuǎn)陰至陽之地”,手足汗證常損及少陽,且手足為三陰經(jīng)和三陽經(jīng)交匯部位,聯(lián)絡(luò)人體表里。吳東旸《醫(yī)學求是》指出凡影響少陽樞機功能,陰陽交接失常,便會出現(xiàn)“休作有時”之證?！秱摗返?7條言:“正邪分爭,往來寒熱,休作有時”。它包含了疾病的發(fā)生和休止兩種意思,同時也啟示了其病機是少陽樞機不利。

2 經(jīng)典原文

《傷寒論》和《金匱要略》中有關(guān)柴胡桂枝湯的原文共有3條。其中《傷寒論》第146條言:“傷寒六七日……柴胡桂枝湯主之”,發(fā)散外邪,治療太陽少陽同病。《傷寒論》載:“發(fā)汗多……與柴胡桂枝湯,和其榮衛(wèi)”,本條為誤治汗出太過,致心陽心陰暴傷,但張仲景未治變證,而是以柴胡桂枝湯調(diào)節(jié)津液代謝以止汗,及時止損,更指明了此方的制方功效。《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》附“《外臺》柴胡桂枝湯,治心腹卒中痛者”,治療心痛和脘腹痛之類的內(nèi)傷雜病,拓寬了柴胡桂枝湯的應(yīng)用范圍。

3 醫(yī)案舉隅

蔡某,女,28歲。2016年12月5日初診?；颊咦栽V上半夜(20:00—次日1:00)初臥待眠時,無明顯誘因出現(xiàn)手足自汗,汗出如水洗,晚上手足冷,白天手足溫。凌晨1點后可緩解,冬季汗出重,夏季汗出輕。反復(fù)發(fā)作3年,久治不愈。經(jīng)其家人介紹前來就診。自述: 每晚剛進被窩時手足即開始汗出,汗出時間為20:00—次日凌晨1:00,其中21:00—22:00時最重,腳比手出汗多。夜間手足汗出致煩躁難眠,須多次起床洗腳才能安睡。夜夜如此, 晝?nèi)账呓^不發(fā)作, 將夜間入睡時間提前或延后也照發(fā)不輟。夜間多做打仗噩夢。查:舌質(zhì)暗紅,邊齒痕重,苔薄白,根部色黃質(zhì)干,脈弦細滑緩。中醫(yī)診斷:汗證;辨證:營衛(wèi)不和,少陽樞機不利。處方:柴胡桂枝湯加味。方藥組成:桂枝15 g,白芍15 g,炙甘草10 g,生姜15 g,金絲棗(掰開)12枚,柴胡12 g,法半夏9 g,人參(單煎兌服)10 g,黃芩10 g,醋五味子10 g,浮小麥30 g,麻黃根10 g。7劑,日1劑,水煎服,分早晚2次口服。并囑其每次服藥后15 min加服半小碗溫熱稀大米粥以助藥力。

2016年12月12日二診:手足自汗較前明顯減輕,每夜僅起來一次洗腳。夜間汗后手足冷。入睡多噩夢伴有譫語。腰腹畏寒。查:舌質(zhì)暗紅,邊齒痕,苔薄白,脈弦滑。處方:柴胡桂枝加龍骨牡蠣湯加味。方藥組成:柴胡12 g,法半夏9 g,人參(單煎兌服)10 g,黃芩12 g,生姜15 g,金絲棗(掰開)12枚,炙甘草10 g,桂枝15 g,白芍15 g,生龍骨(先煎)30 g,生牡蠣(先煎)30 g,生大黃(后下)6 g。7劑,日1劑,水煎服,分早晚2次口服。12月19日三診:手足夜間出汗進一步減少,已無明顯汗出,僅略潮濕,煩躁消失,已不需要起來洗腳。手足涼明顯減輕。噩夢及譫語消失。查:舌質(zhì)紅潤,邊齒痕,苔薄白,脈微弦。處方:柴胡桂枝加龍骨牡蠣湯加減。方藥組成:北柴胡12 g,法半夏9 g,人參(單煎兌服)10 g,炙甘草6 g,黃芩9 g,生姜10 g,大棗(掰開)9枚,桂枝15 g,白芍15 g,茯苓30 g,生龍骨(先煎)30 g,生牡蠣(先煎)30 g。7劑,日1劑,水煎服,分早晚2次口服。三診后主動回診室告知:服此21劑方藥后諸癥皆消失而痊愈。

按語:四診合參,辨證此例患者手足汗出病機為:陰陽不調(diào),營衛(wèi)不和,少陽樞機不利。病位在手足少陽、厥陰經(jīng)。營衛(wèi)不和,故見手足汗出,心神不寧,汗為心之液,心血虧虛,心神失養(yǎng)。少陽樞機不利故見手足汗出“休作有時”,情緒焦慮,煩躁難眠。治以和解少陽,調(diào)和營衛(wèi),調(diào)衡陰陽。方用柴胡桂枝湯。柴胡桂枝湯為小柴胡湯與桂枝湯各取半量的合方。小柴胡湯和解少陽,少陽居于半表半里,主樞,司人體陽氣的內(nèi)外出入。少陽經(jīng)內(nèi)屬膽及三焦,與相火潛降、水道的通暢密切相關(guān),故小柴胡湯可樞轉(zhuǎn)人體陰陽。桂枝湯解肌祛風,調(diào)和營衛(wèi),具有“發(fā)汗祛邪不傷正,斂汗和營不留邪”的雙向調(diào)節(jié)作用。方中辛甘化陽和酸甘化陰法并用,既可以助衛(wèi)陽,又可以養(yǎng)營陰;既可以祛邪氣,又可以保正氣。此方為治療太陽少陽合病的經(jīng)典方劑。柴胡桂枝湯通、斂、補合用,可通暢陰陽,且可使陽升于左而陰降于右,為調(diào)和陰陽氣血之總方。

小柴胡湯方中柴胡乃從陰出陽之藥,輕清疏達、升散輕揚,透泄少陽邪氣從外而解,疏泄郁滯的氣機,使陰陽二氣得以順接。半夏出于陰生之交,生于陽長之會,降泄營陰,使人體正氣從陽入陰。柴胡主升而半夏主降,可調(diào)節(jié)人體陰陽。黃芩味苦,降泄相火,助柴胡清解少陽邪熱。柴胡升散,黃芩降泄,兩藥相配,和解半表半里,使陽升而無劫陰之弊,祛邪不傷正。人參功主中焦,補五臟,中焦土氣為后天之本,助營衛(wèi)氣血陰陽生化,為人體氣機之樞軸。半夏、生姜和胃降逆;人參、大棗、炙甘草助運化中焦,扶助正氣。方中寒熱并用,攻補兼施。故有疏利三焦、宣通內(nèi)外、條達上下、和暢樞機之功。

桂枝湯方中桂枝辛溫,發(fā)表解肌,溫經(jīng)散寒,透衛(wèi)入營。芍藥酸苦微寒,收斂營陰,滋養(yǎng)陰血。桂枝、芍藥相配,散中有收,發(fā)散中包含斂汗之意,不至發(fā)汗太過;固表中又寓微汗散邪之理,使表邪得解而里氣自和。桂枝、生姜、甘草辛甘化陽,溫通衛(wèi)陽、固護衛(wèi)氣、固攝汗液;白芍、甘草酸甘化陰,養(yǎng)陰和營,收斂汗液;為調(diào)和營衛(wèi)之核心。合方中人參、甘草扶助正氣以抗病邪;生姜、大棗相配溫補脾胃以和營衛(wèi),可充實氣血。甘草甘溫,健脾益氣,調(diào)和諸藥,配桂枝、生姜辛甘化陽助衛(wèi)氣;合白芍、大棗酸甘化陰養(yǎng)營陰。甘草合大棗補益中焦[8]。全方應(yīng)用桂枝湯調(diào)和營衛(wèi),祛風解表而止汗,抑制手部汗腺分泌的亢進[9]。此病病程較長,正邪交爭,損及少陽,手和足分別為手三陰三陽經(jīng)和足三陰三陽經(jīng)交匯部位,亦當從少陽樞論治,用小柴胡湯和解少陽,通達表里而止汗,同時增強機體免疫功能[10]。龍骨、牡蠣咸澀微寒,重鎮(zhèn)安神、斂陰潛陽,使陽能固攝,陰能內(nèi)守,則津不外泄[11],汗證得愈。浮小麥性涼、歸心經(jīng),清心除熱,益氣斂汗;麻黃根收斂肺氣止汗。全方共奏調(diào)和營衛(wèi)、順接陰陽、和解少陽之效,啟正汗而止邪汗的作用。故手足汗證可愈。

病發(fā)于四肢末端乃陰陽氣不相順接,營衛(wèi)不和,此乃桂枝湯功效之所及。少陽樞機不利,氣機升降失常, 此為小柴胡湯功效所及。手足汗出就部位而言多屬厥陰經(jīng)所主范圍,然而厥陰與少陽互為表里。亦可通過疏解少陽而解厥陰之苦。病有發(fā)作期、間歇期,體現(xiàn)了“休作有時”之征。治療重在間歇期,可扶正固本。故用柴胡桂枝湯效如桴鼓。

4 現(xiàn)代藥理研究

現(xiàn)代藥理學研究表明,柴胡桂枝湯既可以抗胃黏膜損害,糾正亞缺陷狀態(tài),又能提高免疫功能,實現(xiàn)抗感染和免疫作用[12-14]。桂枝湯對汗腺分泌、體溫、免疫功能、胃腸蠕動及血壓有雙向調(diào)節(jié)作用,還具有抗炎、抗菌、抗病毒、抗過敏、鎮(zhèn)痛、降血糖、保護心血管等作用[15]。在不同的功能狀態(tài)下,桂枝湯能發(fā)汗也能止汗,對汗腺分泌起到雙向調(diào)節(jié)作用,是方中“桂枝散衛(wèi)陽、芍藥斂營陰”中醫(yī)理論的現(xiàn)代藥理體現(xiàn),可作為桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)、氣血、陰陽的科學依據(jù)[16]。桂枝湯對正常大鼠有明顯發(fā)汗作用,對安痛定誘發(fā)汗腺分泌亢進的造模大鼠,能有效減少其汗出,使其恢復(fù)到正常水平,證明桂枝湯對汗腺分泌具有雙向調(diào)節(jié)作用[17]。

5 體會

自汗與盜汗在《中醫(yī)診斷學》[18]中的病機為“自汗多見于氣虛和陽虛”“盜汗多見于陰虛”。雖為大多數(shù)醫(yī)家所肯定,但在臨床上很多病例如法治之卻療效欠佳。筆者在臨床實踐中體會到,在常法不效的情況下,運用經(jīng)方思維往往能收到滿意的效果。本案在證候上雖無經(jīng)典的少陽八大主證。但依據(jù)病情變化 “休作有時”辨證,此類疾病具有時相性、節(jié)律性,屆時而發(fā),至時而退,呈周期性變化的特點。有研究認為:“一切定時發(fā)作性疾病都是小柴胡湯證”[19]。筆者在“柴胡但見一證便是”的理論基礎(chǔ)上,以小柴胡湯為基礎(chǔ)方加減調(diào)治定時發(fā)作性疾病,常常取得較好的療效。

《傷寒論》第101條中記載的“但見一證便是, 不必悉具”是臨證具有普遍意義的應(yīng)用法則,既可靈活運用于六經(jīng)辨證,亦可實現(xiàn)在雜病診療中的應(yīng)用。這種“有是證,用是方”的思想既拓展了仲景思想在現(xiàn)代臨床的應(yīng)用范圍,又實現(xiàn)了經(jīng)方與當今臨床的接軌,并契合現(xiàn)代生物全息理論。“休作有時”是正邪交爭而作,邪勝正虛而作,正勝邪退則休,病機雖不盡相同,卻可看作矛盾突出的關(guān)鍵點和轉(zhuǎn)折點。這種“見一葉落而知秋”的原理,可高效指導(dǎo)醫(yī)生達到執(zhí)簡馭繁、見微知著、知常達變、隨證治之、由局部測整體的診療水平,使專病專方的應(yīng)用更加合理化,極大豐富了中醫(yī)辨證論治的內(nèi)涵。如胡希恕先生所言“辨方證是辨證的尖端”,為經(jīng)方在汗證治法上的發(fā)揮。梅國強教授[20]用本方治療20余種西醫(yī)疾病,充分體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治中“異病同治”的辨證思維,展示了經(jīng)方治療今病的魅力。