王子圓,武平,茍春雁

(1.成都中醫(yī)藥大學,四川 成都 610075;2.重慶市中醫(yī)院,重慶 400021)

失眠是以頻繁而持續(xù)的入睡困難和/或睡眠維持困難導致睡眠質量不佳為特征的睡眠障礙[1]。近年來,隨著人們工作和生活壓力的增加,失眠的發(fā)病率呈逐年上升趨勢,長期失眠會損害患者身心健康,影響患者生活質量[2]。

茍春雁,主任醫(yī)師,碩士研究生導師,師從全國名中醫(yī)王毅剛教授,長期從事中醫(yī)臨床、科研及教學工作,擅長針藥結合治療各種神經(jīng)系統(tǒng)疾病,對失眠的診治有獨特的見解。筆者有幸跟隨茍春雁主任醫(yī)師學習,現(xiàn)分享茍春雁主任醫(yī)師治療失眠醫(yī)案1則,以饗同道。

1 病案舉隅

患者,女,60歲,2022年5月24日初診。主訴:反復失眠3年余,加重2周?；颊?年來反復失眠,入睡困難,易醒,醒后再次入睡困難,長期服用安眠藥助眠。2周前失眠再發(fā),服用佐匹克隆后,每日睡眠3～4 h。刻診:失眠,伴有矢氣頻,右側小腹隱痛,口干口熱,倦怠乏力,納差,小便正常,大便黏滯,舌質黯淡,苔薄白,脈右弦虛緩,左細弦緩?；颊哂?年前因冠心病行球囊擴張手術治療。西醫(yī)診斷:失眠。中醫(yī)診斷:不寐。辨證:痰熱內蘊證。治則:清熱安神、健脾化濕。處方:苓桂術甘湯加減。藥物組成:茯苓12 g,桂枝9 g,白術9 g,炙甘草6 g,炒酸棗仁15 g,生石膏30 g(先煎),黃芪15 g,生姜6 g,茯神12 g,五味子10 g,丹參12 g,京半夏12 g,黨參片12 g,桃仁6 g,白芍12 g。10劑,每日1劑,水煎服。

2022年6月2日二診:患者服藥后睡眠稍好轉,乏力減輕,大便不黏,近期因受涼出現(xiàn)鼻塞、流涕、畏寒、咳嗽等癥,舌淡紅,苔薄白,脈右弦細,左浮弦寸滑。在初診方基礎上去生石膏、黃芪、桃仁,加麻黃6 g,苦杏仁10 g(后下),荊芥10 g,防風10 g,山萸肉10 g。10劑,每日1劑,水煎服。

2022年6月12日三診:患者服藥后入睡時間縮短,夜間醒來次數(shù)較前減少,已停服佐匹克隆,倦怠乏力明顯好轉,感冒痊愈,舌淡紅,苔薄白,脈右弦細,左浮弦滑寸稍滑。在二診方基礎上去麻黃、苦杏仁,加威靈仙12 g,雞血藤12 g,黃芪30 g。14劑,每日1劑,水煎服。

2022年6月30日四診:患者服藥后睡眠明顯好轉,現(xiàn)睡眠時間為5～6 h,夜間醒后即刻入睡,白日已無明顯疲倦感,口干好轉,易出汗,舌淡紅,苔薄白,脈右弦細,左弦細寸弱。繼續(xù)以中藥調服,在三診方基礎上去威靈仙、半夏,加龍眼肉9 g,續(xù)服14劑后,夜寐安,病情無反復。

按語:患者為老年女性,長期失眠,癥見夜寐差,矢氣頻,右側小腹隱痛,口干口熱,倦怠乏力,納差,大便黏滯,舌黯淡,苔薄白,脈右弦虛緩,左細弦緩。證屬太陽陽明不通、痰熱內蘊,治宜健脾補虛、清熱化痰,方選苓桂術甘湯加減。方中茯苓、白術健脾燥濕;半夏燥濕化痰;黨參、黃芪補脾益氣,酸棗仁、茯神養(yǎng)心安神,炙甘草補脾益氣,桂枝溫陽化氣,生姜溫中化飲,生石膏清熱瀉火,五味子益氣生津,丹參、桃仁活血化瘀,白芍養(yǎng)血斂陰。二診時,患者失眠稍好轉,又因受涼感冒,故在初診方基礎上去生石膏、黃芪、桃仁,加麻黃、苦杏仁、荊芥、防風宣肺散寒,山茱萸補益肝腎。三診時,患者睡眠情況進一步好轉,感冒痊愈,故在二診方基礎上去麻黃、苦杏仁,加黃芪健脾補氣,雞血藤活血補血,威靈仙祛風通絡。四診時,患者睡眠明顯改善,在三診方基礎上去威靈仙、半夏,加龍眼肉補心脾、益氣血?；颊叻幒?太陽、陽明經(jīng)絡得通,痰濕水飲得化,脾胃健運,心神安寧,陰陽交和,則可安眠。

2 討論

2.1 失眠病因 失眠屬于中醫(yī)“不寐”范疇,該病的基本病因分為外邪侵襲、內傷臟腑、年邁體虛3個方面。

(1)外邪侵襲 《靈樞·淫邪發(fā)夢》言:“邪從外襲……使人臥不得安而喜夢?！薄夺t(yī)碥》云:“有痰舍心經(jīng),神不歸舍不寐?！蓖飧行皻庵陆?jīng)絡不通、氣血失和、臟腑功能失常而發(fā)病。

(2)內傷臟腑 《難經(jīng)》曰:“人之安睡,神歸心,魄歸肺,魂歸肝,意歸脾,志藏腎,五臟各安其位而寢?！碧岢鑫迮K涵養(yǎng)五神,不寐與心、肺、肝、脾、腎失調有關。

(3)體質因素 《靈樞》曰:“老者之氣血衰……其營氣衰少而衛(wèi)氣內伐,故晝不精,夜不瞑?！闭f明老年體質虛弱、氣血虧虛也是失眠病因之一[3]?！吨T病源候論》中記載:“大病之后,臟腑尚虛,榮衛(wèi)未和,故生于冷熱。陰氣虛,衛(wèi)氣獨行于陽,不入于陰,故不得眠。”指出病后臟腑功能失調,營衛(wèi)不和,衛(wèi)陽不能入于陰而致失眠。

2.2 經(jīng)絡臟腑辨證法特點及臨床應用 《素問·調經(jīng)論》記載:“五臟之道,皆出于經(jīng)隧,以行血氣,血氣不和,百病乃變化而生。”強調人體臟腑與經(jīng)絡循環(huán)相灌,交通上下內外?！鹅`樞·九針十二原》言:“五臟有疾也,應出十二原……明知其原,睹其應,而知五臟之害矣?！闭f明臟腑病變可通過經(jīng)絡傳導反映于體表特定部位。根據(jù)失眠病因病機結合經(jīng)絡臟腑辨證,將失眠分為以下4種類型。

(1)少陰厥陰不通,心肝虧虛證 《靈樞·營衛(wèi)生會》言:“血者,神氣也。”心主血脈,主藏神,血為神志活動的物質基礎?！鹅`樞·平人絕谷》云:“血脈和利,精神乃居。”人體的精神活動有賴于血液的營養(yǎng),肝藏血,血舍魂,藏血充足則魂隨神往。若患者少陰、厥陰經(jīng)氣不通,榮衛(wèi)之道艱澀,氣血運行不暢,則心神難安,魂無所歸,精神恍惚,故而失眠[4]。此類患者平素多伴頭暈眼花,口干舌燥,胸悶,心悸,頭頂脹痛,情緒起伏時失眠加重,舌質紅,苔少,脈弦細,治宜補血滋陰、養(yǎng)心安神,予以酸棗仁湯加味。藥物組成:酸棗仁、知母、龍眼肉、茯苓、川芎。酸棗仁養(yǎng)血補肝,寧心安神;知母滋陰潤燥,清熱除煩;龍眼肉補心脾,益氣血;茯苓寧心安神;川芎養(yǎng)血補血,調肝行血。諸藥合用,共奏補益心肝、行氣活血之功。針刺治療取穴以神門、太沖、太溪、安眠主。頭暈配風池,眼睛干澀配膈俞,心悸、胸悶配內關,頭頂脹痛配百會、四神聰。神門、太沖、太溪分別為手少陰心經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)和足少陰腎經(jīng)的原穴,《難經(jīng)·六十六難》指出:“五臟六腑之有病者,皆取其原也。”原穴是臟腑原氣輸注、經(jīng)過、留止的部位,原氣是維持生命活動的基本動力,根據(jù)原穴的反應變化,可推斷臟腑功能的盛衰。針刺神門、太沖、太溪,行補法,以養(yǎng)心柔肝、滋陰補血;安眠穴為經(jīng)外奇穴,針刺安眠,行平補平瀉法,以安神助眠。

(2)手少陰實火,足少陰夾寒證 《靈樞·經(jīng)脈》載:“腎足少陰之脈,起于小指之下……貫脊屬腎,絡膀胱……從肺出,絡心,注胸中。”腎通過經(jīng)絡與心相連,兩者的關系主要體現(xiàn)在水火既濟和精神互用兩方面。心腎之陰陽相互制約、相互補充,生理上心火下降于腎,使腎水不寒,腎水上濟于心,使心火不亢,陰陽水火升降相因,維持心腎功能正常協(xié)調。若心腎不交,上熱下寒,則可出現(xiàn)失眠,此類患者常伴頭暈耳鳴,潮熱盜汗,腰膝酸軟,五心煩熱,舌紅,少苔,脈細數(shù),治宜補虛瀉實、交通心腎,予以加味交泰丸。藥物組成:黃連、肉桂、梔子、巴戟天、炙甘草。黃連清心降火,肉桂溫補腎陽,黃連與肉桂合用,心火得降,腎陽復得,心腎交于頃刻;梔子清心除煩;巴戟天定心益精,安神助眠;灸甘草調和諸藥。諸藥合用,共奏交通心腎、安神定志之功。針刺治療取穴以通里、太溪、三陰交、天樞為主。耳鳴配聽宮,煩躁不安配印堂,腰膝酸軟配腎俞、命門。針刺通里行瀉法,以瀉心火;太溪為腎經(jīng)原穴,行補法,以補腎水;三陰交為足三陰經(jīng)交會穴,行補法,以滋陰補腎;天樞為大腸募穴,行平補平瀉法,以調暢氣機。

(3)太陰陽明不通,痰濕內蘊證 《靈樞·經(jīng)脈》載:“脾足太陰之脈……屬脾,絡胃……復從胃,別上膈,注心中?！薄拔缸汴柮髦}……屬胃,絡脾?！逼⑴c胃同居中焦,通過經(jīng)脈相互絡屬,構成表里相合關系。脾胃運化失常,內釀痰濕,上迫于心,難以成寐[5]。此類患者多足太陰脾經(jīng)虛寒、足陽明胃經(jīng)實熱,臟氣內蘊,腑氣不通,常伴有食少納呆,口燥咽干,腹脹,大便不爽,舌淡,苔白膩,脈滑,治宜健脾補虛、清熱化痰,予以半夏秫米湯合苓桂術甘湯加減。藥物組成:半夏、秫米、茯苓、桂枝、白術、炙甘草。半夏引陽入陰,交通陰陽;秫米養(yǎng)陰化濁;茯苓健脾利水,滲濕化飲;桂枝溫陽化氣;白術健脾燥濕;甘草調和諸藥。諸藥合用,共奏化痰和胃、滲濕健脾之功。半夏秫米湯中半夏能通陰陽,秫米能和脾胃,陰陽通,脾胃和,即可安睡。針刺治療取穴以足三里、陰陵泉、中脘為主。腹脹配天樞,腹痛配關元,濕盛配豐隆?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》指出“合治內腑”,可以通過針刺下合穴治療相應腑病。足三里為胃經(jīng)合穴和胃下合穴,陰陵泉為脾經(jīng)合穴,中脘為胃之募穴,行平補平瀉法,以通達中焦,祛痰除濕。

(4)厥陰少陽不利,風痰上擾證 《靈樞·經(jīng)脈》載:“膽足少陽之脈……貫膈,絡肝,屬膽?！薄案巫阖赎幹},起于大指叢毛之際……夾胃,屬肝,絡膽?！备文懲ㄟ^經(jīng)脈相互絡屬,構成表里相合關系。肝膽同司疏泄,肝主疏泄,分泌膽汁,并調暢膽腑氣機,以促進膽汁的排泄;膽主疏泄,膽汁排泄暢通,有利于肝發(fā)揮疏泄作用[6]。若邪犯少陽,少陽樞機不利,影響肝氣疏泄,導致肝膽氣滯,氣血壅滯,則痰濕內生,而肝乃風木之臟,其性主動、主升,故出現(xiàn)肝風夾痰上擾之證,痰蒙神竅則出現(xiàn)不寐。此類患者常伴有頭暈,脅脹,心煩,胸悶,納少,舌淡,苔白膩,脈弦滑。女子以肝為先天,肝的功能正常是維持月經(jīng)正常的基礎,肝氣郁滯,疏泄失常,可致月經(jīng)不調;女子月經(jīng)不調亦可致肝功能失常,出現(xiàn)肝血虧虛,臟腑氣血紊亂而發(fā)為經(jīng)期不寐。治宜和解少陽、息風化痰、柔肝養(yǎng)血,予以柴胡桂枝干姜湯加減。藥物組成:柴胡、黃芩、桂枝、干姜、栝樓根、龍骨、牡蠣、酸棗仁、炙甘草。柴胡疏肝解郁,黃芩清熱瀉火,柴胡和黃芩相伍,可調暢少陽之氣,清泄少陽之熱;桂枝、干姜溫陽化飲;栝樓根清熱生津;龍骨、牡蠣潛陽安神;酸棗仁安神益肝;炙甘草調和諸藥。諸藥合用,共奏和解少陽、生津斂陰之功。針刺治療取穴以風池、丘墟、大陵、豐隆為主。脅痛配太沖,納呆配足三里,月經(jīng)不調配三陰交。風池為足少陽膽經(jīng)腧穴,針刺風池行瀉法,以疏風通絡;丘墟為足少陽膽經(jīng)原穴,針刺丘墟行補法,以補益少陽之氣;大陵為手厥陰心包經(jīng)原穴,針刺大陵行補法,以養(yǎng)心安神;豐隆為足陽明胃經(jīng)絡穴,交通表里兩經(jīng),針刺豐隆行瀉法,以化痰祛濕。

3 小結

經(jīng)絡臟腑辨證法是一種將十二經(jīng)絡辨證與臟腑辨證結合起來,外用針灸疏通經(jīng)絡,內服中藥調和臟腑,針藥并用,內外同調治療疾病的方法。茍春雁主任醫(yī)師采用經(jīng)絡臟腑辨證法治療失眠,收效顯著。筆者將茍春雁主任運用經(jīng)絡臟腑辨證法治療失眠的思路及方法進行了初步整理,供廣大醫(yī)學同道參考。