楊小輝,湯曾耀

作者單位: 332001 江西省九江市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科

慢性心力衰竭(以下簡(jiǎn)稱為心衰)是多種心血管疾病作用下導(dǎo)致心臟泵血功能異常,在靜脈血回流足夠的狀態(tài)下,心搏出量難以滿足機(jī)體需求,需補(bǔ)償升高的充盈壓,其是多種心血管疾病的終末期階段,會(huì)使機(jī)體心肌結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變,嚴(yán)重威脅患者的身體健康。相關(guān)研究指出,慢性心衰患者5年存活率為50%～60%[1]。臨床常采用藥物治療慢性心衰,但如何優(yōu)化用藥方案、提高療效及預(yù)后一直是心內(nèi)科醫(yī)師研究的重難點(diǎn)[2]。近年來(lái),沙庫(kù)巴曲纈沙坦在心衰治療中應(yīng)用較廣泛,其屬于血管緊張素受體—腦啡肽酶抑制劑,能夠?qū)^(guò)度激活的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)進(jìn)行阻斷,延緩利鈉肽降解速度,抑制心肌重構(gòu)。此外,在心血管疾病中,美托洛爾應(yīng)用廣泛,其能降低血壓、心率,使心肌功能得到保護(hù)?，F(xiàn)觀察沙庫(kù)巴曲纈沙坦聯(lián)合美托洛爾治療慢性心衰的臨床效果,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年7月—2023年3月九江市第一人民醫(yī)院收治的68例慢性心衰患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》[3]中的慢性心衰診斷標(biāo)準(zhǔn),且經(jīng)臨床檢查確診;(2)患者了解本研究?jī)?nèi)容,并自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)先天性心臟病者;(2)認(rèn)知障礙、精神異常者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為A組和B組,各34例。A組中男19例,女15例;年齡45～79(62.31±2.78)歲。B組中男18例,女16例;年齡46～78(61.89±2.96)歲。2組性別、年齡比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 患者均實(shí)施常規(guī)藥物治療,包括利尿劑、血管擴(kuò)張藥物等,在常規(guī)治療基礎(chǔ)上,A組予酒石酸美托洛爾片(常州四藥制藥有限公司生產(chǎn))6.25 mg口服,每天給藥2次,可依據(jù)患者實(shí)際情況對(duì)劑量進(jìn)行調(diào)整,如每周增加1倍劑量,但最大日劑量<25 mg。B組在A組基礎(chǔ)上聯(lián)合沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片(Novartis Farma S.p.A生產(chǎn))50 mg口服,每天給藥2次,每2周增加1倍劑量,最終以每次200 mg維持治療。2組均需持續(xù)用藥12周。

1.3 觀察指標(biāo)與方法 (1)心功能指標(biāo):應(yīng)用心臟多普勒彩色超聲測(cè)定患者左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室短軸縮短率(LVFS)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)。(2)尿量及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo):記錄患者24 h尿量,并抽取患者肘靜脈血,采用免疫電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血漿B型腦鈉肽(BNP)水平;采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血肌酐及血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)水平。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 以紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)分級(jí)為依據(jù)評(píng)估療效,顯效:患者臨床癥狀消失,NYHA分級(jí)降低≥2級(jí)或降至Ⅰ級(jí);有效:患者臨床癥狀有所改善,NYHA分級(jí)下降1級(jí);無(wú)效:未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。總有效率=顯效率+有效率。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效比較 B組總有效率高于A組(97.06% vs. 76.47%,χ2=4.610,P=0.032),見(jiàn)表1。

表1 A組與B組臨床療效比較 [例(%)]

2.2 心功能指標(biāo)比較 用藥前,2組LVEF、LVFS、LVEDD比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);用藥12周后,2組LVEF高于用藥前,LVFS大于用藥前,LVEDD小于用藥前,且B組優(yōu)于A組(P<0.01),見(jiàn)表2。

表2 A組與B組用藥前后心功能指標(biāo)比較

2.3 24 h尿量及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 用藥前,2組24 h尿量、血肌酐、血漿BNP及血清CRP、TNF-α、IL-6水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);用藥12周后,2組24 h尿量多于用藥前,血肌酐、血漿BNP及血清CRP、TNF-α、IL-6水平低于用藥前,且B組優(yōu)于A組(P<0.05或P<0.01),見(jiàn)表3。

表3 A組與B組用藥前后24 h尿量及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.4 不良反應(yīng)比較 B組頭暈、低血壓、失眠總發(fā)生率為11.76%,與A組的5.88%比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.183,P=0.669),見(jiàn)表4。

表4 A組與B組不良反應(yīng)比較 [例(%)]

3 討 論

慢性心衰是多種心臟疾病造成心功能失代償?shù)囊环N綜合征,該疾病會(huì)使機(jī)體進(jìn)入惡性循環(huán)中,是導(dǎo)致老年患者死亡的主因之一[4]。由于損傷到心室射血功能,導(dǎo)致心室收縮功能下降,使心排血量減少,還會(huì)引起肺循環(huán)淤血,癥狀表現(xiàn)為呼吸無(wú)力、呼吸困難等,從而導(dǎo)致體力受限、水腫等情況。據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示,我國(guó)慢性心衰發(fā)病率為0.9%,慢性心衰在血管疾病總死亡人數(shù)中占41.1%[5]。在慢性心衰治療中,曾提出了經(jīng)典“金三角”治療,經(jīng)臨床長(zhǎng)期實(shí)踐發(fā)現(xiàn)負(fù)荷劑量能有效緩解患者臨床癥狀,降低病死率,但慢性心衰仍屬于低控制率疾病[6]。

近年來(lái),沙庫(kù)巴曲纈沙坦是心內(nèi)科較常使用的藥物,其是血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)與腦啡肽酶抑制劑的復(fù)方制劑,可產(chǎn)生雙靶點(diǎn)調(diào)節(jié)作用,藥物中的腦啡肽酶抑制劑可阻滯BNP降解,提高環(huán)磷鳥(niǎo)嘌呤核苷水平,從而改善病情;沙庫(kù)巴曲纈沙坦能抑制血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑的1型受體,可抑制腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)(RASS)[7]。因此,該藥物能夠明顯改善患者心功能,降低其住院風(fēng)險(xiǎn)和不良事件發(fā)生率,延緩病情進(jìn)展。美托洛爾是一種β腎上腺素受體阻滯劑,能夠松弛心肌,減慢患者心率,有助于心肌舒張,進(jìn)而可明顯改善患者心排出量,從而減輕心肌損傷,降低電解質(zhì)紊亂發(fā)生率[8]。此外,美托洛爾能夠減輕常規(guī)用藥導(dǎo)致的交感神經(jīng)系統(tǒng)(SNS)等被過(guò)度激活,迅速降低血壓、心率,從而保護(hù)心功能[9]。本研究結(jié)果顯示,B組總有效率高于A組,表明沙庫(kù)巴曲纈沙坦與美托洛爾聯(lián)合治療慢性心衰能提高治療效果。沙庫(kù)巴曲纈沙坦由沙庫(kù)巴曲和纈沙坦組成,沙庫(kù)巴曲活性代謝后的主要成分為L(zhǎng)BQ657,能夠?qū)δX啡肽酶活性進(jìn)行抑制,減少利鈉肽分解,從而擴(kuò)張血管,對(duì)SNS進(jìn)行抑制,使血壓快速下降,還能抑制心肌肥大、心肌纖維化,降低醛固酮水平等。同時(shí),LBQ657能改變多種血管活性肽,具有抗炎、抗氧化、抗纖維化等特點(diǎn),并能夠?qū)︹c在近端、遠(yuǎn)端腎單位的再吸收進(jìn)行抑制[10],改變尿鈉排泄,調(diào)節(jié)腎小球功能,從而保護(hù)腎臟;纈沙坦能減少抑制腦啡肽酶造成的不良反應(yīng),可改善血管緊張情況。因此,在臨床治療慢性心衰過(guò)程中應(yīng)用沙庫(kù)巴曲纈沙坦不僅能產(chǎn)生較好療效,還能夠減輕部分ARB造成的腎功能損傷[11],可對(duì)腎臟起到一定的保護(hù)作用。本研究結(jié)果顯示,B組用藥12周后LVEF高于A組,LVFS大于A組,LVEDD小于A組,24 h尿量多于A組,血肌酐、血漿BNP水平低于A組,表明沙庫(kù)巴曲纈沙坦聯(lián)合美托洛爾治療慢性心衰能更有效地改善患者心功能,減輕炎性反應(yīng),改善腎功能。主要因沙庫(kù)巴曲纈沙坦能夠通過(guò)增強(qiáng)利鈉肽系統(tǒng)產(chǎn)生利尿利鈉、降醛固酮、擴(kuò)血管、降腎素的作用[12],進(jìn)而升高患者LVEF;通過(guò)抑制RASS,改善血流動(dòng)力學(xué),抑制心肌重構(gòu),增強(qiáng)心肌與血管的順應(yīng)性[13]。但單用沙庫(kù)巴曲纈沙坦效果有限,聯(lián)合美托洛爾則能夠增強(qiáng)療效。利鈉肽是一類多肽類物質(zhì),能夠降低血壓,擴(kuò)張血管,降低SNS活性,減少心肌細(xì)胞增生,同時(shí)改善腎內(nèi)壓,促進(jìn)腎臟排鈉,減少分泌醛固酮分泌等,可同時(shí)保護(hù)心臟、腎臟、大血管,因此利鈉肽對(duì)改善慢性心衰患者BNP水平具有積極意義。另有研究表明,人體中的腦啡肽酶是降解利鈉肽的主要生物酶,對(duì)腦啡肽酶進(jìn)行阻斷能夠有效提高利鈉肽系統(tǒng)在人體中的活性[14],但同時(shí)會(huì)使RAAS被激活,這樣會(huì)抵消藥物的益處,這就需要在阻斷腦啡肽酶的過(guò)程中,對(duì)RAAS進(jìn)行調(diào)節(jié),進(jìn)而較好地治療心衰。本研究結(jié)果還顯示,B組用藥12周后血清CRP、IL-6、TNF-α水平低于A組,且2組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,表明沙庫(kù)巴曲纈沙坦與美托洛爾聯(lián)用,能夠起到互相補(bǔ)充、協(xié)同增效的作用,沙庫(kù)巴曲纈沙坦能阻斷心房間質(zhì)纖維化的信號(hào)傳導(dǎo)通路,抑制炎癥系統(tǒng)激活,且安全性較高。

綜上所述,在臨床治療慢性心衰過(guò)程中采用沙庫(kù)巴曲纈沙坦聯(lián)合美托洛爾治療能增強(qiáng)療效,可有效改善患者心功能,減輕炎性反應(yīng),且聯(lián)合用藥不會(huì)增加不良反應(yīng),用藥較安全。

利益沖突所有作者聲明無(wú)利益沖突