耿珍珍,李燕春,卓玲玲,張 鵬,高照渝

急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS) 是一種嚴(yán)重的肺部疾病,常見(jiàn)于重癥病人,其死亡率高達(dá)40%[1],其病理生理特點(diǎn)是氧合障礙、肺充血和肺順應(yīng)性下降[2]。ARDS病因包括感染、創(chuàng)傷、燒傷等多種因素,ARDS病人常需要機(jī)械通氣支持,但機(jī)械通氣可能會(huì)導(dǎo)致肺損傷和氧合不足。因此,尋找有效的治療方法對(duì)ARDS病人的康復(fù)至關(guān)重要。霧化吸入是治療ARDS的常用方法之一,該方法可以通過(guò)吸入藥物來(lái)改善呼吸系統(tǒng)疾病的癥狀和病變,可以將藥物直接送達(dá)到肺部,以達(dá)到治療效果[3]。電阻抗斷層成像 (electrical impedance tomography,EIT)技術(shù)是一種無(wú)創(chuàng)的肺功能監(jiān)測(cè)技術(shù),通過(guò)測(cè)量電阻抗變化來(lái)反映肺部氣體分布情況,可以實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)肺部通氣分布情況。近年來(lái),EIT技術(shù)在ARDS病人的監(jiān)測(cè)和治療中得到廣泛應(yīng)用,在ARDS病人的治療中,EIT技術(shù)可幫助醫(yī)護(hù)人員了解病人的肺部情況,指導(dǎo)治療和護(hù)理方案的制定和調(diào)整。EIT技術(shù)可用于指導(dǎo)霧化吸入治療,以優(yōu)化藥物輸送和提高治療效果。不同體位的霧化吸入可能會(huì)對(duì)治療效果產(chǎn)生影響,因此對(duì)不同體位霧化吸入的研究也越來(lái)越受到關(guān)注。然而,不同體位的霧化吸入治療對(duì)ARDS病人的肺通氣影響尚不清楚。因此,本文綜述EIT技術(shù)指導(dǎo)下不同體位霧化吸入在ARDS病人中的研究現(xiàn)狀,以期為ARDS病人霧化吸入的臨床實(shí)踐提供參考。

1 霧化吸入概述與應(yīng)用

1.1 霧化吸入概述

霧化吸入是一種常見(jiàn)的藥物給藥方式,通過(guò)將藥物轉(zhuǎn)化成微小的霧狀顆粒,使藥物能夠更容易地進(jìn)入呼吸道,從而達(dá)到治療、預(yù)防和控制呼吸系統(tǒng)疾病的目的。霧化吸入在機(jī)械通氣病人中已成為常規(guī)、有效的治療方法,但在臨床護(hù)理實(shí)踐中不同醫(yī)院以及不同重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)在使用方法上不太相同[4]。研究顯示,聯(lián)合霧化吸入治療的機(jī)械通氣病人高達(dá)78.1%～99.0%[5]。ARDS病人常需要機(jī)械通氣和高濃度氧療,但這些治療也會(huì)引發(fā)氧中毒、肺泡損傷和其他并發(fā)癥。因此,在ARDS病人中使用霧化吸入治療可以成為一種有益的替代方法。霧化吸入可為病人提供直接的局部治療,并降低全身用藥的劑量和毒性。

1.2 霧化吸入在ARDS病人中的應(yīng)用

在ARDS病人中喘息是常見(jiàn)癥狀之一。氣管擴(kuò)張劑(如沙丁胺醇)可以緩解氣道阻塞和支氣管痙攣[6],并改善病人的呼吸癥狀[7]。同時(shí),ARDS病人細(xì)菌和真菌感染風(fēng)險(xiǎn)增加,通過(guò)霧化吸入可以直接向肺部輸送局部抗生素和抗真菌藥物,從而降低全身用藥的劑量和相關(guān)的毒性反應(yīng)[8]。在ARDS病人中炎癥反應(yīng)常會(huì)導(dǎo)致氣道水腫和血管通透性增加。通過(guò)霧化吸入局部類(lèi)固醇(如布地奈德)可以降低這些癥狀,并促進(jìn)病人的呼吸功能恢復(fù)[9]。霧化吸入在ARDS病人中可以作為一種補(bǔ)充治療措施,用于緩解ARDS病人的呼吸癥狀和預(yù)防并發(fā)癥。霧化吸入治療前需全面評(píng)估,并嚴(yán)格按照操作規(guī)范進(jìn)行。

2 不同體位霧化吸入在ARDS病人中的研究現(xiàn)狀

霧化吸入治療是一種常用的ARDS治療方法。而不同的體位可以根據(jù)病人的具體情況選擇,以便藥物更好地發(fā)揮治療效果。在霧化吸入過(guò)程中病人需遵循醫(yī)護(hù)人員的指示,按照正確的方法進(jìn)行吸入。不同體位的霧化吸入治療可改善ARDS病人的呼吸功能和氧合情況。常見(jiàn)的霧化吸入體位包括俯臥位、半臥位、仰臥位、側(cè)臥位等。

2.1 俯臥位霧化吸入的研究現(xiàn)狀

俯臥位霧化吸入是指病人在俯臥位下進(jìn)行霧化吸入治療。俯臥位霧化吸入被應(yīng)用于呼吸系統(tǒng)疾病的治療中,俯臥位可改善肺部通氣和血流分布[10],從而提高藥物吸收和分布的效率。國(guó)內(nèi)外多篇指南[11]已將該方法列為嚴(yán)重ARDS病人常用的治療策略之一。但調(diào)查顯示,接受俯臥位通氣治療的ARDS病人較少,國(guó)內(nèi)俯臥位通氣實(shí)施比例不足10%[12]。指南推薦對(duì)重度ARDS病人,在無(wú)禁忌證的情況下盡早開(kāi)展俯臥位通氣[13]。一項(xiàng)研究顯示,重癥ARDS病人在俯臥位下霧化吸入能改善病人的肺部情況,減少并發(fā)癥的發(fā)生[14]。有研究表明霧化吸入聯(lián)合俯臥位通氣,能改善動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo),減少不良反應(yīng)[15]。目前,國(guó)內(nèi)外研究俯臥位通氣的實(shí)施過(guò)程缺乏科學(xué)指導(dǎo)[16]。因此,俯臥位通氣在臨床中的具體實(shí)踐需要進(jìn)一步推廣,更需要科學(xué)的規(guī)范和安全指導(dǎo)。

2.2 半臥位霧化吸入的研究現(xiàn)狀

半臥位霧化吸入是指病人在半臥位下進(jìn)行霧化吸入治療。半臥位可以減少肺部水腫和肺泡塌陷,從而提高肺部通氣和血流分布的均勻性。一項(xiàng)對(duì)ARDS病人進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn),半臥位霧化吸入可以明顯提高病人的氧合指數(shù)和改善肺部病變程度,同時(shí)減少機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間[17]。半臥位霧化吸入可以改善病人肺功能和生活質(zhì)量,從而提高治療效果。半臥位霧化吸入治療可以顯著提高ARDS病人的氧合指數(shù)和肺通氣比例。專(zhuān)家共識(shí)指出,機(jī)械通氣病人在進(jìn)行霧化吸入治療時(shí),若無(wú)禁忌證建議采用坐位或半臥位[18]。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)專(zhuān)家共識(shí)指出,對(duì)于機(jī)械通氣病人,在進(jìn)行霧化治療時(shí)采用健側(cè)臥位并抬高床頭至30°～50°,能改善霧化效果[19]。此外,一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)提示,床頭抬高45°能降低機(jī)械通氣病人呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生率[20]。半臥位霧化吸入在呼吸系統(tǒng)疾病的治療中被廣泛應(yīng)用。

2.3 仰臥位霧化吸入的研究現(xiàn)狀

仰臥位霧化吸入被應(yīng)用于呼吸系統(tǒng)疾病的治療中,是指病人在仰臥位下進(jìn)行霧化吸入治療,適用于不能采用俯臥位的情況,多用于劑量較小的藥物吸入。但有研究表明,仰臥位下可以降低藥物的沉積和吸收,導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生率增加[21]。有研究表明,霧化吸入時(shí)采取仰臥位,可降低胸廓活動(dòng)度,會(huì)引起呼吸困難等癥狀,從而會(huì)增加肺功能不全風(fēng)險(xiǎn)[22-23]。

2.4 側(cè)臥位霧化吸入的研究現(xiàn)狀

側(cè)臥位霧化吸入作為一種自然的休息姿勢(shì),指病人身體向一側(cè)抬高或翻轉(zhuǎn)10°～125°自然側(cè)臥的體位下進(jìn)行霧化,有助于藥物沉積于下肺野,減少口咽部的反流和嗆咳,同時(shí)又能減少仰臥位所導(dǎo)致的不良反應(yīng),如咽喉刺痛等。國(guó)內(nèi)外關(guān)于不同體位對(duì)ARDS病人的治療效果有相關(guān)的研究,但并未闡明側(cè)臥位與俯臥位通氣治療效果差異。有研究顯示,側(cè)臥位下的氧合水平比仰臥位高,但是與俯臥位相比差異不明顯[24]。另外,側(cè)臥位還可以縮短機(jī)械通氣的時(shí)間和降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率。但有研究者發(fā)現(xiàn),側(cè)臥位可減少肺不張和肺水腫,改善肺泡通氣和血流分布,提高氧合水平[25]。側(cè)臥位在臨床應(yīng)用中的有效性方面研究還有待于進(jìn)行大樣本、多中心的研究。

3 EIT技術(shù)在ARDS病人中的研究現(xiàn)狀

EIT技術(shù)用于ARDS病人的呼吸監(jiān)測(cè)和診斷。目前,許多研究已經(jīng)證明EIT技術(shù)可以在ARDS病人中實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)、無(wú)創(chuàng)、連續(xù)的呼吸監(jiān)測(cè),幫助醫(yī)生更準(zhǔn)確地了解病人的呼吸情況,以便更好地制訂治療方案。同時(shí),EIT技術(shù)還可以用于ARDS病人的呼吸機(jī)治療中,幫助醫(yī)生更好地調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù),提高治療效果。雖然EIT技術(shù)在ARDS病人中的研究還處于早期階段,但已經(jīng)展現(xiàn)出了廣闊的應(yīng)用前景。

如Franchineau等[26]使用EIT掃描來(lái)描述ARDS病人支氣管肺泡灌洗后的肺阻抗變化,并根據(jù)呼吸衰竭的嚴(yán)重程度識(shí)別形態(tài)模式。Cardinale等[27]研究顯示通過(guò)EIT掃描監(jiān)測(cè)肺依賴(lài)性區(qū)域塌陷可預(yù)測(cè)ARDS對(duì)俯臥位通氣的氧合反應(yīng)。Pesenti等[28]已經(jīng)在2016年提出,這種技術(shù)可能代表ARDS成像的未來(lái),在床旁進(jìn)行監(jiān)測(cè),以幫助診斷和復(fù)雜的管理。有研究表明俯臥位誘導(dǎo)肺背部肺復(fù)張和腹側(cè)區(qū)域復(fù)張,結(jié)果顯示肺腹側(cè)EIT測(cè)得的死腔減少,死腔/分流比值顯著降低,表明通氣-灌注匹配有所改善[29]。有研究指出,阻抗斷層掃描可用于優(yōu)化呼氣末正壓,監(jiān)測(cè)對(duì)治療或體位變化的反應(yīng),并評(píng)估肺灌注和通氣/灌注匹配[30]。De Jongh等[31]運(yùn)用EIT技術(shù)指導(dǎo)機(jī)械通氣ARDS病人撤機(jī)。有許多研究表明,使用EIT技術(shù)可以實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)霧化吸入治療期間病人肺部的空氣流動(dòng)情況。通過(guò)分析EIT圖像,醫(yī)務(wù)人員可以判斷藥物是否被送達(dá)到肺部的目標(biāo)部位,并對(duì)治療進(jìn)行調(diào)整。使用EIT技術(shù)可有效評(píng)估治療效果,并指導(dǎo)醫(yī)療人員調(diào)整治療方案。使用EIT技術(shù)可幫助醫(yī)療人員選擇最合適的霧化器,并提高治療效果。EIT技術(shù)可以作為一種有效的監(jiān)測(cè)和指導(dǎo)霧化吸入的工具,為優(yōu)化藥物輸送和肺部沉積提供了思路和指導(dǎo)。EIT技術(shù)能夠評(píng)估肺部沉積和藥物輸送在體位中的變化,從而觀察霧化吸入效果。使用EIT能夠分析不同體位吸入姿勢(shì)下藥物輸送的差異,比較不同體位姿勢(shì)下藥物輸送的區(qū)域差異,同時(shí)也能夠觀察不同吸氣流量和噴霧器的霧化吸入對(duì)肺部沉積和藥物輸送的影響。

在ARDS病人的治療中EIT技術(shù)可幫助醫(yī)生了解病人的肺部情況,指導(dǎo)治療方案的制訂和調(diào)整。不同體位霧化吸入治療ARDS的研究已經(jīng)得到廣泛關(guān)注。ARDS病人的病情復(fù)雜、霧化吸入技術(shù)難度大、 治療效果難以評(píng)估、治療的安全性需要注意。因此,在EIT技術(shù)指導(dǎo)下ARDS病人不同體位霧化吸入需要注意個(gè)性化治療、技術(shù)難度、治療效果評(píng)估和治療安全性等問(wèn)題。需要專(zhuān)業(yè)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行操作,密切監(jiān)測(cè)病人的病情變化和治療效果。

4 不同體位霧化吸入研究存在的問(wèn)題

樣本量?。耗壳暗难芯繕颖玖枯^小,需要更多的大規(guī)模研究來(lái)驗(yàn)證不同體位霧化吸入的療效和安全性;研究設(shè)計(jì)不一致：不同研究的體位選擇、霧化劑種類(lèi)、霧化器型號(hào)等存在差異,難以比較不同研究的結(jié)果;霧化吸入技術(shù)不一致：不同醫(yī)院、不同醫(yī)生的霧化吸入技術(shù)存在差異,可能影響治療效果;缺乏長(zhǎng)期隨訪：目前的研究多為短期觀察,缺乏長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù),難以評(píng)估不同體位霧化吸入治療的長(zhǎng)期效果和安全性。因此,需要更多的大規(guī)模、多中心、隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)驗(yàn)證不同體位霧化吸入治療的療效和安全性,并制訂統(tǒng)一的治療方案和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。不同體位霧化吸入治療對(duì)ARDS病人的安全性和長(zhǎng)期療效尚需進(jìn)一步研究。

5 未來(lái)發(fā)展方向

隨著EIT技術(shù)的不斷發(fā)展,不同體位的霧化吸入在肺部疾病治療中的應(yīng)用也在不斷發(fā)展。未來(lái)可能的發(fā)展方向：個(gè)性化治療,EIT技術(shù)可以實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)病人的肺部狀態(tài),因此可以根據(jù)不同病人的肺部情況制訂個(gè)性化的體位霧化吸入方案,以達(dá)到更好的治療效果;智能化技術(shù),隨著人工智能和大數(shù)據(jù)技術(shù)的發(fā)展,未來(lái)的EIT技術(shù)可能會(huì)將數(shù)據(jù)處理和分析自動(dòng)化,以提高體位霧化吸入的效率和準(zhǔn)確性;霧化劑改進(jìn),未來(lái)可能會(huì)研發(fā)更加安全、有效的霧化劑,以提高體位霧化吸入的效果;設(shè)備便攜化,未來(lái)的體位霧化吸入設(shè)備可能會(huì)越來(lái)越小型化、便攜化,以方便病人在不同場(chǎng)合和時(shí)間進(jìn)行治療;多學(xué)科合作,未來(lái)的體位霧化吸入治療中可能會(huì)加強(qiáng)不同學(xué)科之間的合作,例如呼吸科醫(yī)生、康復(fù)師、營(yíng)養(yǎng)師等,以全面提高治療效果。EIT技術(shù)可以為不同體位霧化吸入的治療效果提供實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和指導(dǎo),從而提高治療效果和減少不良反應(yīng)的發(fā)生。未來(lái)還需要更多的研究來(lái)探討不同體位霧化吸入治療效果和機(jī)制,為ARDS病人的治療提供更加有效的指導(dǎo)。不同體位霧化吸入治療ARDS的研究還存在一些問(wèn)題和挑戰(zhàn)。例如,如何選擇最適合病人的治療體位,如何控制霧化吸入的劑量和時(shí)間等問(wèn)題都需要進(jìn)一步研究和探討。

6 小結(jié)

綜上所述,EIT技術(shù)指導(dǎo)下不同體位霧化吸入治療ARDS的研究已經(jīng)取得了一定的進(jìn)展,但仍需要進(jìn)一步深入研究和探討。隨著技術(shù)的不斷發(fā)展和研究的深入,可以更好地治療和管理ARDS病人,提高其生存率和生活質(zhì)量。不同體位的霧化吸入在不同疾病類(lèi)型和個(gè)體差異等方面具有不同的適用性和注意事項(xiàng),應(yīng)根據(jù)病人的具體情況選擇合適的體位進(jìn)行霧化吸入治療?？傮w而言,不同體位霧化吸入對(duì)呼吸系統(tǒng)疾病的治療效果可能存在差異,不同體位的霧化吸入在不同疾病類(lèi)型和個(gè)體差異等方面具有不同的適用性和注意事項(xiàng),應(yīng)根據(jù)病人的具體情況選擇合適的體位進(jìn)行霧化吸入治療,具體的體位需要根據(jù)病人的情況進(jìn)行個(gè)體化制訂。同時(shí),不同體位霧化吸入的治療效果需要進(jìn)一步研究來(lái)探討,以期為臨床實(shí)踐提供更加有效的指導(dǎo)。