田玲玲,諶 秘

吞咽困難是由于下頜、舌頭、軟腭、咽部和食管的結構和/功能障礙而無法安全地將食物送到胃中[1]。神經(jīng)功能缺損是腦卒中后吞咽障礙(PSD)的最重要的危險因素[2]。急性缺血性腦卒中后吞咽障礙的發(fā)生率為37.7%[2]。卒中后吞咽障礙與病人的臨床預后密切相關,嚴重影響其身心健康[3-4],導致病人住院時間延長、肺部感染率和出院后死亡率顯著增高,給家庭和社會帶來經(jīng)濟負擔[2,5],其中嚴重的吞咽困難是較高成本的主要驅動因素[6]。辣椒素是香草素受體-1(TRPV1)的特異性激動劑,有研究表明辣椒素可增強吞咽反射、提高吞咽的安全性,可能成為吞咽障礙康復的有效靶向藥物[7]。目前,我國針對PSD病人吞咽功能訓練未形成標準的康復流程,且對辣椒素這一低成本、易獲取的康復方式關注較少。因此,本研究針對PSD的發(fā)病機制、辣椒素治療吞咽障礙的原理以及辣椒素在PSD中的應用成效進行總結,旨在為PSD病人吞咽功能的康復提供依據(jù)。

1 腦卒中吞咽障礙的發(fā)病機制

吞咽功能的中樞及周圍神經(jīng)調(diào)控包括3個層面：1)皮質(zhì)吞咽中樞網(wǎng)絡;2)延髓中樞模式發(fā)生器;3)周圍神經(jīng)[8],其中臨床上腦卒中所導致的吞咽障礙以雙側大腦皮質(zhì)或皮質(zhì)延髓束損害導致的假性延髓性麻痹更常見[9]。

皮質(zhì)吞咽中樞網(wǎng)絡涉及多個腦區(qū),主要包括大腦皮質(zhì)、皮質(zhì)下結構和小腦[8]。大腦皮質(zhì)中參與吞咽的主要結構有感覺運動皮層、島葉以及扣帶回。運動感覺皮質(zhì)是吞咽中樞網(wǎng)絡中最常見的興奮區(qū)域,對吞咽活動十分重要[10]。皮質(zhì)下參與吞咽的結構主要包括丘腦、基底神經(jīng)節(jié)以及相關白質(zhì)連接。PSD病人為確保吞咽活動的完成,下丘腦與中央前后回功能連接減弱,與頂葉、枕葉功能性連接增加,以獲得更多的注意力和視覺代償[10],但若病人存在右晶狀體核以及丘腦的結構性病變對該回路進行了破壞,則會導致吞咽困難的進行性發(fā)展[11]。小腦是吞咽功能重要組成部分,小腦損傷不會直接導致吞咽困難,而是導致吞咽相關肌肉活動不協(xié)調(diào)的主要因素[12]。大腦皮質(zhì)、皮質(zhì)下結構以及小腦結構性的病變常導致PSD病人吞咽困難,但目前缺乏對PSD病人進行亞組分類后進行相應護理方案的研究。提示應根據(jù)病人的卒中類型、病變部位等對PSD病人進行分類,幫助醫(yī)護人員更精準、快速選擇針對性的護理方案。

2 辣椒素治療吞咽障礙的原理

2.1 激活TRPV1受體促進吞咽功能啟動

感覺障礙是引起PSD發(fā)生的關鍵因素,主要由于感覺障礙引起吞咽障礙反射消失或延遲,導致吞咽功能障礙以及分泌物的管理受損[13]。辣椒素可通過直接、間接刺激來促進吞咽功能的啟動。喉部對機械刺激的敏感性很高,辣椒素主要通過刺激口咽的TRPV1受體[14]增強口咽感覺輸入[15]。辣椒素也可間接對大腦皮質(zhì)進行刺激,通過增加SP(P物質(zhì))的分泌,以增強大腦運動皮層的興奮性[16],增加腦干吞咽中樞的興奮性來促進吞咽反射的發(fā)生。

2.2 激活TRPV1受體促進吞咽相關肌肉收縮

吞咽運動通過對吞咽相關大腦皮質(zhì)、延髓吞咽中樞以及相關神經(jīng)傳導系統(tǒng)相互調(diào)控,最終帶動吞咽區(qū)域相關肌肉運動。有研究表明,辣椒素刺激能夠引起肌電圖的顯著變化,增加相關肌肉收縮幅度、持續(xù)時間[17]。通過對TRPV1受體的刺激,在吞咽任務中增強咽部收縮力、提高喉抬高精度[18]的基礎上增加食管推注速度,以減少吞咽反應時間,明顯降低病人口咽殘留患病率[15]。辣椒素的急性刺激還可通過刺激延髓吞咽中樞,在不影響肌肉收縮幅度和持續(xù)時間的情況下使自發(fā)吞咽頻率(SSF)明顯增加2倍[17]。因此,天然辣椒素在PSD病人中的應用可通過縮短喉前庭的關閉時間、增加推注時間,明顯減少誤吸、咽部殘留的發(fā)生,最終改善病人吞咽的安全性和有效性。

2.3 激活TRPV1受體促進神經(jīng)保護

辣椒素能夠加速吞咽反射、提高病人吞咽安全性,并有恢復正常吞咽神經(jīng)生理的可能性[19]。辣椒素主要通過增加血流以及對大腦皮層進行重復刺激來恢復病人的吞咽功能。有研究表明,辣椒素可以持續(xù)增加大腦中動脈血流的平均速度,因此具有潛在的神經(jīng)保護作用[20]。辣椒素可通過刺激TRPV1受體,改善咽部時間相關電位(ERP),通過間接對大腦皮層進行反復的刺激,誘導傳入神經(jīng)將信號傳遞到島葉皮層,激活反饋回路和腦干吞咽中樞,從而恢復島葉皮層功能,誘發(fā)可塑性皮質(zhì)轉變?yōu)楦踩?、更快速的吞咽反應[19]。

3 辣椒素在腦卒中吞咽障礙病人中的應用研究及效果

3.1 改善并促進吞咽障礙的恢復

吞咽是一種快速且復雜的生理過程,在大腦吞咽中樞和多對神經(jīng)的控制下協(xié)同完成,任何步驟出現(xiàn)問題都將導致吞咽功能障礙。Cui等[21]通過對PSD病人使用150 μmol/L辣椒素冰急性刺激后,囑病人反復進行吞咽動作20 min,研究結果表明,辣椒素聯(lián)合冰刺激增加唾液中SP濃度,能夠增加冰刺激對吞咽功能的有效性,降低吞咽潛伏期,縮短吞咽反應時間,提高吞咽的安全性和有效性,有利于病人吞咽功能恢復。Wang等[22]將辣椒素加入不同黏度的食團中,與食用增稠劑配制的糖漿狀食團的病人相關數(shù)值進行對比,研究結果表明,天然辣椒素食團廣泛刺激存在于口咽部的TRPV1受體,可增強舌骨上下肌群的肌肉電活動幅度,促進喉頭移位,縮短吞咽反應的持續(xù)時間。Wang等[22]使用蘸有辣椒素溶液的冰棉簽對口腔黏膜進行快速、輕柔不超過5 min刺激,在餐前給予病人1 mL辣椒素花蜜丸,研究結果顯示辣椒素可提高吞咽功能受損病人吞咽生理治療的有效性,吞咽障礙改善病人的數(shù)量也較多。曹猛[23]還對腦卒中后吞咽障礙病人服用辣椒素前后相關生命體征進行觀察,研究結果表明,天然辣椒素對血壓和心率雖有影響,是在病人的生命體征變化的可接受范圍內(nèi)。因此,辣椒素結合其他吞咽障礙康復措施,能有效提升病人吞咽的效果及安全性,有望在臨床進行長期觀察性研究。

3.2 減少吸入性肺炎的發(fā)生

吞咽反應延遲觸發(fā)易出現(xiàn)誤吸導致吸入性肺炎,嚴重影響PSD病人預后。Wu等[24]對出血性腦卒中病人進行早期辣椒素霧化干預,研究結果顯示辣椒素霧化增加病人對辣椒素反應的咳嗽次數(shù),減少病人吞咽后的咽部殘留,提高病人SP水平,對肺部炎癥具有積極作用。沈芳[25]對腦卒中后氣管切開病人使用62.5 μmol/L辣椒素霧化液,使用8 L/min高流量氧驅動霧化,當產(chǎn)生5次辣椒素激發(fā)的咳嗽時可中止霧化,研究結果表明辣椒素霧化誘導咳嗽不僅簡單方便,且有效增強病人反射性咳嗽的能力,有效排除呼吸道分泌物,從而減少吸痰次數(shù),降低吸痰相關并發(fā)癥的風險,通過誘導咳嗽、改善吞咽功能來避免病人肺部感染的發(fā)生。Kondo等[26]對患有腦血管疾病病人使用辣椒素乳膏,評估其吞咽功能表明,辣椒素刺激外耳道迷走神經(jīng)分支,通過刺激氣管黏膜中迷走神經(jīng)的感覺C纖維誘導咳嗽反射、改善聲門閉合,有效預防病人吸入性肺炎的發(fā)生。Lüthi-Müller等[27]研究結果表明,霧化辣椒素誘導反射性咳嗽,比自主性咳嗽更有效,幾乎可以永久地去除吸入物,有助于減輕病人發(fā)生誤吸的焦慮和恐懼。因此,對吞咽障礙病人使用辣椒素是一種安全、簡易有效的方法,有助于預防病人吸入性肺炎的發(fā)生,有益于病人的身心健康。但研究中未考慮病人意識狀態(tài)差異性對咳嗽敏感度的影響。提示康復科護理人員可實施全面院前評估,根據(jù)PSD病人反應給予個體化辣椒素方式或用量。

4 小結與展望

隨著吞咽障礙相關護理策略從改善向促使康復的轉變,應用辣椒素作為PSD的輔助治療,其對吞咽功能的改善和恢復、預防吸入性肺炎的發(fā)生有一定效果,但是缺乏相關循證證據(jù)。在未來的研究中需要明確：一是辣椒素針對不同病變部位PSD病人的最佳應用途徑、使用間隔及最小有效劑量;二是開展大規(guī)模、多中心的隨機試驗,以明確辣椒素聯(lián)合其他護理措施對吞咽障礙、相關并發(fā)癥及預后的影響;三是對應用辣椒素改善吞咽障礙的效果進行長期的追蹤調(diào)查,明確辣椒素應用效果和臨床價值。