郭彩霞,郭彩旭,郭錦麗

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展和護(hù)理高質(zhì)量服務(wù)需求的日益增長對?？谱o(hù)理隊(duì)伍的專業(yè)技能和綜合素質(zhì)提出了更高的要求,臨床護(hù)理實(shí)踐逐漸向?qū)？苹⒕?xì)化方向發(fā)展,?？谱o(hù)士應(yīng)運(yùn)而生[1]。將崗位勝任力應(yīng)用于?？谱o(hù)士的培養(yǎng)中,有利于明確專科護(hù)士培養(yǎng)的理論依據(jù)、崗位勝任特征和角色定位[2],特別是在2020年5月國家衛(wèi)生健康委關(guān)于學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記重要指示精神進(jìn)一步加強(qiáng)護(hù)士隊(duì)伍建設(shè)的通知[3]中明確指出：逐步建立以崗位需求為導(dǎo)向、以崗位勝任力為核心的護(hù)士培訓(xùn)制度,提升護(hù)士專業(yè)水平,這對傷口護(hù)士基于崗位勝任力的培養(yǎng)更加具有指導(dǎo)意義。隨著我國逐漸進(jìn)入老齡化社會(huì)及臨床慢性疾病患病人數(shù)[1]的增加,再加上各種不同類型創(chuàng)傷的出現(xiàn)和變化,傷口維護(hù)與愈合過程越發(fā)復(fù)雜,且我國針對傷口?？谱o(hù)士的使用及考核尚未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和體系[4]。本研究旨在通過對國內(nèi)外傷口?？谱o(hù)士臨床使用、考核現(xiàn)狀及勝任力角色定位進(jìn)行分析和綜述,以期為我國構(gòu)建基于崗位勝任力的傷口?？谱o(hù)士使用考核體系提供參考。

1 相關(guān)概念

1.1 傷口?？谱o(hù)士

傷口專科護(hù)士指在創(chuàng)傷護(hù)理領(lǐng)域具有額外知識和專長的專家型護(hù)士,在整個(gè)創(chuàng)傷護(hù)理過程中起到預(yù)防和治療并發(fā)癥,為病人及家屬提供健康指導(dǎo)、心理護(hù)理等咨詢服務(wù)的重要作用[5],他們高質(zhì)量、高水平的工作實(shí)踐在縮短病人傷口愈合時(shí)間、降低護(hù)理成本、提高病人生存質(zhì)量等方面都具有明顯成效[6]。

1.2 崗位勝任力及其模型

1973年哈佛大學(xué)心理學(xué)教授戴維·麥克利蘭( David-McClelland)首次提出勝任力這一概念[7],是指在特定組織中區(qū)分優(yōu)秀工作者和表現(xiàn)一般者的某一系列深層次個(gè)體特征,它包括促使員工勝任崗位工作并產(chǎn)生優(yōu)秀績效的理論知識、行為技能、專業(yè)發(fā)展能力和個(gè)人特質(zhì)的綜合素質(zhì)的集合[8],以崗位需求為出發(fā)點(diǎn),在選拔、培養(yǎng)及評價(jià)護(hù)理人才方面發(fā)揮著重要作用[9]。勝任力模型是指針對某一特定崗位或角色要求所具備的各種勝任特征的組合,可以充分表現(xiàn)勝任力特質(zhì)[10]。Mc Clelland博士提出的冰山模型將勝任力劃分為冰山以上部分易于培養(yǎng)和發(fā)展的顯性勝任力(包括基本知識和技能)和冰山以下部分不易發(fā)展和評價(jià)的隱性勝任力(包括社會(huì)動(dòng)機(jī)、自我概念、個(gè)性特質(zhì)等)。

1.3 護(hù)士崗位勝任力

1982年Benner[11]提出,護(hù)士崗位勝任力是一種能夠在現(xiàn)實(shí)工作環(huán)境中和可能遇到的各種不同條件下完成任務(wù)并取得滿意結(jié)果的能力。在我國專科護(hù)士的研究中,護(hù)士崗位勝任力被廣泛定義為基于護(hù)理職責(zé)之上的,能有效區(qū)分績效優(yōu)異者和一般者,并促進(jìn)護(hù)士在工作崗位上取得優(yōu)異業(yè)績的知識、技能、能力和價(jià)值觀的綜合體現(xiàn)[12]。

2 傷口?？谱o(hù)士使用及考核現(xiàn)狀

2.1 使用現(xiàn)狀

2.1.1 工作模式及方式

陶艷[13]指出美國醫(yī)院在處理復(fù)雜疑難傷口病例時(shí),共同特點(diǎn)都是采取團(tuán)隊(duì)合作模式。團(tuán)隊(duì)成員包括持證傷口專家(CWS)、外科醫(yī)生、臨床護(hù)理專家(CNS)、物理治療師(PT)等,他們組成既有分工又有合作的多學(xué)科聯(lián)合小組,小組成員根據(jù)病人需要和專業(yè)范圍分工處理病人的問題。這種團(tuán)隊(duì)合作模式既有助于提高工作效率和服務(wù)質(zhì)量,又可促進(jìn)多學(xué)科之間的學(xué)習(xí)和成長。在我國由于理念、分工和職責(zé)的不同,傷口護(hù)士尚未與醫(yī)生形成合作團(tuán)隊(duì),大部分工作的開展僅靠個(gè)人力量或小部分依托于傷口小組,需承擔(dān)相當(dāng)大的風(fēng)險(xiǎn)和責(zé)任,有時(shí)遇到復(fù)雜疑難的案例時(shí)往往缺乏實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和應(yīng)對策略,或只能轉(zhuǎn)交醫(yī)生處理,這樣的工作模式不利于積累處理臨床疑難問題的經(jīng)驗(yàn),也不利于我國傷口專業(yè)的發(fā)展[14]。在工作方式上,美國傷口護(hù)士大部分為全職,少數(shù)兼任傷口造口護(hù)士的專職教育工作,而我國傷口專科護(hù)士的工作形式多以兼職為主[14],需在崗位護(hù)理工作之外額外承擔(dān)傷口?？谱o(hù)理相關(guān)工作。

2.1.2 工作職能

美國《傷口、造口和失禁護(hù)理實(shí)踐范圍與標(biāo)準(zhǔn)：第二版》[15]中表明傷口專科護(hù)士的勝任力在傷口管理方面體現(xiàn)在：傷口綜合評估、傷口清創(chuàng)、瘺管和竇道護(hù)理、篩選產(chǎn)品、營養(yǎng)評估與支持、跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作、基于人口學(xué)特征的疾病風(fēng)險(xiǎn)管理等。除此之外,執(zhí)業(yè)傷口護(hù)士擁有處方權(quán),特別是在傷口治療產(chǎn)品的類型和局部治療方法的選擇方面,這擴(kuò)大了他們在直接護(hù)理方面的自主權(quán),展示了他們在管理病人復(fù)雜的健康問題、規(guī)劃和實(shí)施護(hù)理計(jì)劃中的專業(yè)素養(yǎng)[16]。目前我國傷口專科護(hù)士主要負(fù)責(zé)臨床上各種類型傷口的護(hù)理及并發(fā)癥的預(yù)防,并為病人及家屬提供全面的傷口康復(fù)指導(dǎo)和心理護(hù)理[17]。

2.1.3 服務(wù)對象

美國注冊傷口護(hù)士主要的服務(wù)對象是住院傷口病人及其存在并發(fā)癥威脅的病人和長期護(hù)理機(jī)構(gòu)的居民,主要為他們提供業(yè)務(wù)咨詢和技術(shù)服務(wù),并優(yōu)先考慮提供更多的社區(qū)和預(yù)防性護(hù)理,實(shí)現(xiàn)醫(yī)院和社區(qū)工作對接以及對病人的無縫隙護(hù)理[14]。此外,他們調(diào)整護(hù)理人群范圍,包括但不限于以下病人群體：兒科病人(新生兒、嬰兒、兒童、青少年)、老年人群、需要姑息或臨終關(guān)懷的病人以及肥胖病人,包括那些生命結(jié)束和其他有特殊需要的人[15]。我國傷口護(hù)士的服務(wù)目標(biāo)主要為住院病人和門診病人[18],尚未廣泛擴(kuò)展至社區(qū)。

2.2 考核現(xiàn)狀

崗位勝任力考核是指基于崗位分析并根據(jù)一定的標(biāo)準(zhǔn)綜合考評崗位職責(zé)要素,由此確定崗位價(jià)值的過程[19]。目前國外傷口?？谱o(hù)士發(fā)展相對成熟,已經(jīng)形成了較為完善的基于崗位勝任力的傷口?？谱o(hù)士考核評價(jià)體系,對專科護(hù)士的臨床實(shí)踐能力、教育咨詢能力、循證科研能力以及倫理決策能力等都給出了具體的標(biāo)準(zhǔn)[15]。然而我國傷口?？谱o(hù)士考核評價(jià)研究相對較少,尚處于探索階段。成守珍等[20]在分享傷口?？谱o(hù)士管理經(jīng)驗(yàn)時(shí)表示中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院針對傷口造口治療師的考評采取自評和他評綜合評定的方式,既保證了傷口護(hù)理工作的獨(dú)立性,又推動(dòng)其朝著高效性和規(guī)范化方向發(fā)展。朱小妹等[21]在研發(fā)傷口造口?？谱o(hù)士崗位管理指標(biāo)體系時(shí)涵蓋的崗位考核條目包括臨床工作能力、護(hù)理教學(xué)能力、護(hù)理科研能力和專業(yè)素質(zhì)。韋迪等[22]在構(gòu)建傷口?？谱o(hù)士培訓(xùn)體系時(shí)從專業(yè)理論、實(shí)踐操作、專業(yè)拓展(包括臨床案例分析、個(gè)案匯報(bào)和?？凭C述)、綜合素質(zhì)(包括教師評價(jià)和病人滿意度評價(jià))4個(gè)方面對傷口護(hù)士進(jìn)行考核評價(jià)。

3 勝任力角色定位

傷口?？谱o(hù)士在解剖學(xué)、病理生理學(xué)、醫(yī)學(xué)技術(shù)、營養(yǎng)學(xué)、心理學(xué)、社會(huì)學(xué)和發(fā)展理論等方面都具有廣泛的知識基礎(chǔ),以滿足病人在治療傷口和預(yù)防并發(fā)癥方面的獨(dú)特需求[15]?！蹲o(hù)理專業(yè)發(fā)展：實(shí)踐的范圍和標(biāo)準(zhǔn)》(第3版)[23]中描述了在專業(yè)發(fā)展中具有勝任力的角色行為水平,包括與文化、專業(yè)實(shí)踐評估、教育、溝通、協(xié)作、領(lǐng)導(dǎo)、循證研究、道德等相關(guān)的活動(dòng),其目標(biāo)是為病人提供安全、高效和高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)。由此可見,作為高級護(hù)理實(shí)踐者的傷口專科護(hù)士不僅要有專家型的知識和技巧,能夠進(jìn)行全面的健康評估和決策,還要扮演教育者、協(xié)調(diào)者、管理者、科研者等多重角色,并與其他醫(yī)療保健提供者建立協(xié)作關(guān)系[24],共同創(chuàng)建一個(gè)高質(zhì)量、人性化的醫(yī)療環(huán)境。

3.1 直接護(hù)理提供者

傷口?？谱o(hù)士作為直接護(hù)理提供者密切關(guān)注病人的病情動(dòng)態(tài)變化,利用其專業(yè)知識和臨床經(jīng)驗(yàn)對病人進(jìn)行傷口評估、制訂護(hù)理計(jì)劃、實(shí)施干預(yù)措施并進(jìn)行效果評價(jià)[6]。我國傷口專科護(hù)士在慢性傷口護(hù)理方面的作用包括預(yù)防和治療壓力性損傷和糖尿病足,提供術(shù)后傷口感染、瘺管引流、輸注外滲等護(hù)理,并通過早期識別傷口不良發(fā)展結(jié)局進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估,采取主動(dòng)預(yù)防和干預(yù)策略,提供連續(xù)的傷口護(hù)理[17]。Boyle等[25]通過一項(xiàng)回顧性分析證實(shí)傷口?？谱o(hù)士有效降低了醫(yī)院獲得性壓力損傷和導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的發(fā)生率。李琴等[26]調(diào)查發(fā)現(xiàn),傷口專科護(hù)士對胃癌合并糖尿病病人進(jìn)行圍術(shù)期護(hù)理干預(yù),有效降低手術(shù)切口感染率、縮短住院時(shí)間,減輕病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。研究表明,傷口護(hù)士在創(chuàng)傷護(hù)理中借鑒濕性愈合理念,并開展無痛或微痛換藥,在縮短傷口愈合時(shí)間,減輕病人痛苦,提高病人生活質(zhì)量方面都發(fā)揮了重要作用。

3.2 教育者

教育者是傷口護(hù)士的重要角色之一[27]。通過結(jié)合有傷口護(hù)理需求病人的社會(huì)心理、文化能力、經(jīng)濟(jì)實(shí)力等多方面訴求,尊重他們的護(hù)理偏好和知情自決的權(quán)力,與病人進(jìn)行有效溝通,幫助病人深入了解疾病,并為其提供個(gè)性化的治療方案,以促進(jìn)健康,預(yù)防或減少負(fù)面風(fēng)險(xiǎn),從而改善病人的護(hù)理結(jié)局[15]。21世紀(jì)初的美國,大多數(shù)慢性傷口病人都會(huì)通過遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)接受健康教育和指導(dǎo),在極大程度上提高了護(hù)理質(zhì)量和病人的滿意度[28],體現(xiàn)了健康宣教對病人康復(fù)的重要性。傷口?？谱o(hù)士由于具有堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)和專業(yè)儲(chǔ)備,也可以對多學(xué)科治療團(tuán)隊(duì)中其他學(xué)科專業(yè)人員開展教育培訓(xùn)工作,以促進(jìn)傷口專業(yè)發(fā)展的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化[29]。

3.3 協(xié)調(diào)者

傷口?？谱o(hù)士通過專業(yè)評估個(gè)人、家庭和社會(huì)系統(tǒng)之間的相互作用對傷口護(hù)理需求的影響,與跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)和社區(qū)資源進(jìn)行合作,協(xié)助病人確定與傷口護(hù)理需求相關(guān)的護(hù)理選擇,在連續(xù)性護(hù)理中協(xié)調(diào)個(gè)性化護(hù)理,提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的安全性和高效性,并促進(jìn)衛(wèi)生系統(tǒng)之間的交流,減少衛(wèi)生差距[15]。Netsch[30]發(fā)現(xiàn)傷口專科護(hù)士作為多學(xué)科治療團(tuán)隊(duì)中的一員,在面對復(fù)雜疑難的傷口病例時(shí)通過遵循循證護(hù)理原則為病人實(shí)施局部和整體化管理,協(xié)助團(tuán)隊(duì)成員成功治療了2例皮膚損傷病人,以獨(dú)特的護(hù)理方式發(fā)揮在傷口護(hù)理團(tuán)隊(duì)中的協(xié)調(diào)作用。

3.4 管理者

在所有的護(hù)理環(huán)境中傷口護(hù)士都致力于影響和改善高質(zhì)量的醫(yī)療保健的提供。通過領(lǐng)導(dǎo)跨專業(yè)流程的設(shè)計(jì)與開發(fā),解決存在的診斷問題或原因;參與系統(tǒng)的評估程序,必要時(shí)利用評估結(jié)果進(jìn)行政策或協(xié)議的修訂,以提高其有效性;整合循證知識,建立文件標(biāo)準(zhǔn),以推動(dòng)專業(yè)發(fā)展;管理有傷口護(hù)理擔(dān)憂和需求的病人群體,提倡負(fù)責(zé)任地采取干預(yù)措施以滿足醫(yī)療保健人群多方面和復(fù)雜的護(hù)理需求,減少其不必要治療或痛苦[15]。盧鴻雁等[24]在探索傷口專業(yè)實(shí)踐模式時(shí)指出通過授權(quán)?？谱o(hù)士參與護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制定,負(fù)責(zé)壓力性損傷事件監(jiān)督上報(bào)等管理工作,明顯提高了?？谱o(hù)士個(gè)人責(zé)任感和管理能力。

3.5 科研者

傷口專科護(hù)士作為研究人員的角色促使他們重視總結(jié)臨床傷口護(hù)理經(jīng)驗(yàn),積極開展學(xué)術(shù)交流和循證研究,通過發(fā)表相關(guān)護(hù)理研究成果,推動(dòng)護(hù)理實(shí)踐發(fā)展的時(shí)效性、科學(xué)化和專業(yè)化。他們整合最新臨床循證指南和最佳實(shí)踐資源,確定特定傷口狀況的健康風(fēng)險(xiǎn)、成本和預(yù)期軌跡,使用先進(jìn)的傷口管理技術(shù)進(jìn)行干預(yù)處理,以達(dá)到比傳統(tǒng)護(hù)理更有效和更具有成本效益的護(hù)理結(jié)局[17]。一項(xiàng)臨床研究表明,通過對燒傷病人給予不同的皮膚護(hù)理措施,觀察其傷口恢復(fù)效果,從而發(fā)現(xiàn)加速病人傷口恢復(fù)的干預(yù)方法,推動(dòng)了傷口治療新技術(shù)的應(yīng)用和學(xué)科專業(yè)領(lǐng)域的發(fā)展[31]。

4 小結(jié)與展望

綜上所述,國外對傷口?？谱o(hù)士的實(shí)踐內(nèi)容、護(hù)理范圍、角色職責(zé)等都有明確的界定,建立了基于崗位勝任力的專科護(hù)士使用及考核標(biāo)準(zhǔn),通過規(guī)范傷口?？谱o(hù)士勝任力角色行為能力,不僅使其在跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)合作的醫(yī)療氛圍中更好地發(fā)揮多重職能,而且使傷口護(hù)理具有良好的經(jīng)濟(jì)、文化和社會(huì)效益。通過查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn),護(hù)士崗位勝任力培養(yǎng)評價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建已擴(kuò)展到很多?？祁I(lǐng)域,但在傷口護(hù)理領(lǐng)域的應(yīng)用研究甚少,且國內(nèi)可參考的研究參差不齊,大多停留在初步探索階段,推廣應(yīng)用缺乏實(shí)證性。加上我國傷口護(hù)理隊(duì)伍的建設(shè)尚存在很多亟待解決的問題,如團(tuán)隊(duì)合作缺乏、護(hù)理自主權(quán)被制約、服務(wù)對象局限、角色定位不明確、臨床以外角色弱化等,這些都成為提高我國傷口?？谱o(hù)士崗位勝任力的阻礙。

在傷口?？谱o(hù)士使用考核中應(yīng)用崗位勝任力,既可為傷口護(hù)理隊(duì)伍的人才培養(yǎng)、工作評價(jià)及績效考核提供理論依據(jù),有助于傷口護(hù)理人員了解自身職業(yè)發(fā)展能力及不足之處,促使其主動(dòng)提升專業(yè)能力和素養(yǎng),而且還有利于管理者開展工作,推動(dòng)傷口專科護(hù)理質(zhì)量的整體提高。順應(yīng)我國號召大力發(fā)展專科護(hù)理的形勢,結(jié)合我國傷口專業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀,并在一定程度上學(xué)習(xí)國外先進(jìn)模式,建議在前期研究的基礎(chǔ)上進(jìn)一步探索基于崗位勝任力的傷口?？谱o(hù)士使用及考核體系構(gòu)建,推動(dòng)我國傷口?？谱o(hù)理向規(guī)范化、制度化、?？苹较虬l(fā)展。