孟永斌 程思謨 杜 娟 潘 波 程彬彬 翟笑楓※

（1.海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院中醫(yī)腫瘤科，上海 200433；2.海軍軍醫(yī)大學中醫(yī)系，上海 200433）

隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展和現(xiàn)代中醫(yī)藥研究的深入，中醫(yī)藥腫瘤治療成為中醫(yī)藥發(fā)展的主要方向。中醫(yī)腫瘤科成立之初，學科特色決定了其必須走中西醫(yī)結(jié)合之路，因為它能夠充分兼顧中醫(yī)與西醫(yī)治療優(yōu)勢，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學的研究成果，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在腫瘤治療的特色［1］。為了學科長足的進步，臨床教學對于培養(yǎng)合格中醫(yī)腫瘤科醫(yī)生尤為重要。中醫(yī)腫瘤臨床教學目標就是讓學生在臨床上面對患者，更好地實踐課堂所學的中醫(yī)與西醫(yī)相關知識；而臨床上帶教的責任和義務，是讓學生真正認識到中醫(yī)腫瘤學獨特的學科特點和優(yōu)勢［2］。本文結(jié)合綜合性醫(yī)院中醫(yī)腫瘤科臨床教學現(xiàn)狀，并依據(jù)教學中存在的不足給出教學對策，以便不斷提高中醫(yī)腫瘤科臨床教學質(zhì)量，為中醫(yī)腫瘤科人才培養(yǎng)奠定基礎。文中所說的中醫(yī)生主要指中醫(yī)五年制本科生。

1 中醫(yī)腫瘤科臨床教學現(xiàn)狀

1.1 教學內(nèi)容多 學科跨度大 操作項目多無重點目前中醫(yī)生的課堂教學有兩部分，分別是中醫(yī)課程和西醫(yī)課程。中醫(yī)與西醫(yī)起源及產(chǎn)生基礎，決定了它們分屬不同的醫(yī)學體系，理論知識體系存在明顯區(qū)別。中醫(yī)生學習難度較臨床醫(yī)學生更大，他們既要完成中醫(yī)經(jīng)典學習尋古，又要緊跟現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學的研究說今［3］，思維轉(zhuǎn)換跨度很大，存在一定程度的學習障礙。這種障礙在臨床教學過程中，表現(xiàn)得越發(fā)明顯［4］。

從中醫(yī)學角度分析，中醫(yī)內(nèi)科學疾病多以癥狀命名，除了癌病，沒有直接和西醫(yī)腫瘤診斷對應的疾病。西醫(yī)基礎課程中，涉及腫瘤的基本知識也相對稀少，散落在內(nèi)科學、外科學等臨床教材或病理學、免疫學等基礎教材中，缺乏體系和理論性［5］。學科跨度大、知識理論雜亂且不成體系，中醫(yī)生課堂掌握需大費周章。

進入臨床后，中醫(yī)生越發(fā)感到自身常見腫瘤疾病基本知識匱乏。除了必須重新擴充理論知識外，還需要完成不少臨床實踐。接觸患者與其溝通、完成相關醫(yī)療文書、臨床相關操作等，都是臨床實踐期需要中醫(yī)生完成的工作。尤其腫瘤的治療，臨床操作在病房工作中比較常見。西醫(yī)的腹腔穿刺、胸腔穿刺、骨穿等，需要醫(yī)學生經(jīng)過嚴格培訓，反復操作演練［6］。同樣中醫(yī)的“望聞問切”，亦都需要醫(yī)學生集中較多精力，利用有限的臨床實習時間加以鍛煉。教學目標眾多而臨床實習時間有限，直接造成教學浮于表面，臨床教學質(zhì)量下降，學生基礎難以扎實穩(wěn)固［7］。

1.2 臨床教學管理機構及科室的管理松懈對于臨床實習工作，醫(yī)院都有相應的管理職能科室、制度、職責，但實際操作中缺乏足夠的重視和認真落實。西醫(yī)綜合性醫(yī)院對于中醫(yī)實習生重視不夠，輪轉(zhuǎn)計劃未考慮中醫(yī)實習生的中醫(yī)特點，中醫(yī)科室輪轉(zhuǎn)時間較短，使中醫(yī)的臨床實習效果大打折扣［8］。中醫(yī)臨床教學管理中，依然采用傳統(tǒng)教學模式，以授課的方式進行理論教學，學生直觀感相對缺乏。而且中醫(yī)生進入臨床實踐環(huán)節(jié)時，部分理論課程內(nèi)容已經(jīng)忘記了，需要花費大量寶貴時間重新溫習理論內(nèi)容而不是臨床實踐。綜合性醫(yī)院的中醫(yī)科室較少，以特色專科為主，中醫(yī)生缺乏系統(tǒng)性的中醫(yī)各科輪轉(zhuǎn)學習，中醫(yī)功底薄弱。醫(yī)院臨床教學交流較少，尤其中醫(yī)臨床教學方面的交流更少，缺乏系統(tǒng)性的師資培養(yǎng)。帶教經(jīng)費投入不足，除了年終報獎，日常帶教的收入在薪酬上未能體現(xiàn)。帶教成績與教學任務完成情況與醫(yī)生個人晉級無直接聯(lián)系［9，10］。

1.3 臨床帶教老師的自身工作及自身素質(zhì)影響臨床教學臨床教學或者臨床實習的地點主要在病區(qū)。病區(qū)工作的特點是高強度、高壓力。臨床教學的老師主要是臨床醫(yī)生，臨床教學并不是他們的主要工作。他們需要花費更多精力應付臨床繁雜的工作，客觀上造成對臨床教學工作的輕視，不愿意花費時間講解臨床操作要領［11］；因為畏懼醫(yī)療糾紛，減少甚至排斥中醫(yī)生參與醫(yī)療搶救或獨立完成醫(yī)療操作［12］。病區(qū)專業(yè)能力最強的主任和教授，參與臨床教學工作程度低。真正的主力多為低年資醫(yī)生，他們的教學和臨床經(jīng)驗更為缺乏。缺乏相關知識儲備，無法調(diào)動中醫(yī)生的學習興趣，降低了中醫(yī)生學習中醫(yī)腫瘤專業(yè)的積極性。且低年資醫(yī)生本身處于專業(yè)的起步階段，仍需要學習提高，如果將其作為臨床教學的主力，勢必形成低質(zhì)量臨床教學的惡性循環(huán)，不利于帶教醫(yī)師自身成長和臨床教學質(zhì)量提高。此外，從醫(yī)生長遠發(fā)展看，科研工作是晉級職稱的主要的硬性指標，臨床醫(yī)生除了完成臨床工作任務，剩下大部分的時間就是發(fā)表論文、申報課題［13］。這就導致臨床醫(yī)生更注重科研而忽略教學。

1.4 中醫(yī)生對于臨床實習態(tài)度及自身素質(zhì)影響臨床教學中醫(yī)生進入臨床后，臨床教學獲益多少取決于主觀和客觀因素。目前的中醫(yī)生以00后為主，生活在富足家庭，多養(yǎng)尊處優(yōu)，而吃苦耐勞、勤奮好學的精神普遍不足［14］，表現(xiàn)為對臨床實習工作缺乏興趣、學習態(tài)度不積極、不主動接觸患者等。嫌工作麻煩，厭惡患者排泄物、穿刺液，缺乏愛傷觀念，畏懼臨床操作等，都是主觀上不積極的表現(xiàn)。這些是制約中醫(yī)生在臨床教學獲益的內(nèi)在原因。

除了主觀因素外，一些客觀因素也影響中醫(yī)生臨床學習效果。臨近畢業(yè)，除了畢業(yè)考試、論文答辯，還有就業(yè)問題，花費了中醫(yī)生大量的精力，嚴重影響其臨床實習時間的投入和對臨床學習的專注。除了畢業(yè)就業(yè)，考研復習也是很多中醫(yī)生的選擇?？佳械膶W生將實習的時間投入復習以迎接考試，實習態(tài)度不積極，具體表現(xiàn)為應付或不參加教學查房、不參加病歷討論課。這樣很難保證實習的效果，也難以達到教學大綱的要求。中醫(yī)生的大學學制是五年，第五年為實習期，很少有中醫(yī)生對大學前四年的基礎課程知識再進行復習的，一旦進入臨床，很難馬上想起原來學習過的辨證施治及湯頭歌訣等知識，再加上缺乏相關醫(yī)療文書的書寫經(jīng)驗，這些都嚴重影響臨床教學效果［15］。

2 對策

2.1 結(jié)合學科特點 在臨床教學前制定相應目標中醫(yī)腫瘤學科是中醫(yī)與西醫(yī)結(jié)合的交叉學科，是實踐與理論結(jié)合非常緊密的學科。除了在臨床治療效果、臨床教學上，任何將中醫(yī)與西醫(yī)割裂對立、將實踐與理論隔離的行為都是錯誤的，終將影響中醫(yī)腫瘤這一臨床學科的教學效果［16］。

臨床教學中注重中醫(yī)與西醫(yī)思維相結(jié)合，強調(diào)中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病相結(jié)合，辨證用藥與?？朴盟幭嘟Y(jié)合，強調(diào)中醫(yī)理論傳承與實踐創(chuàng)新。中醫(yī)腫瘤臨床教學目標是培養(yǎng)擁有一定程度中西醫(yī)結(jié)合思維和理論基礎的中醫(yī)生，使其具備基本的西醫(yī)技能，能夠運用中醫(yī)傳統(tǒng)治療手段處理腫瘤患者的臨床問題。在統(tǒng)一規(guī)范教材基礎上，強調(diào)中醫(yī)腫瘤臨床教學的實用性，使中醫(yī)生能看得懂常見化驗結(jié)果和檢查結(jié)論，并在前期西醫(yī)科室輪轉(zhuǎn)基礎上，進一步強化其“四大”操作水平。中醫(yī)腫瘤科臨床教學重點是中醫(yī)腫瘤思維、中醫(yī)藥治療腫瘤方法及樹立中醫(yī)藥特有的腫瘤治療觀。相對針灸和推拿科強調(diào)中醫(yī)的針灸、推拿操作，中醫(yī)腫瘤科的操作技能更強調(diào)運用“望聞問切”四診搜集相關辨證要素，針對常見腫瘤給予辨證論治［8］。摒棄原有的理論與實踐教學各自獨立的現(xiàn)象，注重培養(yǎng)學生解決實際問題的能力。此外，面對社會和輿論對于中醫(yī)的歧視和忽視，更要在臨床教學中幫助中醫(yī)生樹立對于中醫(yī)藥的信心和獻身中醫(yī)事業(yè)的決心。開展入科前考核了解中醫(yī)生基本情況，根據(jù)中醫(yī)生的實際掌握情況微調(diào)教學著重點［17］。

2.2 醫(yī)院科室管理層面注重中醫(yī)臨床教學對于醫(yī)學院校學生后期臨床實習工作，醫(yī)院都有相應的管理部門、規(guī)章制度和職責。但在實際操作中未引起足夠的重視，落實效果也不盡如人意。針對臨床教學目標，加強醫(yī)院臨床教學實習的制度管理，強化科室監(jiān)督，將臨床教學中心、臨床教學公開課、臨床病例分享、專家臨床講座等臨床教育資源進行統(tǒng)籌安排分配，使其發(fā)揮最大的能效。加強師資的培養(yǎng)，尤其搭建醫(yī)院的中醫(yī)類臨床教學交流平臺，促進中醫(yī)臨床教學經(jīng)驗學習和分享。

針對中醫(yī)生的特點，建議醫(yī)院臨床教學管理部門與中醫(yī)相關科室共同制定針對中醫(yī)生的臨床實習計劃，突出中醫(yī)共性臨床教學目標，同時兼顧中醫(yī)不同科室的學科特點。針對綜合性醫(yī)院中醫(yī)科室較少現(xiàn)象，目前安排中醫(yī)生在中醫(yī)醫(yī)院完成相關輪轉(zhuǎn)剩余科室實習，對此仍需要加強督導與溝通，避免出現(xiàn)無人管理的現(xiàn)象。對中醫(yī)生進行針對性強化崗前培訓和入科考核，加固原有知識基礎。做好臨床實習后的考核評估，樹立優(yōu)秀中醫(yī)生榜樣，處罰不合格實習生作為警示。

科室層面，加強培訓與交流，不斷更新知識，提高中醫(yī)臨床教學質(zhì)量，推動學科建設的發(fā)展。為解決醫(yī)療任務與臨床教學的沖突和矛盾，科主任主抓教學并協(xié)調(diào)相關工作，配備教學助理。教學助理由中高級職稱醫(yī)生擔任，負責醫(yī)院和科室臨床教學事宜傳達與溝通。規(guī)范臨床帶教獎懲，進一步傾斜帶教獎勵，除物質(zhì)獎勵外，量化臨床教學工作，并將臨床教學工作情況作為晉升必要條件。開展臨床教學科研創(chuàng)新，鼓勵將新手段應用于中醫(yī)教學，倡導教學方法多樣化，鼓勵形成有特色的中醫(yī)臨床教學［18］。

2.3 提高臨床醫(yī)生帶教自身素質(zhì)采取多種手段提高中醫(yī)腫瘤科臨床教學質(zhì)量臨床教學傳授知識與技能的主體是臨床帶教醫(yī)生。因此帶教醫(yī)生在進行臨床帶教前，應該努力提高自身的專業(yè)素質(zhì)。高水平專業(yè)素養(yǎng)的帶教醫(yī)生對于中醫(yī)生是至關重要的，具有強大的榜樣作用。如何提升中醫(yī)腫瘤科臨床醫(yī)師自身素質(zhì)，可以從如下方面著手。

2.3.1 思想道德提升臨床帶教醫(yī)生自身的思想道德水平，既要有醫(yī)德、又要有師德。尊重和珍惜生命，同情關愛患者，運用高超的醫(yī)術拯救生命而不謀私利；尊敬師長和同事，愛護關心學生，毫無保留地將知識與經(jīng)驗傳授予學生。同時作為中醫(yī)腫瘤科醫(yī)生，更應該熱愛中醫(yī)腫瘤專業(yè)，具備為中醫(yī)事業(yè)發(fā)展獻出畢生精力的決心［19］。

2.3.2 中醫(yī)腫瘤專業(yè)臨床能力勤學苦讀古籍，汲取前人治療腫瘤的經(jīng)驗，提高自身的中醫(yī)文化素養(yǎng)。緊跟現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學研究前沿，學習常見腫瘤治療指南和共識，與傳統(tǒng)醫(yī)學相結(jié)合，力求中西醫(yī)互補、融會貫通，豐富自身治療腫瘤的經(jīng)驗和思路。重視實踐，努力提升中醫(yī)技能。積極開展科研工作，以科研視角尋求解決臨床問題的更好方法［20］。

2.3.3 教學能力臨床醫(yī)生從事臨床教學最大的短板是缺乏教學理論和教學經(jīng)驗。針對中醫(yī)腫瘤學科特點，臨床醫(yī)生可以考慮通過如下方式提升臨床教學能力：向科室老專家老教授取經(jīng)，多聽其授課，吸取相關教學經(jīng)驗；完善備課、講稿等課前準備；通過集體備課取長補短；參與醫(yī)院層面的教學交流，拓展院外交流，融會貫通、博采眾長；注重教學督導和質(zhì)量評價，及時改進與修正［21］。

2.4 不斷總結(jié)經(jīng)驗 以提高臨床教學效果除了提升自我素質(zhì)外，更應該在臨床教學工作不斷總結(jié)經(jīng)驗，以提高臨床教學效果。

2.4.1 強化中醫(yī)生的醫(yī)德教育在臨床教學中將醫(yī)德教育貫穿始終，突出榜樣的作用。強調(diào)工作態(tài)度的認真負責，注重“愛傷觀念”。樹立奉獻醫(yī)療事業(yè)的決心，視救死扶傷為己任，刻苦學習醫(yī)學專業(yè)知識。樹立中醫(yī)生的中醫(yī)藥信念，對中醫(yī)藥治療腫瘤的特色優(yōu)勢充滿信心。以“口勤、腦勤、眼勤、不懂就問”的實習要求，端正中醫(yī)生的實習工作態(tài)度。掌握中醫(yī)生實習心理狀況，采取各種措施緩解其不良情緒。解決臨床實習顧慮和畏懼情緒，在復雜醫(yī)療環(huán)境保護中醫(yī)生，在心理上成為中醫(yī)生的依靠［22］。

2.4.2 加強臨床實踐能力的訓練中醫(yī)腫瘤科的臨床實踐能力涵蓋中醫(yī)與西醫(yī)兩個方面。中醫(yī)方面：中醫(yī)腫瘤科臨床思維活動注重培養(yǎng)學生中西醫(yī)結(jié)合診治疾病的思路及方法，通過臨床教學夯實中醫(yī)理論知識，重點提高學生運用中醫(yī)藥手段解決臨床實際問題及設計最佳治療方案的能力。引導中醫(yī)生重視中醫(yī)學在腫瘤綜合治療中發(fā)揮的重要作用，鼓勵學生動手實踐中醫(yī)學對腫瘤的各種治療手段。在臨床帶教學生的過程中，不斷強化中醫(yī)對于腫瘤治療的思想，使中醫(yī)生認識到：在治療腫瘤過程中，中醫(yī)四診合參進行辨證論治，實現(xiàn)因人而異的個體化治療，是中醫(yī)藥的靈魂，也是中醫(yī)區(qū)別西醫(yī)最大的特色［23］。西醫(yī)方面：強調(diào)樹立現(xiàn)代腫瘤治療原則，即腫瘤的綜合治療、腫瘤的個體化治療、腫瘤治療的循證醫(yī)學等。在帶教老師的帶領下，掌握常見腫瘤現(xiàn)代醫(yī)學的診療規(guī)范?？紤]中醫(yī)生進入臨床時間較短，要求帶教教師對常見的臨床操作加以強化訓練，糾正不規(guī)范的動作。積極引導學生參與醫(yī)療文書的書寫并修改，并通過一系列的科內(nèi)講座和演示盡快使中醫(yī)生熟悉中醫(yī)腫瘤科的常見臨床診療流程。

2.4.3 豐富教學方法 提高教學質(zhì)量針對中醫(yī)腫瘤的學科特點、相關理論及知識涉及面，倡導教學方法多樣化，利用多樣的教學方法提高臨床教學效果［24］。固定時間開展業(yè)務講座，可以利用多媒體技術產(chǎn)生視覺沖擊，引起學生注意，繼而激發(fā)學生學習興趣，使其深入掌握中醫(yī)腫瘤枯燥難懂的重點和難點知識。通過將中西醫(yī)腫瘤診療方式進行對比，使中醫(yī)生深入了解中西醫(yī)診療技術。反對中西醫(yī)對立，強調(diào)腫瘤治療中西醫(yī)的協(xié)同作用。充分利用醫(yī)院臨床教學中心進行模擬操作；利用病房病例資源，進行案例教學、教學大查房、死亡討論等。讓學生理論和實踐相結(jié)合，加強學生的感性認識［25］。

3 結(jié)語

三甲醫(yī)院的中醫(yī)腫瘤?？疲旧泶嬖卺t(yī)院重視程度弱、人員編制緊張的先天缺陷，但中醫(yī)腫瘤學仍是一個新興的、亟待完善并且具有長遠發(fā)展前景的學科，其發(fā)展亟待人才的輸入。臨床教學是培養(yǎng)未來中醫(yī)腫瘤科醫(yī)生的主要方式。中醫(yī)腫瘤教學要在借鑒其他學科的基礎上，綜合醫(yī)院、科室、臨床教師三方資源，通過強化帶教意識和管理意識，履行教學職責和義務，以嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L、熱忱的服務態(tài)度、高尚的醫(yī)學道德、精湛的醫(yī)術，對中醫(yī)生起到潛移默化的作用。只有這樣才能使中醫(yī)腫瘤臨床教學工作步入正規(guī)化、制度化、規(guī)范化，為中醫(yī)腫瘤事業(yè)培養(yǎng)更多人才。