呂佳欣,王恩龍

(1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué),遼寧沈陽(yáng) 110847;2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,遼寧沈陽(yáng) 110032)

不寐指由于進(jìn)入睡眠狀態(tài)或維持睡眠情況出現(xiàn)障礙,導(dǎo)致人體睡眠時(shí)間、深度的不足[1]。西醫(yī)將不寐定義為患者對(duì)睡眠時(shí)間或質(zhì)量不滿足,并伴有精神欠佳、注意力減退等日間功能障礙,即失眠[2]。當(dāng)前臨床失眠患者多表現(xiàn)為睡不著、早醒、多夢(mèng)、覺淺及醒后不能再睡等。該病常影響人們?nèi)臻g的正常工作、生活等,日間功能障礙又可影響睡眠,形成惡性循環(huán)。不寐的治法研究是臨床重視的問題之一。相較于西醫(yī)治療不寐采用的苯二氮受體激動(dòng)劑、褪黑素受體激動(dòng)劑及抗抑郁類藥物等,中醫(yī)藥治療不寐具有療效更顯著、不良反應(yīng)及依賴性較小等優(yōu)勢(shì),因此臨床較多患者傾向于選擇中醫(yī)藥治療[3]。患者的體質(zhì)及不寐的病因決定了該病的治療方向,因此不寐的辨證分型繁多且各不相同,但無論是從五臟分析,還是從營(yíng)衛(wèi)分析,均與中焦脾胃水谷精微的滋養(yǎng)密不可分。中焦脾胃為后天之本、氣血生化之源,五臟皆賴于脾胃運(yùn)化灌溉,中焦得健,則全身氣血津液充足,五臟得以濡養(yǎng),心得以安則寐酣。因此,脾胃功能失調(diào)是引起失眠的關(guān)鍵因素之一。本文從營(yíng)衛(wèi)不和、飲食不節(jié)、氣血乏源、氣機(jī)阻滯、痰濁中阻等方面入手,淺述從中焦論治不寐的基礎(chǔ)理論、病因病機(jī)和治法用方。

1 通達(dá)中焦,調(diào)暢衛(wèi)氣

脾胃失健,衛(wèi)氣循行失常,留于陽(yáng)不入陰,則發(fā)為不寐。《臨證指南醫(yī)案·不寐》提出,胃病可導(dǎo)致陽(yáng)蹺通路滿而阻,衛(wèi)氣運(yùn)行失常,陰陽(yáng)不交,故致不寐。臨床多表現(xiàn)為入睡困難、痞悶納呆、胃脘不適等癥。沈銀洪等[4]認(rèn)為,厥氣客于臟腑,且以客胃為主,則不寐病機(jī)為“胃病”衛(wèi)氣夜不入陰。治療該種失眠應(yīng)施以健脾和胃、調(diào)暢衛(wèi)氣之法,以半夏湯為基礎(chǔ)方治療,并隨癥加減。對(duì)于半夏湯,現(xiàn)有半夏秫米湯及雙夏湯可考證[5]?！短接[》指出,夏至為一年之中陰陽(yáng)參半、更變消長(zhǎng)之時(shí),半夏生于夏至后10 d,故可引陽(yáng)入陰,具有調(diào)和陰陽(yáng)之功,能治療不寐。李丹丹[6]通過以5-羥色胺1A 受體為靶標(biāo)的雙夏湯治療失眠的活性組分篩選實(shí)驗(yàn),得出總黃酮可能是雙夏湯治療失眠的組分之一。郝學(xué)敏[7]研究顯示,半夏秫米湯加減治療原發(fā)性失眠的療效優(yōu)于艾司唑侖片,可顯效提高原發(fā)性失眠患者的睡眠質(zhì)量。

中焦失運(yùn),聚濕成痰,營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行不暢,營(yíng)衛(wèi)失和,發(fā)為不寐,臨床表現(xiàn)為覺淺易醒、胸悶痰多、肢體困重等癥。治療該種失眠應(yīng)施以健脾和胃、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之法,可用半夏秫米湯加減治療。張艷等[8]研究顯示,半夏秫米湯可通過抑制亢進(jìn)的下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA 軸)緩解痰濕內(nèi)阻慢性失眠。黃和等[9]應(yīng)用此方時(shí),重用半夏約65 g?！侗静荼阕x》云:“(半夏)消痰飲,通陰陽(yáng)而和胃……散逆氣?！敝赜冒胂目伸羁臀肛蕷?燥濕化痰,通調(diào)陰陽(yáng)和中。秫米除濕安神和胃,與半夏合用,寒溫配合,相輔相成,使陰陽(yáng)衡穩(wěn),營(yíng)衛(wèi)安宜,進(jìn)而寐酣。

2 健運(yùn)脾胃,飲食得安

嗜食辛辣厚味,則胃腸蘊(yùn)熱,清氣不升,火熱逆擾心神,導(dǎo)致失眠;或暴飲暴食,損傷胃受納腐熟之功,使胃失通降,濁邪擾神,導(dǎo)致失眠。臨床上患者多有暴飲暴食,或嗜食肥甘厚味、生冷之品史,表現(xiàn)為吞酸嘈雜、惡心嘔吐、心煩口苦等癥。治療該種失眠應(yīng)施以消食導(dǎo)滯降濁、寧心安神之法,以保和丸合枳術(shù)丸加減治療。方中山楂、神曲健脾消食、和胃化積,萊菔子行氣除脹消滿,白術(shù)、茯苓健脾化濕,半夏、陳皮、枳實(shí)理氣和胃化痰,連翹清解食積之熱。呂洋洋等[10]研究顯示,保和丸加味聯(lián)合舍曲林、氯硝西泮治療不寐療效高于單純西藥,且消化道反應(yīng)癥狀顯著緩解。

3 健運(yùn)脾胃,充盈氣血

《素問·玉機(jī)真臟論》曰:“五臟者皆稟氣于胃,胃者五臟之本也?！敝薪蛊⑽柑澨?氣血生化乏源,則心血不足,導(dǎo)致心神失養(yǎng),發(fā)為不寐。

飲食或情志等所致病邪阻于中焦,損傷脾胃,則氣血生化不足,導(dǎo)致氣血虧虛,從而心神失養(yǎng),寐臥不安,表現(xiàn)為寐淺、多夢(mèng)易醒、心悸氣短、食欲減退、腹瀉、神疲勞倦、舌淡、苔白、脈緩或弱等癥。治療該種失眠應(yīng)施以健脾益氣、養(yǎng)血安神之法,以歸脾湯加減治療。歸脾湯中,人參、黃芪補(bǔ)脾益氣,生津養(yǎng)血;白術(shù)補(bǔ)益脾氣;當(dāng)歸、龍眼肉養(yǎng)心補(bǔ)血安神;茯神養(yǎng)心,酸棗仁寧心,遠(yuǎn)志安神益智,木香理氣醒脾,使全方補(bǔ)而不滯、滋而不膩;生姜、大棗調(diào)和脾胃,以資化源。陳德瑤等[11]運(yùn)用Meta分析法系統(tǒng)評(píng)價(jià)中藥治療失眠的臨床療效,結(jié)果顯示,歸脾湯加減治療失眠的總有效率高于西藥對(duì)照組。

飲食或情志等所致病邪化為積熱,留滯于中焦,胃陰虧虛,虛火內(nèi)擾,上灼神明,亦發(fā)為不寐。胃病日久,過服香燥之品,耗損津液,或素體胃陰虧虛、津液虧少,可出現(xiàn)入寐困難、煩躁、胃灼熱、饑不欲食、記憶力減退、脈細(xì)數(shù)等癥狀。治療該種失眠應(yīng)施以滋陰清熱、安神養(yǎng)心之法,以麥門冬湯加減治療。麥門冬湯為養(yǎng)陰治燥劑,方中重用麥門冬為君藥,既可養(yǎng)肺胃之陰,又可清補(bǔ)肺胃虛熱;人參補(bǔ)脾益肺,養(yǎng)血生津;甘草、粳米、大棗和中益氣養(yǎng)胃,合人參益胃生津。婁勍等[12]應(yīng)用麥門冬湯治療頑固性失眠,療效顯著,

貪食生冷,寒濕傷陽(yáng),脾胃陽(yáng)虛失于運(yùn)化,使水濕停聚,上擾胸膈,則睡眠不安,表現(xiàn)為畏寒肢冷、脘腹疼痛,且疼痛得溫則減。治療該種失眠應(yīng)施以溫補(bǔ)脾胃、寧心安神之法,以黃芪建中湯加減治療?！督饏T要略》載:“虛勞里急,諸不足,黃芪建中湯主之?！秉S芪建中湯證的病機(jī)是脾胃虛寒,該方對(duì)于基本病機(jī)為脾胃虛寒的疾病均有效[13]。方中黃芪補(bǔ)脾益氣,桂枝、生姜溫陽(yáng)通經(jīng)散寒,白芍緩急止痛,飴糖補(bǔ)脾緩急。

4 調(diào)節(jié)中焦升降,通暢氣機(jī)

脾胃為氣機(jī)樞紐,可使各臟腑氣機(jī)通暢,還可調(diào)整各臟腑氣機(jī),制約其過度升降,使之保持相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)[14-15]。脾氣主升,胃氣主降,二者得肝之疏泄,則升降協(xié)調(diào)。若肝失條達(dá),疏泄不利,則氣機(jī)阻滯,上擾神明,發(fā)為不寐,表現(xiàn)為善太息、善憂思、脅脹、脈弦等癥。治療該種失眠應(yīng)施以疏肝和胃、理氣安神之法,采用柴胡疏肝散合左金丸加減治療。方中柴胡疏肝解郁,吳茱萸散寒止痛,香附理氣寬中,川芎行氣活血,黃連瀉中焦火,陳皮、枳殼理氣行滯,芍藥、甘草養(yǎng)陰柔肝。阿衣努爾·木合買提巴克[16]研究顯示,應(yīng)用柴胡疏肝散化裁湯劑治療不寐,總有效率為97.3%。李平等[17]以左金丸(黃連、吳茱萸的配比為6∶1)加減化裁治療服用西藥無效的頑固性不寐患者,患者癥狀顯著改善。張丹[18]研究顯示,柴胡疏肝散合左金丸治療不寐,可改善患者焦慮、抑郁狀態(tài),進(jìn)而緩解不寐癥狀。

5 健運(yùn)脾胃,祛濕化痰

當(dāng)前人們發(fā)生痰證失眠的主要原因?yàn)檫^食肥甘厚味、生冷之品及嗜酒等,傷及脾胃,脾失健運(yùn),痰濁內(nèi)生;或壓力較大,情志抑郁,氣機(jī)不利,津液輸布障礙,水濕內(nèi)停,聚而生痰;或運(yùn)動(dòng)過少,靜則傷氣,氣機(jī)不利,聚生痰濕[19]。總之,中焦不利,脾胃運(yùn)化失職,氣機(jī)不暢,導(dǎo)致痰濁內(nèi)生,痰濁停滯于體內(nèi),與火熱互結(jié),上擾心神,心神不安,發(fā)為不寐,表現(xiàn)為夜寐驚醒不安、終日昏沉、記憶力減退、胸中滿悶、痰多而黏、食欲減退、食則寡淡無味、嘔惡噯氣、苔黃厚膩、脈弦滑數(shù)等癥。治療該種失眠應(yīng)施以健脾除痰、化濁安神之法,可用溫膽湯加減治療。溫膽湯加減中半夏祛痰降逆散郁,陳皮理氣健脾、燥濕化痰,炙甘草調(diào)養(yǎng)心神以助安眠。陶冬艷[20]研究顯示,加味柴芩溫膽湯聯(lián)合阿普唑侖治療不寐的療效優(yōu)于單純應(yīng)用阿普唑侖,且加味柴芩溫膽湯聯(lián)合阿普唑侖組匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)、中醫(yī)證候積分有效率分別為97.3%、94.7%,明顯高于阿普唑侖組的88.9%、77.8%。胡敏[21]研究顯示,加味黃連溫膽湯聯(lián)合艾司唑侖治療不寐的療效優(yōu)于單純應(yīng)用艾司唑侖。

6 小結(jié)

當(dāng)前社會(huì)壓力增加,導(dǎo)致不寐患者與日俱增。大多不寐患者在發(fā)病前有情志不暢、飲食不節(jié)、體虛久病等病史,導(dǎo)致脾失健運(yùn),中焦氣機(jī)升降失常,陰陽(yáng)失調(diào),陽(yáng)不入陰,發(fā)為不寐。不寐病程長(zhǎng),治療效果一般,且復(fù)發(fā)率較高,而從中焦脾胃論治不寐,能提高療效,降低復(fù)發(fā)率,但從脾胃論治不寐的文章,引經(jīng)據(jù)典多,數(shù)據(jù)支撐較少,且較西醫(yī)治療而言,中醫(yī)治療療程較長(zhǎng)。目前臨床治療不寐多采取中西醫(yī)結(jié)合的方式,中藥聯(lián)合西藥可大幅提高不寐的治愈率。每種治療不寐的方法及理論都有其優(yōu)缺點(diǎn),望臨床可以查缺補(bǔ)漏,發(fā)揮各種療法的優(yōu)勢(shì),提升不寐的治愈率,降低復(fù)發(fā)率。