姜楠,耿建國

(1.北京市宣武中醫(yī)醫(yī)院,北京 100050;2.首都醫(yī)科大學(xué),北京 100069)

耿建國教授,主任醫(yī)師,研究生導(dǎo)師,首都名中醫(yī),第7批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。耿師從事中醫(yī)教學(xué)、科研、臨床工作40余年,在不斷臨證實(shí)踐中形成了獨(dú)特的辨證思維方法。耿師臨證中注重整體觀念和辨證論治,尤其注重寒熱辨證,基于寒熱辨證治療疾病是其重要學(xué)術(shù)思想之一。耿師善于治療內(nèi)科疑難雜病及危重證,通過靈活運(yùn)用上下兩綱辨證,歸納人體上下陰陽寒熱的變化,切中病機(jī),把握辨證方法[1]。本文結(jié)合耿師臨證實(shí)踐,總結(jié)其運(yùn)用寒熱辨證學(xué)術(shù)思想診治上熱下寒證的經(jīng)驗(yàn)。

1 寒熱辨證的意義

從古至今,各醫(yī)家均非常重視辨證。辨證得當(dāng),諸病可除?！秱摗酚涊d了大量關(guān)于寒熱辨證的內(nèi)容,這些思辨方法和經(jīng)驗(yàn),在當(dāng)前的臨床辨證中仍具有切實(shí)有效的現(xiàn)實(shí)意義[2]。臨床辨證時(shí),往往會(huì)遇到與疾病本質(zhì)相反的寒熱真假征象,應(yīng)用寒熱辨證分析患者內(nèi)在的陰陽變化,能切中病機(jī),將抽象的陰陽具體化?！吨胁亟?jīng)》云諸病“皆由陰陽否格不通而生焉”?！豆P花醫(yī)鏡》載:“凡人之病,不外乎陰陽。而陰陽之分,總不離乎表、里、虛、實(shí)、寒、熱六字盡之。夫里為陰,表為陽,虛為陰,實(shí)為陽,寒為陰,熱為陽,良醫(yī)之救人,不過辨此陰陽而已。”《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰:“水火者,陰陽之征兆也。”此處的“水火”即指寒熱。《素問·陰陽離合論》言:“陰陽者,數(shù)之可十,推之可百,數(shù)之可千,推之可萬,萬之大不可勝數(shù),然其要一也。”提示事物可以用陰陽概括其屬性。由于陰陽比較抽象,諸多醫(yī)家通過臨床觀察和總結(jié)發(fā)現(xiàn),通過辨寒熱可以辨陰陽,有時(shí)盡管患者病情復(fù)雜,但利用好寒熱辨證,就能把握患者自身的陰陽屬性,從而更好地辨證用藥,幫助患者解除病痛。人之所以病,是因機(jī)體陰陽失調(diào),進(jìn)而表現(xiàn)出寒熱兩種情況。只有使陰陽平衡,調(diào)理好人體寒熱的關(guān)系,癥狀才會(huì)消失,身體才會(huì)逐漸痊愈。由此可見,臨證時(shí)應(yīng)當(dāng)注重寒熱辨證,寒熱能體現(xiàn)陰陽的屬性,可以概括表里、陰陽為病的具體病情。

2 從上下關(guān)系辨寒熱

2.1 整體關(guān)注是前提 人體是一個(gè)有機(jī)整體,各個(gè)組成部分在結(jié)構(gòu)上不可分割,在功能上相互協(xié)調(diào)、相互為用,在病理上亦相互影響。耿師臨證時(shí)注重從整體入手,多從整體調(diào)理人體陰陽偏性。診療時(shí)不僅關(guān)注其主訴,也關(guān)注其體態(tài)、進(jìn)食情況、肢體冷暖、大小便、情志、睡眠等方面的癥狀。耿師臨證時(shí)基于《傷寒論》寒熱辨證理論,對(duì)就診患者進(jìn)行整體辨證,以準(zhǔn)確把握病機(jī),獲得滿意療效。耿師認(rèn)為,應(yīng)繼承中醫(yī)辨證論治思維,但學(xué)術(shù)上更應(yīng)當(dāng)做到師古而不泥古。在了解患者的整體情況后,應(yīng)用寒熱理論,判斷哪些癥狀屬于寒,哪些癥狀屬于熱,進(jìn)而尋找這些寒熱是哪些臟腑所主,判斷臟腑寒熱之間的關(guān)系,最后組方用藥,促進(jìn)人體陰陽平和。

中醫(yī)臨證辨識(shí)的重點(diǎn)在于寒熱,但臨床中單純的寒證和熱證較為少見,患者更多表現(xiàn)為寒熱錯(cuò)雜證。寒熱錯(cuò)雜證指患者存在陰陽紊亂的證候,且同時(shí)表現(xiàn)出熱證和寒證,即所謂“陽極似陰,陰極似陽”[3]。準(zhǔn)確判斷寒熱證候,不能單純只看一方面的癥狀,往往需要將所有癥狀表現(xiàn)相結(jié)合進(jìn)行綜合判斷[4]。《素問·六微旨大論》載:“出入廢則神機(jī)化滅,升降息則氣立孤?！巧?則無以生長化收藏?！笨梢?人體上下升降在維持正常生命活動(dòng)中的特殊性和重要意義。因此,有學(xué)者提出在八綱辨證中增加上下兩綱[5]。

耿師認(rèn)為,辨證時(shí)應(yīng)當(dāng)關(guān)注患者癥狀的上下關(guān)系。通過分析患者癥狀的上下關(guān)系,去偽存真,進(jìn)行寒熱辨證,有助于作出正確的分析和判斷,從而達(dá)到全面、準(zhǔn)確、理想的治療效果。把握好患者整體的陰陽盛衰和寒熱虛實(shí)變化,能在選方用藥時(shí)有效調(diào)理陰陽,促進(jìn)陰平陽秘,達(dá)到預(yù)期療效[6]。

2.2 上下癥狀是關(guān)鍵 自然界有上下升降規(guī)律,中醫(yī)學(xué)重視人與自然的關(guān)系,有諸多關(guān)于人體生命活動(dòng)陰陽升降的記載。《素問·陰陽應(yīng)象大論》載:“地氣上為云,天氣下為雨。”“清陽出上竅,濁陰出下竅?！薄端貑枴ち⒅即笳摗份d:“出入廢則神機(jī)化滅,升降息則氣立孤危。故非出入,則無以生長壯老已;非升降,則無以生長化收藏。是以升降出入,無器不有。”這些記載均體現(xiàn)上下升降在人體生命活動(dòng)中的重要性。

陽邪常傷及人體上部,而陰邪常傷及人體下部。如《素問·太陰陽明論》載:“傷于風(fēng)者,上先受之;傷于濕者,下先受之。”臨床常見患者咽喉腫痛,面部痤瘡,舌苔黃厚,卻伴有腰膝酸軟及膝關(guān)節(jié)以下怕風(fēng)、怕涼等癥狀,這些癥狀是熱邪在上,寒邪在下,出現(xiàn)陰陽不交、升降失常所致[7]。正如《中藏經(jīng)》所曰:“陽奔于上,則燔脾肺?！薄瓣幾哂谙?則冰腎肝。”上下關(guān)系是相對(duì)而言的,如《傷寒論》曰:“傷寒胸中有熱,胃中有邪氣,腹中痛,欲嘔吐?！痹摋l文闡述胸中有熱邪和胃中有寒邪的上熱下寒證候,其中的“胸中”和“胃中”也屬于上下關(guān)系。因此,上下關(guān)系不能拘泥于上焦或下焦[8-9]。目前多數(shù)醫(yī)家總結(jié)出肝火、胃火盛、心火盛多屬“上熱”[10-12],脾胃寒、腎陽不足、肝寒多屬“下寒”[13-15]。只要能判斷疾病的上下關(guān)系,就能更精準(zhǔn)地把握病機(jī)。

耿師認(rèn)為,在上下關(guān)系中,在上者多為陽熱,且這種陽熱存在迷惑性,多為假象。臨證時(shí)若見患者表現(xiàn)為上之熱,一定要審查上下關(guān)系中下的癥狀,因?yàn)樵谙碌陌Y狀往往是疾病的本質(zhì)所在,整體把握,上病下察,才能準(zhǔn)確辨證。耿師所講的上下也是相對(duì)而言的,不可片面理解。

2.3 患者脈象是特點(diǎn) 中醫(yī)講究望聞問切,切脈是很重要的一個(gè)環(huán)節(jié)?；颊呙}象也體現(xiàn)寒熱變化,諸多醫(yī)家認(rèn)為診脈部位分陰陽,如寸脈為陽、尺脈為陰。人體的上下盛衰變化也會(huì)體現(xiàn)在脈象上,切脈對(duì)把握患者的寒熱屬性起很大的輔助作用?！秱摗酚涊d脈象亦分陰陽,或寸脈為陽、尺脈為陰,或上部為陽、下部為陰,或切脈深度別陰陽[16]。《診家正眼》記載:“從關(guān)至尺是尺內(nèi),陰之所治也。從關(guān)至魚際,是寸口內(nèi),陽之所治也?！薄对\脈三十二辨》記載:“寸為陽,為上部,主頭以下至心胸之分;關(guān)為陰陽之中,為中部,主臍腹肚脅之分;尺為陰,為下部,主腰足脛股之分。病脈見時(shí),在上為上病,在下為下病?！薄秱擃惙健酚涊d:“少陽已漸入里,故不浮而沉緊,則弦之甚者,亦少陽本脈。”脾胃有寒,常見脈遲或脈沉遲。熱象,多見脈數(shù)。這些關(guān)于脈象的記載均體現(xiàn)陰陽的變化,說明患者的脈象可以反映疾病的寒熱屬性及其變化。

耿師認(rèn)為,對(duì)于寒熱錯(cuò)雜證患者,綜合其脈象能更好地切中病機(jī),把握辨證方向。耿師總結(jié)多年臨證經(jīng)驗(yàn),發(fā)現(xiàn)上熱下寒證患者的脈象均有鮮明的特點(diǎn),即多表現(xiàn)為寸脈浮而大,尺脈沉而弱。《難經(jīng)》載:“脈有三部九候,各何主之? 然,三部者,寸關(guān)尺也。九候者,浮中沉也。上部法天,主胸以上至頭之有疾也;中部法人,主膈以下至臍之有疾也;下部法地,主臍以下至足之有疾也。審而刺之者也?！泵}象的上下盛衰與人體的上下盛衰虛實(shí)變化是相對(duì)應(yīng)的。耿師認(rèn)為,根據(jù)脈勢(shì)判斷人體寒熱,簡便實(shí)用,能更好地把握方向,明確病機(jī)。

3 典型病案

患者,女,50歲,2022年7月6日就診。主訴:咳嗽7年?；颊?年前開始出現(xiàn)咳嗽,少痰,伴有咽癢不適,干嘔后咳嗽能緩解。3個(gè)月前與家人吵架生氣后,咳嗽癥狀加重,服用降氣化痰等藥物治療,咳嗽仍反復(fù),未見明顯好轉(zhuǎn)?？滔掳Y:干咳,咽癢不適,口干燥伴澀痛,眼干,干嘔,反酸,面色萎黃,易急躁,多夢(mèng),食涼后胃部不適,伴腰膝酸軟,畏寒,下肢抽搐、疼痛,尿頻,夜尿不暢,水腫,舌紅胖,苔白膩,脈寸滑大、尺弱。既往史:慢性胃炎、巧克力囊腫病史。查體:血壓130/80 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 k Pa),神清,咽紅,雙扁桃體無腫大,雙肺呼吸音粗,未聞及明顯干濕啰音,心率75次/分,律齊,腹軟,雙下肢輕度可凹性水腫。西醫(yī)診斷:咳嗽。中醫(yī)診斷:咳嗽病,上熱下寒證。治法:清上溫下法。給予附子理中湯合小柴胡湯加減。組成:桔梗12 g,黃芩片10 g,法半夏12 g,麩炒白術(shù)20 g,干姜10 g,懷牛膝30 g,巴戟天30 g,肉桂10 g,紫石英30 g(先煎),炮附片10 g(先煎)。7劑,每日1劑,水煎服?；颊叻? d后諸癥緩解。

按語:該患者表現(xiàn)為干咳,咽癢,嗓子不舒服,口干燥、澀痛,眼干,易急躁,可知病位在上,表現(xiàn)為一派熱象。該患者還伴有腰膝酸軟,畏寒怕涼,下肢抽搐、疼痛,尿頻等表現(xiàn),提示腎陽虧虛?；颊呤硾龊笪鸽洳坎贿m,且有干嘔、反酸,提示脾胃陽氣虧虛?？梢?該患者下寒的癥狀更為明顯,治療時(shí)不可單純用清熱苦寒藥物治之。腎失蒸化,津液不能上承下達(dá),可見口干口渴、尿頻;腎不納氣,可見咳嗽反復(fù)發(fā)作;腎主骨生髓,腎陽不足,可見畏寒及下肢抽搐、疼痛;脾胃有寒,可見干嘔、反酸。結(jié)合患者脈象,辨為上熱下寒、寒熱錯(cuò)雜證。治療時(shí)清上和溫下并施,上下兼顧。耿師采用溫補(bǔ)脾腎、清解上熱法治療,患者服用中藥湯劑7劑后,癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

4 小結(jié)

每一位醫(yī)師都需建立自己的辨證思維方法,并不斷在臨證中提高辨證思維的方法和能力[17]?！秱摗分械牟C(jī)理論和辨證理論對(duì)于醫(yī)師提高臨床療效具有重要的價(jià)值[2]。耿師常說“人要實(shí),火要虛”,如果腎陽不足,則火邪必會(huì)上犯,表現(xiàn)為上之熱象,而診療時(shí)應(yīng)當(dāng)積極治療其下。如上文所述的典型病例,診療時(shí)應(yīng)根據(jù)患者癥狀的上下關(guān)系,進(jìn)行寒熱辨證。

由于患者存在個(gè)體差異,同時(shí)所處的生活環(huán)境也不相同,故病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜,臨床表現(xiàn)多為寒熱錯(cuò)雜證。筆者臨床所見,無論是實(shí)火還是虛火,均易侵犯人體上部,如《溫?zé)嵴摗匪?“溫邪上受,首先犯肺,逆?zhèn)餍陌！睂?shí)熱易侵犯人體上部,而虛熱更易上浮,出現(xiàn)上熱下寒,甚至下真寒、上假熱,臨床中上熱下寒較為常見,下真寒、上假熱亦不少見。值得注意的是,上熱下寒證患者常以上部的火熱之證(實(shí)火或虛火)為主訴,醫(yī)師應(yīng)從整體出發(fā),上病下察,明辨病機(jī),治療時(shí)上下兼顧,寒熱并用。