張雪,竇維華,劉小瑤,呂璽,楊俊威

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué),廣西南寧 530001;2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,廣西南寧 530023)

我國(guó)已進(jìn)入老齡化社會(huì),人口老齡化形勢(shì)嚴(yán)峻,隨著老齡化進(jìn)程的加快,老年病患者的數(shù)量呈上升趨勢(shì),老年腦病的發(fā)病率亦逐年升高[1]。西醫(yī)主要對(duì)癥治療老年腦病,但在治療方式和藥物選擇方面均存在一定局限性。中醫(yī)遵循整體觀念,深入探究老年人患病規(guī)律及病變?nèi)^(guò)程,針對(duì)性開(kāi)展辨證施治,充分發(fā)揮中醫(yī)治療的優(yōu)勢(shì),在延緩病情進(jìn)展、提高患者生活質(zhì)量方面有較好的療效。

董少龍,第4批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,廣西名中醫(yī),首批桂派中醫(yī)大師,廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腦病學(xué)科學(xué)術(shù)帶頭人。董教授臨證40余年,對(duì)老年腦病的診治積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸跟隨董教授出診學(xué)習(xí),發(fā)現(xiàn)董教授應(yīng)用八珍湯治療老年腦病效果頗佳,現(xiàn)將董教授應(yīng)用八珍湯治療老年腦病的經(jīng)驗(yàn)分享如下,以供臨床參考。

1 病因病機(jī)

老年腦病是指老年人常見(jiàn)的與腦部和神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)的疾病,屬于中醫(yī)“中風(fēng)”“癡呆”“失眠”“健忘”“眩暈”等范疇。雖然西醫(yī)認(rèn)為各種腦病的發(fā)病機(jī)制各異,但是中醫(yī)主張老年腦病大多具有相似的病因病機(jī)。中醫(yī)認(rèn)為,老年腦病的病因?yàn)榕K腑虛損、內(nèi)傷七情、外感邪氣等,病機(jī)分虛、實(shí)兩方面[2-3]。隨著年齡增長(zhǎng),腎臟精氣逐漸虧損,氣血陰陽(yáng)隨之而虛,故虛者多為精、氣、血虧虛,無(wú)法充髓養(yǎng)腦。實(shí)者為諸邪內(nèi)阻,上擾清竅,表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)證或虛實(shí)夾雜證。

董教授認(rèn)為氣血是人體生命活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ),老年腦病發(fā)病與氣血不足密切相關(guān)。腦為髓海,藏元神,《靈樞·決氣》曰“谷入氣滿……泄?jié)裳a(bǔ)益腦髓”;《靈樞·五癃津液別》言:“五谷之津液,和合而為膏者,內(nèi)滲入于骨空,補(bǔ)益腦髓?！北砻髂X髓的充養(yǎng)依賴(lài)于水谷津液所化的精微物質(zhì),而精微物質(zhì)的本質(zhì)即為氣血?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》指出:“十二經(jīng)脈,三百六十五絡(luò),其氣血皆上于面而走空竅。”董教授認(rèn)為,氣血是腦主神明功能正常運(yùn)行的保障,氣血充盈,髓海得養(yǎng),則神機(jī)健運(yùn),氣血不榮,髓海失充,則神竅不用,導(dǎo)致眩暈、頭痛、癡呆等癥,正如《靈樞·海論》所言:“髓海有余,則輕勁多力,自過(guò)其度;髓海不足,則腦轉(zhuǎn)耳鳴,脛酸眩冒,目無(wú)所見(jiàn),懈怠安臥?！睔庋c腦病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。老年腦病患者處于功能逐漸減退的階段,加之疾病遷延日久,氣血虧虛,氣機(jī)不暢,致血瘀阻滯、痰濁內(nèi)停等?；诖?董教授認(rèn)為老年腦病多為虛證或本虛標(biāo)實(shí)之證,病機(jī)關(guān)鍵在于氣血不足,導(dǎo)致腦神失養(yǎng),功能失調(diào),引發(fā)病變,臨證多以補(bǔ)虛為治則,常用八珍湯加減化裁治療。

2 方藥分析

八珍湯是氣血雙補(bǔ)經(jīng)典方,出自《瑞竹堂經(jīng)驗(yàn)方》,吳崑《醫(yī)方考》記載:“血?dú)饩闾撜?此方主之?！卑苏錅伤木訙退奈餃M成,既有四君子湯補(bǔ)氣健脾之效,又合四物湯養(yǎng)血活血之義。方中人參健脾益氣,助脾胃化生氣血,與熟地黃合用,可增強(qiáng)益氣養(yǎng)血之功;茯苓、白術(shù)健脾祛濕,可助人參補(bǔ)脾益氣;白芍、當(dāng)歸補(bǔ)血活血,能助熟地黃增強(qiáng)滋陰養(yǎng)血之功;川芎活血行氣,補(bǔ)而不滯;甘草益氣和中,調(diào)和諸藥。諸藥合用,使氣旺血生、血足氣行,補(bǔ)氣之中寓行氣,補(bǔ)血之中寓活血,補(bǔ)中有調(diào),補(bǔ)中有通,滋而不膩。對(duì)于多種原因引起的氣血兩虛之證,八珍湯能起到扶正勝邪、氣血同調(diào)、滋養(yǎng)肝腎、健脾和中之效,臨床常用于內(nèi)、外、婦、產(chǎn)及老年病科疾病的治療[4]。研究表明,八珍湯可改善慢性腦動(dòng)脈供血不足患者的血液流動(dòng)性,可有效改善腦病相關(guān)癥狀[5]。

3 臨證發(fā)揮

董教授認(rèn)為舌為五臟六腑之外候,舌象能客觀反映人體氣血的盛衰及機(jī)體的病理變化。若舌質(zhì)淡或黯,舌體胖大,邊有齒痕,或舌體瘦薄,苔薄白,此為脾腎不足、氣血虧虛之象,則考慮運(yùn)用八珍湯補(bǔ)氣養(yǎng)血。

3.1 主藥應(yīng)用 董教授在運(yùn)用八珍湯時(shí),底方藥物及用量較為固定,常用藥物及劑量為黨參片(或太子參)15 g,茯苓10 g,白術(shù)15 g,當(dāng)歸10 g,白芍15 g,川芎15 g,熟地黃15 g。董教授選用黨參替代人參,一方面考慮到患者經(jīng)濟(jì)因素,另一方面黨參性質(zhì)平和,長(zhǎng)期服用,不會(huì)助火礙氣。若患者兼有自汗、口渴等氣津虧虛證,則用太子參替代黨參;若氣虛易上火者,則用生地黃替代熟地黃。關(guān)于藥物劑量問(wèn)題,董教授主張量小劑輕,大劑量或過(guò)量中藥的使用易影響脾胃運(yùn)化受納,導(dǎo)致虛不受補(bǔ)。因此,董教授臨證時(shí),每味主藥的用量多在10～20 g。此外,老年腦病病證較為復(fù)雜,且老年元?dú)馓撊?機(jī)體恢復(fù)較慢,治療尚需時(shí)日,故除采用湯藥治療外,董教授提倡改用膏方緩緩調(diào)理。

3.2 聯(lián)合方藥應(yīng)用 若兼心煩、胸脅脹痛者,則合用逍遙散或四逆散理氣行滯;若兼舌質(zhì)偏黯或有瘀斑者,則合用血府逐瘀湯或桃紅四物湯活血化瘀;若兼四肢末端不溫者,則合用桂枝湯溫通經(jīng)脈;若兼畏寒甚者,則合用金匱腎氣丸溫陽(yáng)散寒;若兼肝陽(yáng)偏亢導(dǎo)致的頭暈、頭脹痛、頭搖肢顫者,則合用天麻鉤藤飲平肝潛陽(yáng)息風(fēng);若兼腰膝酸軟、潮熱汗出者,則合用杞菊地黃湯滋補(bǔ)腎陰。

3.3 加味藥物應(yīng)用 若腰膝酸軟、頭暈耳鳴,加枸杞子、女貞子、淫羊藿補(bǔ)益肝腎;若苔薄膩夾痰,加半夏、石菖蒲、僵蠶祛痰醒腦;若夜寐欠安,加酸棗仁、首烏藤、合歡皮寧心安神;若煩躁輾轉(zhuǎn)難安,加朱砂鎮(zhèn)心安神,但不可過(guò)量,不可久服;若氣短、周身乏力,加黃芪、黃精、桑椹補(bǔ)虛益氣;若動(dòng)則汗出,加浮小麥、糯稻根、五味子固表止汗;若肢體麻木疼痛,加雞血藤、桂枝、絲瓜絡(luò)通經(jīng)活絡(luò)止痛;若便秘,加肉蓯蓉、火麻仁潤(rùn)腸通便,視情況加大黃通腑泄?jié)?但大黃需中病即止。諸多化裁,根本在于把握氣血不足這一主要病機(jī),依據(jù)兼夾癥進(jìn)行化裁,知常達(dá)變。

4 驗(yàn)案舉隅

4.1 不寐案 患者,女,79 歲,2021 年3 月17 日初診。主訴:夜寐欠佳10年?；颊?0年來(lái)入睡困難,長(zhǎng)期服用安眠藥助眠,但停藥后易復(fù)發(fā),遂來(lái)尋求中醫(yī)治療?？淘\:患者每晚睡眠2～3 h,偶爾徹夜難眠,多夢(mèng)易醒,精神欠佳,乏力,頭暈,易出汗,口干,納呆,舌淡胖,邊有齒痕,苔薄白,脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷:睡眠障礙。中醫(yī)診斷:不寐。辨證:氣血虧虛,營(yíng)衛(wèi)失和。治則:益氣養(yǎng)血,調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。處方:八珍湯合桂枝湯加減。藥物組成:太子參15 g,茯苓10 g,白術(shù)15 g,當(dāng)歸10 g,白芍15 g,川芎15 g,熟地黃15 g,酒黃精15 g,桑椹15 g,首烏藤15 g,桂枝10 g,酸棗仁15 g,炙甘草6 g。14劑,水煎,每日1劑,分早晚服用。2021年4月7日二診:患者服藥后每晚睡眠4～5 h,凌晨易醒,但醒后尚可入睡,自覺(jué)精神狀態(tài)較前改善,大便干結(jié),舌質(zhì)稍黯淡,在初診方基礎(chǔ)上加丹參10 g,桃仁8 g,紅景天15 g,30劑,煎服法同前。1個(gè)月后隨訪,患者每晚睡眠5～6 h,精神狀態(tài)明顯改善。

按語(yǔ):《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》記載:“老者之氣血衰,其肌肉枯,氣道澀……其營(yíng)氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐,故晝不精,夜不瞑?！北景富颊吣旮唧w虛,脾氣虧虛,生化乏源,血不養(yǎng)心,陰不斂陽(yáng),陽(yáng)不入陰,故輾轉(zhuǎn)難眠,多夢(mèng)易醒,而失眠經(jīng)久不愈,愈加耗傷氣血,形成氣血兩虛之證,故見(jiàn)疲乏無(wú)力、精神欠佳等癥。選用八珍湯合桂枝湯以益氣養(yǎng)血、調(diào)和營(yíng)衛(wèi),乃合宜之法,又加黃精、桑椹補(bǔ)益腎精,加首烏藤、酸棗仁養(yǎng)血安神。二診時(shí),患者舌質(zhì)黯淡,考慮為久病入絡(luò),少佐丹參、桃仁、紅景天活血化瘀之品,收效良好。

4.2 眩暈案 患者,女,58歲,2021年8月18日初診。主訴:反復(fù)頭暈3年,加重1周。患者3年來(lái)視物旋轉(zhuǎn),惡心欲吐,口服眩暈寧片方可緩解,但常因勞累、陰雨天氣等因素誘發(fā)或加重,1周前因家務(wù)勞累頭暈再發(fā)?？淘\:頭暈,呈持續(xù)性昏沉感,伴惡心欲吐,偶有視物傾塌之感,頸肩酸脹痛,雙耳悶脹,乏力,手足心熱伴汗出,口干不欲飲,大便先干后溏,納呆,夜寐欠佳,夢(mèng)多眠淺,舌暗紅,舌體偏大,邊有齒痕,苔薄白微膩,脈弦細(xì)。查血壓示130/72 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 k Pa),行血常規(guī)和頭顱CT 檢查未見(jiàn)明顯異常。西醫(yī)診斷:系統(tǒng)性眩暈。中醫(yī)診斷:眩暈。辨證:氣血虧虛,肝腎不足。治則:益氣養(yǎng)血,補(bǔ)益肝腎,化痰息風(fēng)。處方:八珍湯合六味地黃湯加減(顆粒劑)。藥物組成:黨參片15 g,茯苓15 g,白術(shù)20 g,當(dāng)歸10 g,熟地黃15 g,白芍10 g,川芎10 g,山萸肉15 g,山藥15 g,澤瀉10 g,牡丹皮10 g,天麻10 g,石菖蒲10 g,陳皮10 g,生姜10 g,甘草片10 g。7劑,每日1劑,開(kāi)水沖服。

2021年8月27日二診:患者服藥后頭暈較前減輕,偶有昏沉感,無(wú)惡心嘔吐,雙耳無(wú)悶脹感,睡眠較前好轉(zhuǎn),仍有身酸痛,手足心發(fā)熱汗出,納一般,二便調(diào),舌暗紅,苔薄白,脈弦細(xì)。在初診方基礎(chǔ)上去石菖蒲、生姜,加淫羊藿15 g,丹參10 g,14劑,服用方法同前。服用14劑后,患者已無(wú)頭暈,乏力改善,余癥均減輕,隨訪數(shù)月頭暈未見(jiàn)發(fā)作。

按語(yǔ):本案患者年老體虛,眩暈日久,勞則加重,乏力,雙耳悶脹,納呆,此為肝腎虧虛,氣血不足,致清竅失養(yǎng),虛風(fēng)內(nèi)生,故用八珍湯合六味地黃湯益氣養(yǎng)血、補(bǔ)益肝腎,肝風(fēng)夾痰上擾則苔微膩,加石菖蒲、陳皮化濕開(kāi)竅,加生姜溫中止嘔,加天麻祛風(fēng)通絡(luò)。二診時(shí),苔已無(wú)厚膩,故去石菖蒲、生姜化痰之品,兼顧患者陽(yáng)虛之本;加淫羊藿以陽(yáng)中求陰,陰陽(yáng)并補(bǔ);加丹參活血化瘀,補(bǔ)而不滯。

4.3 癡呆案 患者,女,65 歲,2022 年1 月12 日初診。主訴:反應(yīng)遲鈍、記憶力差半年。患者家屬代訴?；颊?年前突發(fā)右側(cè)肢體乏力,外院MRI檢查示:腦梗死,經(jīng)住院治療好轉(zhuǎn)出院。近半年來(lái)患者家屬發(fā)現(xiàn)患者智力、記憶力明顯下降,送其至外院就診,口服西藥未見(jiàn)好轉(zhuǎn),遂尋求中醫(yī)治療。刻診:患者右側(cè)肢體乏力,時(shí)有頭暈,健忘,出門(mén)難辨方向,生活能力下降,懶惰思臥,腰膝酸軟,納寐尚可,大便稍干,小便正常,舌黯淡胖,苔薄白微膩,脈沉細(xì)。查體:神情略呆滯,記憶力、計(jì)算力、定向力均有所減退,簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表評(píng)分為20分。頭顱MRI檢查示:左側(cè)枕葉、左側(cè)海馬、橋腦右側(cè)份、右側(cè)丘腦陳舊性腔隙性腦梗死,腦白質(zhì)疏松,腦萎縮。西醫(yī)診斷:血管性癡呆。中醫(yī)診斷:癡呆。辨證:氣血虧虛,肝腎不足。治則:補(bǔ)氣血,益肝腎,開(kāi)竅通絡(luò)。處方:八珍湯合董教授自擬補(bǔ)腎湯加減。藥物組成:太子參15 g,白術(shù)20 g,茯苓10 g,當(dāng)歸15 g,白芍15 g,熟地黃15 g,川芎15 g,菟絲子15 g,酒蓯蓉15 g,益智仁15 g,枸杞子15 g,蛇床子10 g,淫羊藿15 g,酒黃精15 g,桃仁10 g,紅花5 g,遠(yuǎn)志10 g,石菖蒲10 g。14劑,每日1劑,水煎,分早晚服用。囑患者家屬為患者提供智能訓(xùn)練及行為指導(dǎo),并鼓勵(lì)患者積極參與戶(hù)外活動(dòng)。

2022年1月28日二診:患者服藥后精神狀態(tài)有所好轉(zhuǎn),但仍時(shí)有頭暈,效不更方,患者長(zhǎng)期門(mén)診隨診,守初診方加減連服4個(gè)月后,患者精神狀態(tài)、記憶力、定向力均有明顯改善,面部表情豐富,樂(lè)于參加戶(hù)外活動(dòng),能進(jìn)行簡(jiǎn)單的溝通交流,日常生活基本能自理,隨訪半年病情未加重。

按語(yǔ):氣血是神志活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ),中風(fēng)后發(fā)生癡呆多與氣血失養(yǎng)相關(guān)。本案患者屬中風(fēng)后期,病久耗傷氣血,加之年老臟腑漸弱,精血不足,氣化無(wú)力,致髓海失充,腦失所養(yǎng),神機(jī)失用,故見(jiàn)反應(yīng)遲鈍、記憶力差。懶惰思臥、腰膝酸軟、頭暈、舌淡胖、脈沉細(xì)等為氣血虧虛、肝腎不足之象,故治療應(yīng)以補(bǔ)氣血、益肝腎、開(kāi)竅通絡(luò)為原則,處以八珍湯補(bǔ)氣養(yǎng)血,補(bǔ)腎湯填精生髓。中風(fēng)之后,內(nèi)風(fēng)雖息,然瘀血痰濁尚存,于益精補(bǔ)氣養(yǎng)血之時(shí),當(dāng)滌痰通絡(luò)并進(jìn),加桃仁、紅花活血化瘀,使補(bǔ)而不滯,加石菖蒲、遠(yuǎn)志開(kāi)竅化痰。

5 小結(jié)

董教授立足于氣血理論,緊抓老年腦病氣血虧虛的基本病機(jī),在臨床治療過(guò)程中,常運(yùn)用八珍湯治療老年腦病。董教授主張不可一味進(jìn)補(bǔ),應(yīng)注重氣血調(diào)順,故常依據(jù)兼夾癥加減化裁,其臨證靈活處理,遵循中醫(yī)“異病同治”的理念,巧用“治病求本,氣血為先”的學(xué)術(shù)思想。