吳明明,李鳳仙

(山西省中醫(yī)院,山西太原 030012)

帶狀皰疹是一種常見的急性皰疹性皮膚病,多見于成年人。長期潛伏在脊髓后根神經(jīng)節(jié)內(nèi)的水痘-帶狀皰疹病毒再激活并沿周圍神經(jīng)纖維移動到皮膚,在皮膚上產(chǎn)生節(jié)段性水皰疹,并使受侵犯的神經(jīng)節(jié)發(fā)炎壞死,產(chǎn)生神經(jīng)痛、節(jié)段性皰疹和神經(jīng)痛具有診斷價值[1]。本病好發(fā)于軀干,歸屬中醫(yī)“纏腰火丹”“蛇串瘡”等范疇,《諸病源候論·甑帶瘡候》曰:“甑帶瘡者繞腰生。此亦風濕搏于血氣所生,狀如甑帶,因以為名。”《證治準繩·瘍醫(yī)》曰:“或問繞腰生瘡,累累如珠,何如? 曰是名火帶瘡,亦名纏腰火丹?！薄锻饪拼蟪伞吩?“名蛇串瘡,初生于腰,紫赤如疹,或起水皰,痛如火燎?！蹦壳拔麽t(yī)主要采用抗病毒、調(diào)節(jié)免疫、營養(yǎng)神經(jīng)、對癥止痛治療該病,但療效欠佳,部分患者容易遺留頑固性神經(jīng)痛等后遺癥,而中醫(yī)藥治療帶狀皰疹獨具特色和優(yōu)勢[2-3]。

李鳳仙,主任醫(yī)師,碩士研究生導師,山西省名中醫(yī),第1批全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師,山西省優(yōu)秀專家,從事中醫(yī)皮膚病診療工作40余年。李鳳仙主任醫(yī)師認為,帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的主要原因為氣血凝滯、脈絡不通,治療以活血化瘀、通絡止痛為原則,同時針對不同階段、不同部位的帶狀皰疹,采用分期治療,并佐以引經(jīng)藥,可取得良好的臨床療效?，F(xiàn)將李鳳仙主任醫(yī)師分期治療帶狀皰疹的經(jīng)驗介紹如下。

1 帶狀皰疹的病因病機

氣滯、氣虛均可導致血脈瘀滯,脈絡不通,不通則痛[4]。帶狀皰疹發(fā)病主要病因病機為肝氣郁結(jié),郁久化熱,脾虛失運,濕熱內(nèi)蘊,肝火脾濕郁于內(nèi),毒邪乘之結(jié)于外,內(nèi)外濕熱相搏結(jié),阻于脈絡,致氣機不暢,脈絡瘀阻,毒火稽留,發(fā)為紅斑,濕熱困于肝脾,遂起皰疹,氣血阻于經(jīng)絡,則疼痛[5-6]。年老體弱或病程日久者,氣血虧虛,推動無力,血行不暢,致經(jīng)絡阻滯,故疼痛劇烈,持續(xù)不得緩解。李鳳仙主任醫(yī)師認為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的主要病機為氣血凝滯、脈絡不通,治療應以活血化瘀、通絡止痛為原則。

2 分期論治

2.1 早期以清熱利濕解毒為主,以活血化瘀為輔

(1)火毒襲膚證 素體心火熾盛,外感火邪,火毒流竄皮膚,阻于脈絡。癥狀及體征:皮膚起鮮紅色斑片及斑丘疹水皰,灼熱疼痛難忍,體熱,口干口渴,舌質(zhì)紅,苔黃,脈浮數(shù)。治則:清熱解毒,涼血化瘀。處方:五味消毒飲合犀角地黃湯加減。藥物組成:金銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、天葵子、大青葉、板藍根、水牛角、生地黃、玄參、赤芍、牡丹皮、黃芩、神曲、麥芽、甘草。方解:金銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、天葵子為五味消毒飲組方,具有清熱解毒的作用;水牛角、生地黃、玄參、赤芍、牡丹皮為犀角地黃湯組方,具有清熱解毒、涼血散瘀的作用;大青葉、板藍根、黃芩加強清解毒之功;神曲、麥芽益胃健脾,防止苦寒藥物傷脾胃;甘草清熱解毒,調(diào)和諸藥。

(2)肝膽濕熱證 素體肝膽火旺,感受濕熱,濕蘊化毒犯膚,瘀阻脈絡。癥狀及體征:皮膚起鮮紅色斑片,密集大小水皰,皰液黃稠黏膩,疼痛不止,口干口苦,心煩急躁,大便秘結(jié),小便黃赤,舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈弦滑。治則:利濕解毒,理氣活血。處方:龍膽瀉肝湯加減。藥物組成:龍膽、黃芩、梔子、柴胡、當歸、生地黃、赤芍、枳殼、澤瀉、川楝子、郁金、綿馬貫眾、木賊、龍葵、大青葉、土茯苓、雞內(nèi)金、麥芽。方解:龍膽、黃芩、梔子、澤瀉、土茯苓瀉火除濕;綿馬貫眾、木賊、龍葵、大青葉清熱解毒;當歸、生地黃養(yǎng)血滋陰,使邪去而陰不傷;赤芍、枳殼、川楝子、郁金理氣活血;柴胡引諸藥歸肝膽之經(jīng);雞內(nèi)金、麥芽防苦寒傷胃。全方共奏解毒除濕、理氣活血之功。

2.2 中期清熱解毒與活血化瘀并重,兼扶助正氣 氣虛毒蘊證 素體正氣不足,毒熱外感,脈絡瘀阻。癥狀及體征:皮膚起淡紅色斑片,水皰大而多,皰壁松弛,皰液清稀,頓痛不止,神疲乏力,便溏,納差,舌質(zhì)淡紅,苔白,脈沉細。治則:益氣解毒,活血化瘀。處方:四君子湯合五味消毒飲加減。藥物組成:人參、白術(shù)、茯苓、炙甘草、芡實、金銀花、蒲公英、紫花地丁、大青葉、龍葵、赤芍、牡丹皮、乳香、沒藥、瓦楞子、神曲。方解:人參、白術(shù)、茯苓、炙甘草、芡實補益脾氣;金銀花、蒲公英、紫花地丁、大青葉、龍葵清熱解毒;赤芍、牡丹皮、乳香、沒藥涼血活血;瓦楞子、神曲健脾和胃。全方解毒與化瘀并重,共奏益氣解毒、活血化瘀之功。

2.3 后期以活血化瘀為主,以扶正祛邪為輔

(1)氣滯血瘀證 既往肝氣不疏,感邪后氣血瘀滯不暢,不通則痛。癥狀及體征:皮膚紅斑消退后遺留暗褐色斑片,疼痛不止,夜不能寐,心煩易怒,舌質(zhì)紫黯,苔薄白,脈細澀。治則:活血散瘀,行氣止痛。處方:桃紅四物湯合金鈴子散加減。藥物組成:當歸、川芎、白芍、熟地黃、丹參、桃仁、紅花、香附、郁金、川楝子、延胡索、全蝎、蜈蚣、烏梢蛇、雞內(nèi)金、炒谷芽、炒麥芽。方解:當歸、川芎、白芍、熟地黃為四物湯組方,具有補血調(diào)血的作用;桃仁、紅花、丹參活血化瘀止痛;香附、郁金、川楝子、延胡索行氣止痛;全蝎、蜈蚣、烏梢蛇通絡止痛;雞內(nèi)金、炒谷芽、炒麥芽固護脾胃。全方藥力集中,具有行氣活血、通絡止痛之功。

(2)氣虛血瘀證 素體正氣不足,邪氣外感,邪留血瘀。癥狀及體征:皮膚紅斑消退后遺留灰褐色素,疼痛不止,精神不振,氣短乏力,納差,便溏,舌質(zhì)淡紅,苔薄白,脈沉細。治則:益氣活血,行氣止痛。處方:八珍湯合柴胡疏肝散加減。藥物組成:人參、白術(shù)、茯苓、當歸、川芎、白芍、熟地黃、白扁豆、山藥、赤芍、莪術(shù)、柴胡、枳殼、香附、陳皮、郁金、水蛭、僵蠶、地龍、甘草。方解:人參、白術(shù)、茯苓、當歸、川芎、白芍、熟地黃、甘草為八珍湯組方,具有益氣補血的作用;柴胡、枳殼、香附、陳皮、郁金行氣止痛;赤芍、莪術(shù)活血化瘀止痛;水蛭、僵蠶、地龍通絡止痛;白扁豆、山藥補益脾胃。

2.4 隨癥加減 發(fā)于頭部者,加天麻、鉤藤、白菊花、草決明、升麻引藥達頭面,平息肝風;發(fā)于上肢者,加桑枝、雞血藤、忍冬藤、紅藤、姜黃引藥達上肢,活血通絡;發(fā)于胸背者,加葛根、瓜蔞、薤白、柴胡、枳殼、厚樸、郁金寬胸理氣散結(jié);發(fā)于下肢者,加牛膝、木瓜、茅根、紫草、板藍根、茜草引藥達下肢,涼血舒筋;疼痛劇烈者,加延胡索、川楝子、荔枝核、橘核、乳香、沒藥、水蛭理氣活血,散結(jié)通絡。

3 病案資料

3.1 病案1 患者,男,73歲,2021年2月18初診。主訴:左肩背疼痛3年?；颊咴V2018年2月左肩至背起皮疹,疼痛劇烈,被外院診斷為“帶狀皰疹”,服用阿昔洛韋后皮疹消退,但疼痛不減,3年來多方求醫(yī),口服加巴噴丁、普瑞巴林、雙氯芬酸鈉、甲鈷胺等,疼痛仍不止,心煩氣躁,易怒,失眠,口干,口苦?？淘\:左肩背淡褐色沉著斑點,舌質(zhì)紅黯,舌遍瘀點,苔薄白,脈弦。西醫(yī)診斷:帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛。中醫(yī)診斷:蛇串瘡。辨證:氣滯血瘀。治則:活血散瘀,行氣止痛。處方:桃紅四物湯合金鈴子散加減。藥物組成:當歸9 g,赤芍9 g,桃仁9 g,紅花6 g,川芎9 g,丹參9 g,川楝子12 g,延胡索9 g,佛手9 g,郁金9 g,烏梢蛇9 g,全蝎4 g,蜈蚣2條,姜黃9 g,葛根9 g,焦麥芽12 g,焦山楂12 g,焦神曲12 g。14劑,水煎,每日1劑,分早晚服用。

2021年3 月5 日二診:患者服藥后疼痛有所減輕,睡眠好轉(zhuǎn),大便干結(jié),舌質(zhì)紅黯,有瘀點,苔薄白,脈弦。在初診方基礎(chǔ)上加生地黃30 g,熟大黃10 g,14劑,服用方法同前。

2021年3月20日三診:患者服藥后疼痛明顯減輕,二便調(diào),舌紅,苔薄白,脈弦。在二診方基礎(chǔ)上,生地黃減至15 g,去熟大黃,煎服法如前,連續(xù)服藥4周后患者疼痛感消失。

3.2 病案2 患者,女,88歲,2018年3月25初診。主訴:右腰腹起皮疹疼痛7個月?；颊咴V2017年8月右腰及右腹出現(xiàn)疼痛,腰椎影像學檢查、腹部彩超檢查均無異常,大約2 d后右腰及右腹相繼出現(xiàn)紅斑、密集水皰,在外院診斷為“帶狀皰疹”,服用更昔洛韋后皮疹消退,但疼痛不減,多次治療效果不佳,夜間痛甚影響睡眠,疲乏無力,動輒汗出,納呆脘滿,腹脹便溏,右腰及右腹脹痛,喜熱惡涼?？淘\:右腰腹沿神經(jīng)走向有褐色沉著斑點,舌質(zhì)淡紅,舌體胖大,苔白,舌下瘀點,脈細。西醫(yī)診斷:帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛。中醫(yī)診斷:蛇串瘡。辨證:氣虛血瘀。治則:補中益氣,活血理氣。處方:八珍湯合柴胡疏肝散加減。藥物組成:人參片12 g(另煎兌服),白術(shù)15 g,茯苓12 g,白扁豆20 g,山藥20 g,當歸9 g,赤芍9 g,川芎9 g,水蛭3 g,地龍9 g,僵蠶9 g,柴胡6 g,陳皮9 g,枳殼9 g,香附9 g,烏藥9 g,醋乳香10 g,醋沒藥10 g,小茴香9 g。每日1劑,水煎,分早晚服用。連續(xù)服藥4 周后,患者疼痛感消失,出汗減少,疲乏無力好轉(zhuǎn)。

4 討論

中醫(yī)認為,帶狀皰疹多由風火、濕熱、毒邪搏結(jié),耗傷血氣,或傷于疫毒,心、肝、脾、胃多經(jīng)受累,風火、濕熱、毒邪發(fā)于肌表而致,治療以清泄?jié)駸?、疏泄肝膽為?代表方為龍膽瀉肝湯、除濕胃苓湯、柴胡疏肝散等[7]?！鹅`樞·九針十二原》曰:“虛則實之,滿則泄之,菀陳則除之,邪盛則虛之?！薄端貑枴ぱ獨庑沃尽吩?“凡治病必先去其血……然后瀉有余?！北砻麽槍鉁鲎C,應以活血祛瘀為治則。中醫(yī)認為,疼痛分為兩種類型,一種是虛證,為機體不榮所致;一種是實證,為機體不通所致。從病機角度分析,虛證者機體常處于氣血不足的狀態(tài),氣血不足,推動無力,血行不暢,致經(jīng)絡阻滯,實證者機體常處于氣滯血瘀的狀態(tài),故無論是虛證還是實證,治療時皆應活血通絡,通調(diào)氣血[8]。李鳳仙主任醫(yī)師認為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的主要原因為氣血凝滯、脈絡不通,治療以活血化瘀、通絡止痛為原則。急性期,濕熱較盛者,宜在辨證選用龍膽瀉肝湯的基礎(chǔ)上,加生地黃、赤芍、牡丹皮、紫草、大青葉、板藍根、虎杖等清熱涼血活血之品;皰疹后有神經(jīng)痛者,加三棱、莪術(shù)等破血之品,以及全蝎、蜈蚣、水蛭、烏梢蛇、僵蠶等蟲類搜剔之品,開結(jié)導滯,直達病所;疼痛劇烈者,加乳香、沒藥、細辛、延胡索、徐長卿等止痛之品。對于年老體弱,疼痛病程較長患者,在使用活血化瘀藥物的同時,應注重培補氣血,恢復身體正氣,扶正祛邪。脾胃為后天之本,氣血生化之源,苦寒解毒之品易損傷脾胃,李鳳仙主任醫(yī)師強調(diào)治療時應固護脾胃,祛邪不傷正,使氣血生化有源,以達正氣恢復、疾病痊愈的目的。