彭少林,汪棟材

(廣東省深圳市中醫(yī)院,廣東深圳 518033)

亞急性甲狀腺炎(subacute thyroidtis,SAT)是一種與病毒感染有關(guān)的自限性疾病,臨床表現(xiàn)以頸部甲狀腺處自發(fā)性疼痛、觸痛為主,疼痛常向頜下、耳后等處放射,咀嚼和吞咽時加重,亞急性甲狀腺炎可分為甲狀腺毒癥期、甲狀腺功能減退期和甲狀腺功能恢復(fù)期3個階段,多見于20～50歲的中青年女性[1]。西醫(yī)治療以對癥治療為主,臨床多使用解熱鎮(zhèn)痛藥、糖皮質(zhì)激素治療,但存在用藥時間長、不良反應(yīng)多、復(fù)發(fā)率高等問題[2]。因此,臨床尋求中醫(yī)藥治療亞急性甲狀腺炎已成為患者首選的治療方法。

汪棟材教授師從傷寒大家姚荷生先生,現(xiàn)為深圳市優(yōu)秀中醫(yī),深圳市第5批名中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗指導(dǎo)老師,從醫(yī)30余載,臨床擅長運用經(jīng)方名方辨治內(nèi)分泌系統(tǒng)常見疾病。筆者侍診汪棟材教授,收獲頗豐,現(xiàn)將汪棟材教授運用經(jīng)方名方辨治亞急性甲狀腺炎的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機

根據(jù)亞急性甲狀腺炎的發(fā)病特點和臨床表現(xiàn),將其歸于中醫(yī)“癭瘤”“癭癰”“癭腫”“癭痛”等范疇[3]?！锻饪普凇ぐ`瘤論》曰:“夫人生癭瘤之癥,非陰陽正氣結(jié)腫,乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成?！眮喖毙约谞钕傺椎牟∫虿C可歸納為氣滯、痰凝、血瘀,三者?；ソY(jié)于頸部[4]?！稘健ぐ`瘤論治》曰:“夫癭瘤者,多由喜怒不節(jié),憂思過度,而成斯疾焉。大抵人之氣血,循環(huán)一身,常欲無滯留之患,調(diào)攝失宜,氣凝血滯,為癭為瘤。”《太平圣惠方》曰:“夫癭氣咽喉腫澀者,由人憂恚之氣在于胸隔,不能消散,搏于肺脾故也。咽門者,胃氣之道路;喉嚨者,肺氣之往來。今二經(jīng)俱為邪之所乘,則經(jīng)絡(luò)痞澀氣不宜通,故令結(jié)聚成癭,致咽喉腫塞也?！薄秱浼鼻Ы鹨健穼`分為石癭、氣癭、勞癭、土癭、憂癭?！妒備洝酚涊d:“憂、勞、氣(癭)則本于七情,情之所至,氣則隨之,或上而不下,或結(jié)而不散是也?！币陨暇J(rèn)為癭瘤為氣滯、痰凝、血瘀互結(jié)于頸部所致。周建龍等[5]認(rèn)為亞急性甲狀腺炎為溫毒之邪夾風(fēng)侵入少陽氣分,聚于頸項,氣血壅滯而發(fā)病,風(fēng)邪內(nèi)伏少陽,兩陽相合,久則氣陰兩傷,當(dāng)從少陽溫病論治。丁治國教授認(rèn)為該病病機主要為情志內(nèi)傷,肝郁化火,木旺乘土,脾失健運,痰濁內(nèi)蘊,復(fù)感風(fēng)熱外邪,易與內(nèi)生痰濁結(jié)聚于頸部,發(fā)為該病,故須從肝脾論治[6]。樸春麗教授認(rèn)為絡(luò)病是以絡(luò)脈阻滯或虛而不榮為主的疾病,凡是氣滯、痰、瘀、濕、熱等對癭絡(luò)有損傷者皆可為“毒”,常以肝郁化熱、毒損癭絡(luò)為核心病機治療癭病[7]。李品等[8]認(rèn)為肺、胃、肝、脾、腎五經(jīng)之絡(luò)脈在頸前縱橫分布,為甲狀腺之絡(luò),并基于絡(luò)病理論提出脈絡(luò)虧虛、熱毒滯絡(luò)為亞急性甲狀腺炎的主要病機,絡(luò)氣失和,血絡(luò)瘀滯,久而生痰化熱成毒,故治宜清補絡(luò)脈,使絡(luò)氣得行、絡(luò)血得通。夏小軍教授從毒、郁、痰、瘀論治亞急性甲狀腺炎,認(rèn)為外感六淫之邪蘊結(jié)不解而成毒;內(nèi)傷情志,郁而不伸;痰為諸病之源;瘀既為病機,又為病理產(chǎn)物[9]。衡先培教授強調(diào)亞急性甲狀腺炎當(dāng)從“痹”論,而不從“癰”論[10]。

汪棟材教授認(rèn)為本病可由外邪侵襲,邪氣入里化熱,毒熱內(nèi)蘊與氣血搏結(jié)于頸部而發(fā);或情志內(nèi)傷,氣機郁滯,導(dǎo)致氣郁痰結(jié)和氣滯血瘀,氣滯、痰凝、血瘀結(jié)于頸部而發(fā);或素體陽虛,濁毒陰邪侵襲,陽氣生發(fā)受限,陽虛寒凝而發(fā)。本病初起多實,多為熱毒、氣滯、痰凝、血瘀,病久傷及五臟,病情由實轉(zhuǎn)虛或虛實夾雜。

2 辨證治療

2.1 外感邪氣 針對外感風(fēng)熱之邪后出現(xiàn)發(fā)熱不惡寒、咽癢咽痛、頸前疼痛、頸前腫大、舌紅、苔黃、脈浮數(shù)等癥狀,頸前壓痛明顯的亞急性甲狀腺炎,汪棟材教授選用《溫病條辨》中的銀翹散加減以辛涼透表、解毒利咽。方中金銀花、連翹疏散風(fēng)熱,清熱解毒;薄荷、牛蒡子解毒利咽;荊芥穗、淡豆豉溫而不燥,配入辛涼解表方中,能增強辛散透表之力;蘆根清熱生津;竹葉清上焦熱;桔梗開宣肺氣而利咽。

深圳地處嶺南,為亞熱帶海洋氣候區(qū),濕熱之邪多見,不慎感受濕熱之邪后出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛、口渴不喜飲、頭目昏重、胸悶不饑、舌質(zhì)紅、苔厚膩、脈滑等癥,頸前壓痛的亞急性甲狀腺炎,汪棟材教授根據(jù)《溫病條辨》“濕溫喉阻咽痛,銀翹馬勃散主之”,選用銀翹馬勃散加減以清熱解毒利咽。方中金銀花、連翹清熱解毒,連翹兼有消腫散結(jié)之功,牛蒡子、射干、馬勃利咽消腫。

若邪氣未解,入里化熱,致熱毒壅盛蘊結(jié)于咽部,出現(xiàn)發(fā)熱、頸前紅腫熱痛,伴咽痛、口干、舌質(zhì)紅、苔薄黃、脈數(shù)等癥。汪棟材教授多選用仙方活命飲加減以清熱解毒、消腫散結(jié)、活血止痛?！缎ＷD人良方》曰:“仙方活命飲,治一切瘡瘍,未成者即散,已成者即潰,又止痛消毒之良劑也?！狈街薪疸y花清熱解毒;當(dāng)歸尾、赤芍、乳香、沒藥、陳皮行氣活血通絡(luò),消腫止痛;白芷、防風(fēng)通滯散結(jié);貝母、天花粉清熱化痰散結(jié)。

對于溫?zé)嶂耙鸬膩喖毙约谞钕傺?汪棟材教授在上述辨證治療中加入《傷寒瘟疫條辨》中的賠賑散,取其升清降濁、散風(fēng)清熱之功。楊栗山稱之為升降散,方中僵蠶、蟬蛻祛風(fēng)解痙,散風(fēng)熱,宣肺氣,宣陽中之清陽;大黃、姜黃蕩積行瘀,清邪熱,解溫毒,降陰中之濁陰。一升一降,可使陽升陰降,內(nèi)外通和,而溫病表里三焦之熱全清。

亞急性甲狀腺炎亦可因感受風(fēng)寒之邪引起,出現(xiàn)發(fā)熱惡寒、汗出、咽癢、頸前疼痛、頸前腫大或不腫、舌質(zhì)淡紅、苔薄白、脈浮緩等癥,用《傷寒論》中桂枝湯加減以散寒祛風(fēng)解表。若風(fēng)寒之邪不解,出現(xiàn)發(fā)熱微惡寒、頸前疼痛、肢節(jié)疼痛、微嘔、心下支結(jié)、舌質(zhì)淡紅、苔薄白、脈浮等表邪不解之癥,邪入少陽,太陽與少陽并病,用《傷寒論》中柴胡桂枝湯以解表祛邪、和解少陽。

2.2 情志失調(diào) 平素情志不暢,致肝失疏泄,氣機郁滯,氣滯、痰凝結(jié)于頸前,臨床出現(xiàn)頸前脹痛、胸脅悶痛、口干口苦、急躁易怒、頭暈?zāi)垦?、舌質(zhì)紅、苔黃、脈弦等癥的亞急性甲狀腺炎患者,汪棟材教授常用丹梔逍遙散加減以疏肝解郁、清熱瀉火。丹梔逍遙散在《太平惠民和劑局方》逍遙散的基礎(chǔ)上增加牡丹皮和梔子。方中牡丹皮、梔子合用清肝涼血,解內(nèi)郁之火;柴胡疏肝解郁;薄荷解郁泄熱;白芍、當(dāng)歸養(yǎng)血柔肝;茯苓、白術(shù)健脾;炙甘草調(diào)和諸藥。毛小紅[11]臨床治療肝郁化火型亞急性甲狀腺炎,采用丹梔逍遙散加味治療,取得較好的療效。

肝郁日久,化熱傷陰,或失治誤治,耗傷氣陰,甚或陰虛動風(fēng),導(dǎo)致陰虛火旺,出現(xiàn)頸部腫痛、心慌、虛煩不眠、汗多、口干、四肢震顫、舌紅少苔、脈細數(shù)等癥,治療以滋陰清熱為要。汪棟材教授認(rèn)為肝腎同源,故滋陰之要以補肝腎之陰為首,選用滋水清肝飲加減?！夺t(yī)宗己任編》曰:“凡傷寒熱退后,有易補之陰,有難動之陽,皆當(dāng)以此養(yǎng)之?！弊趟甯物嬘闪兜攸S丸合丹梔逍遙散化裁而成,用六味地黃丸補肝腎之陰以制妄動之陽和內(nèi)風(fēng);用柴胡、牡丹皮、梔子泄肝熱,當(dāng)歸、白芍、酸棗仁養(yǎng)肝陰,達到疏肝清熱、滋腎養(yǎng)陰之效。

2.3 陽虛 素體陽虛之人,感受陰寒之邪,則陽氣更虛,無力溫煦體表和推動機體氣機運行,臨床見頸前腫痛、神疲乏力、形寒怕冷、納差、便溏、舌淡苔白或有齒痕、脈沉細等癥。汪棟材教授常用《外科證治全生集》中的陽和湯加減治療,以溫陽散寒、化痰散結(jié)。方中熟地黃、鹿角膠溫陽養(yǎng)血;干姜、肉桂辛溫散寒,可助鹿角膠溫陽;芥子散結(jié)通絡(luò)止痛;佐以麻黃,熟地黃得麻黃,則補血而不膩膈,麻黃得熟地黃,則通而不發(fā)表[12]。

2.4 血瘀 頸前壓痛明顯,按之較硬,或久病纏綿難愈,汪棟材教授認(rèn)為需注意瘀血為患,癥見頸前刺痛,按之較硬,常伴有肢體麻木、胸悶不適,女性經(jīng)期推遲、痛經(jīng)、月經(jīng)有血塊,舌暗紅、苔薄黃、舌底絡(luò)脈曲張、脈澀等癥,汪棟材教授多采用會厭逐瘀湯加減治療。方中桃仁、紅花活血化瘀,當(dāng)歸補血活血,生地黃、赤芍清熱涼血,柴胡、枳殼調(diào)暢氣機以助血行,桔梗載藥上行直達咽喉[13]。全方具有行氣止痛、化瘀消腫散結(jié)之功。此方源自清·王清任《醫(yī)林改錯》,原治“瘟毒燒煉會厭,血凝不能蓋嚴(yán)氣門,故飲水滲人即嗆”,謂此方能“化開會厭中瘀血”。

3 病案舉隅

患者,女,34歲,2022年5月8日就診。主訴:咽痛10 d,間斷發(fā)熱7 d?，F(xiàn)病史:患者4月29日受涼后出現(xiàn)全身酸痛不適,咽痛,頭暈乏力,無發(fā)熱,微惡寒,汗出,患者未予重視。5月2日出現(xiàn)發(fā)熱,體溫38.6℃,在外院就診,口服康泰克后發(fā)熱漸退,仍有壓痛、頭痛等不適。5月5日再次出現(xiàn)發(fā)熱,外院就診,查血常規(guī)正常,C反應(yīng)蛋白(CRP)54 mg/L,口服奧司他韋抗病毒、靜脈滴注左氧氟沙星抗感染治療3 d后,患者仍有下午低熱,伴咽痛、頭痛,遂到我院就診。刻下癥:精神疲倦,下午低熱,汗出,微惡風(fēng)寒,咽癢,頸前疼痛,頭后枕部疼痛,時有干嘔,納差,雙脅部脹悶不適,二便正常,舌質(zhì)淡紅,苔薄白,寸脈浮,關(guān)尺脈細弦。既往體健,否認(rèn)藥物及食物過敏史。查體:頸前甲狀腺處壓痛,按之質(zhì)軟。實驗室檢查:促甲狀腺激素(TSH)0.12 mIU/L,游離甲狀腺素(FT4)16.7 pmol/L,游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)、甲狀腺球蛋白抗體(Tg Ab)均正常,紅細胞沉降率(ESR)76 mm/h。甲狀腺彩超示:甲狀腺彌漫性改變,待排亞急性甲狀腺炎。西醫(yī)診斷:亞急性甲狀腺炎。中醫(yī)診斷:癭病(太陽少陽合病)。處方:柴胡桂枝湯合升降散加減。方藥組成:柴胡9 g,法半夏9 g,黃芩片6 g,桂枝9 g,白芍9 g,黨參片15 g,炙甘草6 g,姜黃6 g,蟬蛻6 g,炒僵蠶6 g,葛根15 g,炒麥芽15 g。5劑,每日1劑,水煎2次,分早晚2次服用。囑患者規(guī)律作息,禁食油膩煎炸食物。

2022年5月13日二診:患者自訴服藥后頸前疼痛明顯減輕,無發(fā)熱,惡風(fēng)寒減輕,汗出減少,無干嘔,無咽癢,無頭痛,納可,舌質(zhì)淡紅,苔薄白,脈細?；颊呱訇柊Y已解,仍有表虛。處方:姜黃9 g,炒僵蠶6 g,蟬蛻6 g,黃芪15 g,白術(shù)9 g,防風(fēng)6 g,桂枝9 g,白芍9 g,炙甘草6 g,大棗6 g,每日1劑。煎服法同前。繼續(xù)服用7劑后患者頸前疼痛緩解,汗出正常,無惡風(fēng)寒。復(fù)查ESR 16 mm/h,TSH、FT4水平正常。隨訪2個月無復(fù)發(fā)。

按語:患者外感風(fēng)寒之邪,初起出現(xiàn)微惡寒、全身酸痛、咽痛等風(fēng)寒束表之太陽表證,因失治誤治,太陽表邪未解,邪氣入少陽,出現(xiàn)干嘔、雙脅部脹悶不適之少陽癥,故初診以柴胡桂枝湯和解少陽兼解表,升降散內(nèi)外通和。柴胡桂枝湯出自《傷寒論》第146條“傷寒六七日,發(fā)熱微惡寒,支節(jié)煩疼,微嘔,心下支結(jié),外證未去者,柴胡加桂枝湯主之”。方用柴胡透泄少陽之邪從外而散,疏泄氣機之郁滯,黃芩助柴胡以清少陽邪熱,柴胡升散,得黃芩降泄,則無升陽劫陰之弊;半夏、生姜降逆和胃;黨參、大棗扶助正氣,使正氣旺盛,則邪無內(nèi)向之機,可以直從外解,干嘔、雙脅部脹悶可除;桂枝解肌發(fā)表,散外感風(fēng)寒,芍藥益陰斂營,生姜既助桂枝解肌,又能暖胃止嘔;大棗益氣補中,姜、棗相合,還可以升騰脾胃升發(fā)之氣而調(diào)和營衛(wèi),炙甘草益氣和中,合桂枝以解肌,合芍藥以益陰,則低熱、汗出、微惡風(fēng)寒可解。升降散中僵蠶、蟬蛻祛風(fēng)解痙,散風(fēng)熱,宣肺氣,宣陽中之清陽;姜黃解溫毒,降陰中之濁陰,一升一降,可使陽升陰降,內(nèi)外通和,則咽痛自除。治療后,患者干嘔、雙脅部脹悶緩解,提示邪出少陽,故去柴胡、黃芩、法半夏、黨參等,仍有惡風(fēng)寒、汗出等太陽表虛之癥,保留桂枝湯以解表,加用黃芪、白術(shù)、防風(fēng)以益氣固表,患者咽痛未完全緩解,繼予升降散加減以疏風(fēng)止痛。

4 小結(jié)

亞急性甲狀腺炎是病毒感染誘發(fā)的變態(tài)反應(yīng)性疾病,西醫(yī)多用激素治療,雖然能迅速緩解癥狀,控制病情,但容易出現(xiàn)病情反復(fù),延長甲狀腺功能恢復(fù)時間,且大劑量或長期使用激素不良反應(yīng)明顯。中醫(yī)藥治療亞急性甲狀腺炎從整體出發(fā),針對病因病機辨證論治,具有療效顯著、不良反應(yīng)小、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢,值得臨床推廣。