王蓉,沈雪,張怡,王麗麗,章憲慧,王新斌

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué),甘肅蘭州 730000;2.商丘醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校,河南商丘 476000)

痛經(jīng)是臨床常見婦科疾病,中醫(yī)亦稱“經(jīng)行腹痛”,是指女性在行經(jīng)前后或月經(jīng)期出現(xiàn)下腹部周期性痙攣性的疼痛,可因劇痛而引起暈厥,疼痛亦可放射至腰骶部、肛門、陰道、股內(nèi)側(cè),同時伴有惡心嘔吐、腹瀉及頭暈乏力等其他不適,癥狀嚴(yán)重者可影響其日常生活、工作及學(xué)習(xí),常需服用止痛藥來緩解[1]。痛經(jīng)可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類,其中原發(fā)性痛經(jīng)(primary dysmenorrhea,PD)沒有生殖器官器質(zhì)性病變,多見于月經(jīng)初潮后6～24個月的青春期少女或尚未生育的年輕女性[2];繼發(fā)性痛經(jīng)由盆腔器質(zhì)性疾病如子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病、子宮肌瘤、盆腔炎或?qū)m頸狹窄等引起,常見于育齡期女性[3]。當(dāng)今社會在不斷進(jìn)步,各類電子產(chǎn)品層出不窮,人們的生活水平提升,飲食多元化,很多年輕人生活作息、飲食習(xí)慣不規(guī)律,痛經(jīng)愈發(fā)年輕化及常態(tài)化。痛經(jīng)不僅僅給患者帶來身體上的痛苦,還對其日常工作、學(xué)習(xí)、社交等產(chǎn)生很大的影響,進(jìn)而引起患者情緒、心理狀態(tài)的變化,如產(chǎn)生焦慮、抑郁、暴躁不安等不良情緒,生活質(zhì)量降低。PD的發(fā)病率較高,在45%～95%不等,但很多年輕女性認(rèn)為,痛經(jīng)是經(jīng)期不可避免的反應(yīng),如果疼痛能夠被忍受,則不尋求醫(yī)療幫助,也有5%～14%的女性因痛經(jīng)癥狀嚴(yán)重而不得不停止工作[4]。目前,西醫(yī)治療PD 僅以止痛為主,療效短、易反復(fù)發(fā)作,且毒副作用大。中醫(yī)在臨證時,四診合參,審證求因,辨別痛經(jīng)發(fā)生的時間、部位、性質(zhì)及疼痛程度,明確痛經(jīng)的病因病機(jī),對證用藥,標(biāo)本同治,具有治療優(yōu)勢。筆者通過歸納總結(jié)臨床治療案例,發(fā)現(xiàn)年輕女性痛經(jīng)大多與其有熬夜、過食生冷、冒雨涉水等不良的生活習(xí)慣有關(guān),且以寒凝血瘀證為主。近年來,很多運用中醫(yī)藥治療寒凝血瘀型PD 的研究出現(xiàn),為深入研究該病病因病機(jī)和探尋有效的預(yù)治方法奠定了基礎(chǔ)。筆者運用溫經(jīng)祛瘀止痛法治療寒凝血瘀型PD 取得顯著療效,現(xiàn)將辨治思路及驗案分享如下。

1 病因病機(jī)

月經(jīng)病發(fā)生的基礎(chǔ)病機(jī)是臟腑功能失常、氣血失調(diào),從而導(dǎo)致沖、任二脈損傷。《金匱要略·婦人雜病脈證并治》最早記載痛經(jīng),指出:“帶下經(jīng)水不利,少腹?jié)M痛,經(jīng)一月再見者,土瓜根散主之?！笨梢?血瘀是痛經(jīng)的重要病機(jī)?！吨T病源候論·婦人雜病諸候·月水來腹痛候》首次提出月經(jīng)來潮出現(xiàn)腹痛的表現(xiàn),為研究PD 的病因病機(jī)奠定了理論基礎(chǔ)?！毒霸廊珪D人規(guī)》描述了痛經(jīng)的常見病因:“經(jīng)行腹痛,證有虛實。實者或因寒滯,或因血滯,或因氣滯,或因熱滯。虛者有因血虛,有因氣虛?！薄陡登嘀髋啤穼ν唇?jīng)的論述也頗多,并補(bǔ)充了肝郁化火、寒濕、肝腎虧損為患的病因病機(jī)。除此之外,外因即外在之邪,也是誘發(fā)及加重痛經(jīng)的主要因素。關(guān)于風(fēng)寒,《諸病源候論》描述為“風(fēng)冷之氣”,《圣濟(jì)總錄·婦人血氣門》描述為“寒氣所客”,《傅青主女科·調(diào)經(jīng)·經(jīng)水忽來忽斷時疼時止》指出“經(jīng)水由二經(jīng)而外出,而寒濕滿二經(jīng)而內(nèi)亂,兩相爭而作疼痛?！薄渡蚴吓戚嬕氛J(rèn)為:“若風(fēng)邪由下部而入于脈中,亦能作痛?！憋L(fēng)、寒、濕等外在之邪,可出現(xiàn)單獨致病,亦可合并出現(xiàn),導(dǎo)致痛經(jīng)。

關(guān)于痛證,古代醫(yī)家也有諸多認(rèn)識?！端貑枴づe痛論》言:“寒氣入經(jīng)而稽遲,泣而不行,客于脈外則血少,客于脈中則氣不通,故卒然而痛?！薄秼D人大全良方》曰:“寒氣客于血室,血凝不行,積血為氣所沖,新血與故血相搏所以發(fā)痛?！庇纱丝梢?寒邪凝滯血室,不通則痛。明·張介賓在《質(zhì)疑錄》中強(qiáng)調(diào)“凡屬諸痛之虛者,不可以不補(bǔ)也”,提出“不榮則痛”的病機(jī)理論?？傊?痛證的病機(jī)可歸納為“不通則痛”與“不榮則痛”。

痛經(jīng)的病位在子宮、沖任,與胞宮的周期性生理變化息息相關(guān),但總歸以“不通則痛”或“不榮則痛”為主要病機(jī)。通過辨證論治,痛經(jīng)可分為寒凝血瘀證、氣滯血瘀證、濕熱蘊結(jié)證、肝腎虧損證、氣血虛弱證5種類型。雖然PD 的臨床證型有多種,但以寒凝血瘀證最為常見。當(dāng)機(jī)體外感寒邪、邪氣內(nèi)伏,或貪食生冷、脾胃虛寒,外寒客于沖任,與血相互搏結(jié),以致胞宮、沖任氣血運行不暢,不通則痛,發(fā)為痛經(jīng);脾胃虛寒,陽虛無力推動血液運行,氣血凝滯更加壅盛,不榮則痛,發(fā)為痛經(jīng)。李家琦[5]選取182例PD 患者,對其證候特點進(jìn)行橫斷面研究,結(jié)果發(fā)現(xiàn)PD 以實證居多,其中寒凝血瘀證患者有107例,占比最高。孟迎迎[6]通過分析有關(guān)PD 的文獻(xiàn),探討PD 的常見中醫(yī)證候,最終在涉及12 545例病例的96篇文獻(xiàn)中獲得PD 的主要證候要素為血瘀與寒。由此可見,寒凝血瘀是PD 的關(guān)鍵病因病機(jī),也在臨床中較為常見。杜雅斌等[7]對納入的141篇PD 文獻(xiàn)研究分析,發(fā)現(xiàn)寒凝血瘀證出現(xiàn)頻次為71次,占比最高,且方劑頻數(shù)最高的相關(guān)證型也為寒凝血瘀證。

2 治法治則

痛經(jīng)病位在胞宮,與沖、任脈密切相關(guān),變化在氣血。經(jīng)期及經(jīng)期前后,胞宮、沖任二脈氣血的生理變化急驟,此時邪氣內(nèi)伏或經(jīng)血素虧,導(dǎo)致胞宮、沖任的氣血運行不暢,表現(xiàn)為“不通則痛”;或先天氣血不足,胞宮、沖任失于濡養(yǎng),則“不榮則痛”。痛經(jīng)的治療,應(yīng)分清標(biāo)本緩急、證候主次,分階段治療。經(jīng)期重在調(diào)血理氣止痛以治標(biāo),根據(jù)患者臨床癥狀,明察病位,分清寒熱、虛實,在氣、在血,及時緩解、消除疼痛;非經(jīng)期重在辨證求因以治本,以調(diào)理胞宮、沖任二脈氣血為主,或補(bǔ)氣,或活血,或散寒,或清熱,或補(bǔ)虛,或瀉實。此外,臨證時還需結(jié)合患者月經(jīng)期、量、色、質(zhì),伴隨癥狀,以及舌、脈象等綜合分析,根據(jù)癥狀對疾病作出診斷,特別要注意不同證型的典型癥狀。

筆者在臨床辨證論治時發(fā)現(xiàn),寒凝血瘀證在青少年P(guān)D患者中占大多數(shù),主要表現(xiàn)為經(jīng)前或經(jīng)期小腹冷痛拒按,得熱痛減,經(jīng)血量少,色黯有塊,伴畏寒肢冷,面色青白,舌暗,苔白,脈沉緊;主要病機(jī)為寒客胞宮,血為寒凝,瘀滯沖任,血行不暢[8]?！秼D人大全良方》言:“寒氣客于血室,血凝不行,結(jié)積血為氣所沖,新血與故血相搏,所以發(fā)痛。”王清任在《醫(yī)林改錯》中運用少腹逐瘀湯治療少腹瘀血,指出該方具有溫經(jīng)散寒、化瘀止痛之功。方中干姜、肉桂、小茴香為君藥,其性辛熱溫通,偏于溫經(jīng)散寒止痛。寒散血行,沖任、子宮氣血調(diào)暢,疼痛自然消除。臣藥為蒲黃、五靈脂,取失笑散之意,可散結(jié)止痛,活血化瘀。延胡索、川芎、沒藥重在活血化瘀,行氣止痛。此外,當(dāng)歸為陰中之陽藥、血中之氣藥,配合赤芍以活血補(bǔ)血,行滯調(diào)經(jīng)。全方共奏活血祛瘀、溫經(jīng)止痛之功。因此,筆者根據(jù)該病的基本病機(jī),本著溫經(jīng)散寒、化瘀止痛的治療大法,總結(jié)多年臨診經(jīng)歷,反復(fù)斟酌,最終在少腹逐瘀湯基礎(chǔ)上加減形成祛瘀溫經(jīng)湯,用之治療寒凝血瘀型PD,屢獲良效。

3 驗方分析

祛瘀溫經(jīng)湯組成:當(dāng)歸、小茴香、烏藥、干姜、肉桂、橘核、荔枝核、細(xì)辛、醋沒藥、黑順片、白芍、白術(shù)各10 g,藁本、醋延胡索各15 g,香附12 g。方中,當(dāng)歸補(bǔ)血調(diào)經(jīng),活血止痛;小茴香、干姜、肉桂、黑順片皆為辛熱溫通之品,偏于溫經(jīng)散寒止痛;附子(黑順片)能上助心陽、中溫脾陽、下補(bǔ)腎陽,《本草匯言》稱其“乃命門主藥”;干姜入心、脾、腎經(jīng),正如《本草求真》所云:“干姜,大熱無毒,守而不走,凡胃中虛冷,元陽欲絕,合以附子同投,則能回陽立效,故書有附子無姜不熱之句。”所以附子、干姜常相須為用。然肉桂味甘而大熱,散寒止痛力強(qiáng),還能引火歸原、溫經(jīng)通脈,為治療寒凝血瘀型痛經(jīng)不可或缺之物。小茴香常與肉桂同用治療肝經(jīng)受寒所致少腹冷痛,或沖任虛寒所致痛經(jīng)。在痛經(jīng)的治療方面,《傅青主女科》主張肝腎同治,重視調(diào)肝,遣方用藥獨到,效果突出,為后世醫(yī)家所遵循。延胡索“能行血中氣滯,氣中血滯,故專治一身上下諸痛”,醋制可加強(qiáng)止痛之功;沒藥則偏于散血化瘀。烏藥、橘核、荔枝核、香附均為理氣藥,此類藥物辛香行散,味苦能泄,溫能通行,可通過疏通調(diào)暢氣機(jī)達(dá)到散結(jié)、止痛之效。氣血調(diào)暢,疼痛自然消除。烏藥入肺、脾、腎經(jīng),能治三焦寒凝氣滯所致疼痛,而香附疏肝理氣,善調(diào)經(jīng)止痛,為婦科調(diào)經(jīng)之要藥,故二者合用治療痛經(jīng)。細(xì)辛、藁本為發(fā)散風(fēng)寒藥。細(xì)辛始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》,性溫,味辛,歸肺、腎、心經(jīng)[9-10]?！秱s病論》記載含有細(xì)辛的方劑有19首[11]。眾所周知,細(xì)辛有“用量不過錢”之說,但在用于防治新型冠狀病毒感染的清肺排毒湯中細(xì)辛含量達(dá)6 g[12-14]。經(jīng)過大量的臨床實踐證明,在祛瘀溫經(jīng)湯中細(xì)辛用量為10 g時,能夠更好地達(dá)表入里,散寒止痛,緩解痛經(jīng),且并無毒副作用。白術(shù)被前人譽為“補(bǔ)氣健脾第一要藥”,脾為氣血生化之源,脾氣健則能推動血液運行,血行不瘀則能緩解痛經(jīng)。諸藥相配,全方共奏活血祛瘀、溫經(jīng)散寒之功。此方在臨床應(yīng)用時可隨癥加減用藥,如適當(dāng)加入相應(yīng)的止痛藥以加強(qiáng)止痛之功;如寒甚者加艾葉、吳茱萸散寒止痛;氣滯者選加川楝子行氣止痛;血瘀者加三棱、莪術(shù)破血行氣,消積止痛;熱者加牡丹皮、黃芩清熱涼血。除此之外,還應(yīng)特別注意治療的用藥時機(jī)。寒凝血瘀型PD 患者常易感寒邪,而致中焦虛寒,或寒邪積聚胞宮,導(dǎo)致瘀血阻滯,行經(jīng)之時經(jīng)血不暢,故而痛經(jīng)。在治療時,應(yīng)提前干預(yù)和治療,給予溫經(jīng)祛瘀止痛法,經(jīng)前5 d開始服藥,以助經(jīng)血暢通,故能在行經(jīng)之時緩解疼痛。

4 病案舉隅

患者,女,24 歲,未婚,2021 年11 月13 日初診。主訴:經(jīng)行腹痛11年,加重伴腹瀉3年?，F(xiàn)病史:患者13歲月經(jīng)初潮,初潮時即行經(jīng)腹痛,近3年痛經(jīng)加重伴腹瀉,平素月經(jīng)規(guī)律,月經(jīng)周期26～28 d,經(jīng)期5～6 d,經(jīng)色暗紅伴有血塊,經(jīng)量中等,經(jīng)前1 周乳房脹痛,腰酸背痛。常于行經(jīng)第1日開始出現(xiàn)下腹部墜脹冷痛,每遇寒冷,疼痛加重,得溫稍可緩解,痛經(jīng)時還伴有面色蒼白、冷汗淋漓、惡心嘔吐、四肢冰涼等不適癥狀,于月經(jīng)第3日上述癥狀方可有所緩解,乃至每次行經(jīng)時都需服用止痛藥來緩解疼痛,嚴(yán)重影響患者身心健康及日常工作、學(xué)習(xí)?，F(xiàn)為求進(jìn)一步治療,前來就診?？滔掳Y:末次月經(jīng)2021年10月20日,既往月經(jīng)規(guī)律,飲食尚可,喜食冷飲,睡眠一般,小便正常,2～3 d 排便1次,大便稍干,舌淡紫伴有瘀斑,略有齒痕,苔薄白,脈沉緊。輔助檢查示:婦科彩超未見明顯異常。西醫(yī)診斷:PD。中醫(yī)診斷:痛經(jīng),寒凝血瘀證。治以溫經(jīng)散寒通脈,活血化瘀止痛。處方:當(dāng)歸、小茴香、烏藥、干姜、肉桂、橘核、荔枝核、細(xì)辛、醋沒藥、黑順片、白芍、白術(shù)各10 g,藁本、醋延胡索各15 g,香附12 g。水煎,于經(jīng)前5 d開始服藥,每日1劑,早晚分兩次溫服。服藥期間忌食寒涼、辛辣刺激之物,平時多注意腹部保暖,避免著涼。

2021年12月10日二診:患者自述服藥后月經(jīng)提前2 d,于2021年11月17日來潮,經(jīng)色暗紅,仍有大量血塊排出,痛經(jīng)癥狀稍有緩解,腰骶部酸痛、下腹部墜脹及腹瀉癥狀較前減輕,睡眠尚可,無其他不適。根據(jù)患者病情需要,遂調(diào)整處方用藥,原方加醋三棱、醋莪術(shù)各10 g,繼續(xù)于經(jīng)前5 d開始服用至行經(jīng)之時。煎服法同前。

2022年1 月9 日三診:患者自述痛經(jīng)癥狀較前2次明顯好轉(zhuǎn),經(jīng)色鮮紅且血塊明顯減少,下腹部墜脹感、腹瀉癥狀亦明顯減輕,腰骶部酸痛消失。治療有效,囑患者于經(jīng)前繼續(xù)服用二診方5劑。

2022年2月11日四診:患者行經(jīng)期下腹部僅稍有疼痛及墜脹感,但不影響日常生活,綜合評估患者目前病情,可停止治療,囑患者平時多注意保暖,少食寒涼之品,適當(dāng)運動。

按語:本例患者平素過食生冷、作息不規(guī)律、經(jīng)前及經(jīng)期不注意自身調(diào)護(hù),脾胃虛寒與外感寒邪積聚,客于胞宮,血得寒則凝,以致瘀阻沖任,血行不暢,發(fā)為“不通則痛”和“不榮則通”,辨證為寒凝血瘀型PD。寒邪內(nèi)盛,阻遏陽氣,故而出現(xiàn)面色蒼白、冷汗淋漓、四肢冰涼。從散外感風(fēng)寒、補(bǔ)脾胃虛寒、暢氣血運行3個方面共同調(diào)理。方中,小茴香、干姜、肉桂、黑順片溫經(jīng)散寒止痛;細(xì)辛辛溫走竄,達(dá)表入里,可散肺與足少陰腎經(jīng)風(fēng)寒,與藁本合用,散寒止痛,緩解痛經(jīng);烏藥、橘核、荔枝核、香附疏通調(diào)暢氣機(jī);當(dāng)歸補(bǔ)血調(diào)經(jīng),活血止痛;延胡索活血行氣止痛,專治一身上下諸痛;沒藥則偏于散血化瘀;白術(shù)健脾益氣,推動血液運行,血行不瘀則能緩解痛經(jīng);白芍養(yǎng)血調(diào)經(jīng),柔肝止痛,肝氣疏則疼痛消。二診時,患者經(jīng)色暗紅,仍夾有大量血塊,故二診處方加用三棱、莪術(shù)活血化瘀,通則不痛。經(jīng)二診后,患者自述痛經(jīng)及伴隨癥狀得到明顯緩解,遂三診繼續(xù)鞏固當(dāng)前治療。經(jīng)過3個周期的治療后,患者痛經(jīng)癥狀基本消失,綜合評估患者目前病情,可停止治療,囑患者平時多注意保暖,少食寒涼之品,適當(dāng)運動。

5 小結(jié)

寒性凝滯,易使氣血津液凝結(jié)、經(jīng)脈阻滯不通。正因為有一身陽氣的溫煦推動,所以全身氣血津液才會暢行不息,周而復(fù)始。一旦陰寒之邪侵犯,損傷陽氣,則會出現(xiàn)氣血運行不暢,不通則痛。此外,血得熱則行,得寒則凝。不管是外感寒邪,還是陰寒內(nèi)盛,都會使血液凝澀而運行不暢,不通則痛。正如《醫(yī)林改錯·積塊》言:“血受寒則凝結(jié)成塊。”寒凝則血瘀,繼而不通則痛。筆者認(rèn)為,PD 多發(fā)生于青少年時期,且以寒凝血瘀證為主。由于當(dāng)今社會生活水平的整體提高,各種數(shù)碼產(chǎn)品層出不窮,餐飲業(yè)的飛速發(fā)展,熬夜、過食生冷、穿衣單薄、生活壓力過大等成為痛經(jīng)的主要元兇。因此,在服用祛瘀溫經(jīng)湯治療期間,還應(yīng)囑咐患者忌食生冷之物,注意保暖尤以少腹部為主,適當(dāng)運動,學(xué)會調(diào)節(jié)情緒,緩解生活壓力帶來的焦慮及抑郁情緒。總之,從防止脾胃虛寒與外感寒邪積聚胞宮入手,運用溫經(jīng)通脈、化瘀止痛與調(diào)暢情志之法防治痛經(jīng),能起到較好的治療效果。