吳寸草 李學斌

2023年心律失常和起搏領(lǐng)域取得重大進展，包括心房顫動（房顫）診治指南的全面更新、生理性起搏指南發(fā)布，以及房顫、無導(dǎo)線起搏器等臨床試驗結(jié)果相繼公布，為心律失常領(lǐng)域帶來一些新的診治證據(jù)。指南的相關(guān)內(nèi)容不再進行贅述，本文將重點回顧2023年心律失常和起搏領(lǐng)域的重要臨床試驗。

1 房顫冷凍消融相關(guān)研究

CIRCA-DOSE研究［1］評價了冷凍消融與射頻消融對房顫進展情況的影響。研究共入組346例藥物難治性陣發(fā)性房顫患者，隨機分為射頻消融術(shù)（CF-RF，115例）組、4 min冷凍球囊消融術(shù)（CRYO-4，115例）組、2 min冷凍球囊消融術(shù)（CRYO-2，116例）組，中位隨訪時間為944.0（612.5，1 104.0）d。其中CF-RF組0例、CRYO-4組8例（7.0%）、CRYO-2組5例（4.3%）出現(xiàn)持續(xù)性房性心律失常發(fā)作（P=0.03）。三組分別有56.5%、53.9%和62.9% 的房性快速性心律失常復(fù)發(fā)≥30 s（P=0.65）。與消融前監(jiān)測期相比，CF-RF組的房顫負荷中位數(shù)降低了99.5%（94.0%，100.0%），CRYO-4組減少了99.9%（93.3%，100.0%），CRYO-2組降低了99.1%（87.0%，100.0%），差異無統(tǒng)計學意義（P=0.38）?？梢奀F-RF組術(shù)后發(fā)生持續(xù)性房性心律失常的比例較少，但三組均可明顯減少房顫負荷。

EARLY-AF研究［2］是一項加拿大多中心研究，2023年在NEJM上公布了冷凍消融或藥物治療后房顫的進展。入組303例陣發(fā)性、未經(jīng)治療的房顫患者，隨機分配為接受冷凍球囊消融術(shù)的初始節(jié)律控制治療（冷凍消融組154例）或接受抗心律失常藥物治療（藥物組149例），隨訪時間3年，并通過植入式循環(huán)記錄器記錄心律情況。結(jié)果顯示冷凍消融組有3例（1.9%）發(fā)生持續(xù)性房顫，而藥物組有11例（7.4%；HR0.25，95%CI0.09～0.70）。冷凍消融組87例（56.5%）和藥物組115例（77.2%） 發(fā)生復(fù)發(fā)性房性快速性心律失常［定義為持續(xù)≥30 s的房顫/心房撲動（房撲）/房性心動過速（房速）（任何一種情況均被定義為房性快速性心律失常）；HR0.51，95%CI0.38～0.67］。冷凍消融組房顫的中位時間百分比為0（0.00，0.12%），藥物組為0.24%（0.01%，0.94%）。冷凍消融組有8例（5.2%）住院，藥物組有25例（16.8%）住院（RR0.31，95%CI0.14～0.66）。冷凍消融組7例（4.5%）發(fā)生嚴重不良事件，藥物組15例（10.1%）發(fā)生嚴重不良事件。與抗心律失常藥物相比，使用冷凍消融術(shù)作為陣發(fā)性房顫的初始治療可降低持續(xù)性房顫或復(fù)發(fā)性房性心律失常的發(fā)生率。

2 房顫脈沖場消融（pulsed field ablation，PFA）相關(guān)研究

MANIFEST-PF（脈沖場消融批準后臨床應(yīng)用的方法、療效和安全性的多國調(diào)查）［3］是一項回顧性、歐洲24國、患者水平的注冊研究，連續(xù)納入2021年3月1日至2022年5月30日期間接受PFA治療的所有患者，其1年結(jié)局分析于2023年4月公布。主要療效結(jié)果為無房性心律失常（房顫/房撲/房速）復(fù)發(fā)≥30 s（3個月空白期后）。共1 568例患者接受PFA，平均年齡64.5歲，35%為女性，房顫類型包括陣發(fā)性房顫（65%）、持續(xù)性（32%）或長期持續(xù)性房顫（3%）。肺靜脈電隔離的急性成功率99.2%，中位手術(shù)時間61 min。在367 d中位隨訪后，無房性心律失常（房顫/房撲/房速）的療效良好（78.1%），陣發(fā)性房顫患者療效（81.6%）優(yōu)于持續(xù)性房顫（71.5%）（P=0.001）。急性重大不良事件發(fā)生率1.9%。

ADVENT研究［4］是2023年歐洲心臟病學會年會公布的重要臨床研究熱點之一，也是PFA領(lǐng)域第一個前瞻性隨機對照臨床研究。ADVENT是一項前瞻性、多中心、單盲、非劣效、隨機對照研究，比較PFA與傳統(tǒng)熱消融（射頻壓力導(dǎo)管或冷凍球囊）治療陣發(fā)性房顫的安全性和有效性。入選藥物治療無效的有癥狀陣發(fā)性房顫患者，1∶1隨機分為PFA（305例）和熱消融組（302例）。其中熱消融組應(yīng)用射頻能量完成房顫導(dǎo)管消融手術(shù)167例（55.3%），應(yīng)用冷凍球囊完成房顫消融手術(shù)135例（44.7%）。入組患者的平均年齡是62歲，約35%為女性，隨訪12個月。主要有效性終點包括急性成功率和1年無房性心律失常（房速/房撲/房顫持續(xù)時間＜30 s）發(fā)生率，而再次消融、電復(fù)律和應(yīng)用抗心律失常藥物均為治療失敗。結(jié)果顯示，PFA組肺靜脈電隔離的即刻成功率為99.6%，與熱消融組肺靜脈電隔離的即刻成功率相似（99.8%）。PFA組的1年有效性為73.3%，熱消融組的有效性為71.3%，兩組間差異非劣效，但未達到優(yōu)效。PFA組共有并發(fā)癥6例（6/305，2.0%），包括短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）1例、心臟壓塞或心肌穿孔2例、心包炎1例、急性肺水腫1例、穿刺部位血管并發(fā)癥1例（死亡，因心臟壓塞所致）；熱消融組共有并發(fā)癥4例（4/302，1.3%），包括腦卒中1例、急性肺水腫1例、穿刺部位血管并發(fā)癥2例，兩組間差異無統(tǒng)計學意義。ADVENT研究提示，經(jīng)導(dǎo)管PFA治療陣發(fā)性房顫的安全性和有效性不劣于傳統(tǒng)熱消融。

3 起搏領(lǐng)域相關(guān)研究

國際合作左束支區(qū)域起搏（left bundle branch area pacing，LBBAP）研究（Ⅰ-CLAS）［5］納入了2018年1月至2022年6月在15家中心接受雙心室起搏（biventricular pacing，BVP）或LBBAP心臟再同步化治療（cardiac resynchronization therapy，CRT）的左心室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）35%的患者，并按照1∶1的比例對LBBAP和BVP進行傾向性評分（propensityscore，PS）匹配分析，評估無房顫病史患者中室性心動過速（ventricular tachycardia，VT）/心室顫動（ventricular fibrillation，VF）和新發(fā)房顫的發(fā)生率。采用Cox比例風險生存模型分析持續(xù)VT/VF時間和新發(fā)房顫時間。研究結(jié)果顯示，在1 778例接受CRT（BVP 981例，LBBAP 797例）的患者中，PS匹配1 414例患者（PS-BVP 707例，PS-LBBAP 707例）。LBBAP組VT/VF發(fā)生率明顯低于BVP組（4.2%比9.3%，HR0.46，95%CI0.29～0.74，P＜0.001）。LBBAP的VT風暴發(fā)生率（24 h內(nèi)＞3次） 也顯著低于BVP組（0.8%比2.5%，P=0.013） 。

在299例CRT并植入起搏器（BVP 111例，LBBAP 188例） 患者中，BVP組有8例發(fā)生VT/VF，LBBAP組無VT/VF（7.2%比0，P＜0.001）。在1 194例既往無VT/VF或抗心律失常治療史（BVP 591例，LBBAP 603例）的患者中，LBBAP組的VT/VF發(fā)生率顯著低于BVP組（3.2%比7.3%；HR0.46，95%Cl0.26～0.81，P=0.007）。在無房顫病史的患者中（890例），與BVP組相比，LBBAP組新發(fā)房顫＞30 s的發(fā)生率顯著降低（2.8%比6.6%，HR0.34，95%CI0.16～0.73，P=0.008）。與BVP組相比，LBBAP組持續(xù)＞24 h的房顫發(fā)生率也顯著降低（0.7%比2.9%，P=0.015）。由研究結(jié)果可見，與BVP相比，LBBAP持續(xù)性VT/VF和新發(fā)房顫發(fā)生率更低。

BUDAPEST CRT升級（心力衰竭右心室起搏升級為心臟再同步化治療）研究［6］是一項多中心、隨機、對照試驗，作為評價CRT對起搏誘導(dǎo)的心力衰竭的結(jié)局影響的大型隨機對照研究，其結(jié)果在EHJ快速發(fā)表。研究納入360例植入起搏器或植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）、右心室起搏比例≥20%且QRS波群≥150 ms、癥狀性（紐約心臟病協(xié)會心功能分級為Ⅱ～Ⅳa級）射血分數(shù)降低的心力衰竭（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）患者，以3∶2隨機分配接受心臟再同步除顫器（cardiac resynchronization therapy defibrillator，CRT-D）升級（215例）或ICD（145例）。主要結(jié)局是全因死亡率、心力衰竭再入院率或1年內(nèi)評估的左心室收縮末期容積（left ventricular end-systolic volume，LVESV）減少＜15%的復(fù)合終點。次要結(jié)局包括全因死亡率或心力衰竭再入院率的復(fù)合終點、單純?nèi)蛩劳雎省⒆笮氖夷孓D(zhuǎn)重構(gòu)。

平均隨訪12.4個月時，CRT-D組的主要結(jié)局為58/179（32.4%），ICD組為101/128（78.9%）（OR0.11，95%CI0.06～0.19，P＜0.001）。CRT-D組的全因死亡率或心力衰竭再入院率為22/215（10%），ICD組為46/145（32%）（HR0.27，95%CI0.16～0.47，P＜0.001）。兩組手術(shù)或器械相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率相似［CRT-D組25/211（12.3%）與ICD組11/142（7.8%）］。

此結(jié)論顯示，起搏比例高且射血分數(shù)降低的起搏器或ICD患者中，與ICD治療相比，升級到CRT-D可降低全因死亡率、心力衰竭再入院率或缺乏逆向重構(gòu)的復(fù)合風險。這一研究結(jié)果可能會影響臨床實踐和未來的指南建議。

DANPACE Ⅱ研究［7］旨在評估竇房結(jié)功能障礙患者的心房起搏最小化是否能降低房顫的發(fā)生率。540例患有竇房結(jié)功能障礙且有首次起搏器植入指征的患者隨機分組為基本起搏頻率60次/分及頻率適應(yīng)性起搏（DDDR-60）或基本起搏頻率為40次/分，且無頻率適應(yīng)性起搏（DDD-40）兩組。進行為期2年的遠程監(jiān)測隨訪，主要終點是房顫首次發(fā)作時間超過6 min。分配到DDD-40的患者中心房起搏的中位百分比為1%，分配到DDDR-60的患者為49%。兩組均有124例患者發(fā)生主要終點事件（46%；HR0.97，95%CI0.76～1.25，P=0.83）。超過6 h或24 h的房顫、持續(xù)性房顫或房顫的心臟復(fù)律組間比較差異無統(tǒng)計學意義。DDD-40組患者中，暈厥或暈厥前兆的發(fā)生率更高（HR1.71，95%CI1.13～2.59，P=0.01）。因此，竇房結(jié)功能障礙患者的心房起搏最小化并不能降低房顫的發(fā)生率；且基礎(chǔ)起搏頻率40次/分、無頻率適應(yīng)性起搏可能增加暈厥或暈厥前兆的風險。

4 無導(dǎo)線起搏器新進展

單腔無導(dǎo)線起搏器不支持心房起搏或房室同步，一定程度上限制無導(dǎo)線起搏器的應(yīng)用。Aveir DR雙腔無導(dǎo)線起搏器系統(tǒng)由2個經(jīng)皮植入的裝置組成，分別位于右心房及右心室，本次美國心律學會（Heart Rhythm Society，HRS）年會上公布了其最新的IDE研究（AVEIR DR i2i研究）結(jié)果［8］。這是一項前瞻性、多中心、國際、單臂、關(guān)鍵性研究，旨在評估Aveir DR無導(dǎo)線起搏器在適用于雙腔起搏器患者中的臨床安全性和有效性。共入組300例患者，其中190例（63.3%）為竇房結(jié)功能障礙，100例（33.3%）為房室傳導(dǎo)阻滯。植入手術(shù)成功率為98.3%（295/300）。271例患者達到主要安全終點（90.3%，95%CI87.0～93.7），即術(shù)后90 d時沒有出現(xiàn)設(shè)備或手術(shù)相關(guān)的嚴重不良事件。90.2%的患者（95%CI86.8～93.6）在3個月心房奪獲閾值及感知良好，平均心房閾值為（0.82±0.70）V，平均P波振幅為（3.58±1.88）mV。97.3%的患者（95%CI95.4～99.3）實現(xiàn)了至少70%的房室同步。研究結(jié)果顯示雙腔無導(dǎo)線起搏器系統(tǒng)滿足主要安全終點，并在植入后3個月內(nèi)提供心房起搏和可靠的房室同步，有望使無導(dǎo)線起搏器治療成為更廣泛適應(yīng)證的治療選擇。

5 猝死預(yù)防

美國一項為期2 0 年的研究對年輕競技運動員心原性猝死（sudden cardiac death，SCD）的發(fā)生率及原因進行分析［9］。調(diào)查美國大學體育協(xié)會運動員在2 0 年內(nèi)（2 0 0 2 年7 月1日至2022年6月30日）的死亡情況，從1 102例總死亡中發(fā)現(xiàn)了14 3例SC D 病例。SC D的總發(fā)病率為1∶63 682運動員年（95%Cl1∶54 065～1∶75 010）。男性發(fā)病率較高1：43 348（95%Cl1∶36 228～1∶51 867）和1∶164 504（95%Cl1∶110 552～1∶244 787）運動員年。在研究期間，SCD的發(fā)病率下降（5年發(fā)病率比0.71，95%Cl0.61～0.82），而非心血管疾病死亡率保持穩(wěn)定（5年發(fā)病率比0.98，95%Cl0.94～1.04）。尸檢陰性的不明原因猝死（19.5%）是最常見的尸檢發(fā)現(xiàn)，其次是特發(fā)性左心室肥厚或可能的心肌病（16.9%）和肥厚型心肌病（12.7%）。

iSUSI研究［10］是最大規(guī)模的真實世界關(guān)于全皮下植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（subcutaneous implantable cardioverter defibrillator，S-ICD）的注冊研究，通過此項研究分析了心力衰竭和非心力衰竭患者的不恰當電擊率和長期并發(fā)癥發(fā)生情況。共有1 409例患者入組，HFrEF及射血分數(shù)輕度降低心力衰竭患者占整個隊列的57.3%（807例）。在中位隨訪期間（心力衰竭組為21.3個月，非心力衰竭組為23.0個月），133例（9.4%）患者經(jīng)歷了不恰當電擊，133例室性心律失常得到了充分治療，兩組的恰當電擊率相似（9.2%比9.8%，P=0.689）。1年和2年不恰當電擊發(fā)生率兩組間差異無統(tǒng)計學意義（1年：5.1%比5.4%，P=0.803； 2年：8.0%比7.9%，P=0.945）。據(jù)此，心力衰竭和非心力衰竭患者植入S-ICD其不恰當和恰當電擊率相似。

本文簡要回顧2023年心律失常領(lǐng)域的新指南及頂級心血管期刊上發(fā)表的重要研究結(jié)果，這些研究有望推動心律失常領(lǐng)域的知識向前發(fā)展，并將有助于未來的心血管指南的制訂。同時一些領(lǐng)域顯然還需要進一步的研究，帶領(lǐng)心律失常領(lǐng)域繼續(xù)進步。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突