鄔一軍 鮑軍 朱峰

頸部正中切口頸白線入路手術(shù)自一百多年前提出以來(lái)，至今仍是甲狀腺癌手術(shù)治療最常采用的術(shù)式。其具有操作簡(jiǎn)便、安全性高等不可替代的優(yōu)勢(shì)，但術(shù)后頸部正中會(huì)留下瘢痕，并影響頸前區(qū)吞咽運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能。在甲狀腺癌治療效果逐步提升的同時(shí)，如何改善患者術(shù)后生活質(zhì)量已成為臨床關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題。自上世紀(jì)60 年代起，較多學(xué)者嘗試通過(guò)多種頸側(cè)方入路進(jìn)行甲狀腺手術(shù)[1]。隨著研究的深入，頸前區(qū)功能保護(hù)的理念也日益明朗和完善。本文就目前常用的頸側(cè)方入路術(shù)式的發(fā)展歷程作一述評(píng)，討論其優(yōu)缺點(diǎn)并展望以后的發(fā)展趨勢(shì)，以期為臨床醫(yī)師選擇合適的治療方式提供幫助。

1 頸側(cè)方入路甲狀腺手術(shù)的定義與分類

頸側(cè)方入路是相對(duì)頸白線入路而言的，其核心是圍繞著胸鎖乳突肌的前緣、肌間以及后緣形成3 條不同入路，并包括頸側(cè)方、鎖骨下、胸壁、腋窩等不同部位切口來(lái)配合手術(shù)。同時(shí)，與頸白線入路可以在開(kāi)放或由Miccoli 腔鏡輔助、胸壁-乳暈等腔鏡下手術(shù)類似，頸側(cè)方入路也可在開(kāi)放或腔鏡下進(jìn)行。近年來(lái)，隨著甲狀腺術(shù)式的不斷創(chuàng)新，目前臨床上存在著不同切口選擇同一入路手術(shù)，同一切口也可選擇不同入路手術(shù)，見(jiàn)表1。為便于學(xué)術(shù)交流和促進(jìn)學(xué)科發(fā)展，手術(shù)方式命名也須更為精準(zhǔn)。筆者建議按照切口+入路+切除范圍來(lái)進(jìn)行甲狀腺手術(shù)命名，如頸側(cè)方切口胸鎖乳突肌肌間入路單側(cè)甲狀腺腺葉切除術(shù)等。

表1 不同切口、入路及手術(shù)方式的甲狀腺手術(shù)

2 頸側(cè)方入路甲狀腺手術(shù)的發(fā)展歷程

2.1 頸側(cè)方切口 1966 年，西班牙學(xué)者Viaggio 開(kāi)始了頸側(cè)方切口切除甲狀腺的實(shí)踐[1]，標(biāo)志著頸側(cè)方切口探索的開(kāi)始。但其并沒(méi)有統(tǒng)一的切口位置，也沒(méi)有標(biāo)明手術(shù)入路。1973 年，Stevens[2]通過(guò)頸側(cè)方切口經(jīng)胸鎖乳突肌前緣入路對(duì)117 例甲狀旁腺瘤患者開(kāi)展了手術(shù)，部分取得了成功。1983 年，Pyrtek 等[3]比較了頸側(cè)方切口胸鎖乳突肌前緣入路和正中切口頸白線入路，認(rèn)為前者在暴露甲狀旁腺上具有天然的優(yōu)勢(shì)。1987 年，意大利外科醫(yī)生Pelizzo 等[4]在惡性復(fù)發(fā)再次手術(shù)中采用頸側(cè)方切口進(jìn)行手術(shù)，認(rèn)為頸側(cè)方切口在甲狀腺暴露上同樣具有優(yōu)點(diǎn)。上世紀(jì)80 年代，國(guó)內(nèi)也開(kāi)始在甲狀腺手術(shù)中嘗試頸側(cè)方切口，但直到本世紀(jì)初，頸側(cè)方切口的命名并未統(tǒng)一，切口名稱繁多。這些探索側(cè)重頸側(cè)方切口在甲狀腺手術(shù)中的操作技巧和暴露優(yōu)勢(shì)，與傳統(tǒng)切口相比不增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，以驗(yàn)證其安全可行性。同時(shí)，既往的研究未曾嘗試胸鎖乳突肌肌間入路（sternocleidomastoid intermuscular approach，SMIA）。2019 年，筆者率先利用頸側(cè)方切口SMIA 進(jìn)行甲狀腺切除，并對(duì)SMIA 的手術(shù)步驟以及在頸前區(qū)功能保護(hù)中的作用進(jìn)行了系統(tǒng)性的研究[5-6]。與胸鎖乳突肌前緣入路相比，SMIA 不影響帶狀肌間及其前筋膜間隙，避免了頸部各層次間的粘連，術(shù)后頸部不適主觀感受明顯更佳，同時(shí)切口愈合和美觀也顯著優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)。研究顯示，SMIA 術(shù)后頸部緊縮感和吞咽異物感發(fā)生率明顯降低，術(shù)后切口滿意度更高[7]。前瞻性的隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)，頸側(cè)方切口SMIA 甲狀腺切除是一種安全并能有效保護(hù)頸前區(qū)功能的新術(shù)式[8]。

2.2 鎖骨下切口及胸壁切口 自1996 年Gagner[9]完成首例腔鏡甲狀旁腺切除，1997 年Huscher 等[10]率先開(kāi)展腔鏡甲狀腺手術(shù)起，甲狀腺外科迎來(lái)了腔鏡時(shí)代。相對(duì)于頸側(cè)方切口，鎖骨下切口的發(fā)展更多的是為了適應(yīng)腔鏡手術(shù)，其切口更為隱蔽，入路基本與頸側(cè)方切口相似。1998 年，日本學(xué)者Shimizu 等[11]首先使用腔鏡鎖骨下四切口頸白線入路行甲狀腺手術(shù)，取得了初步成功，證實(shí)鎖骨下甲狀腺手術(shù)的可行性。其后，Shimizu 等[12-13]改進(jìn)術(shù)式為雙切口，并使切口離鎖骨更遠(yuǎn)，應(yīng)用范圍也不斷拓寬。Takeda 等[14]嘗試腔鏡鎖骨下單切口胸鎖乳突肌前緣入路甲狀腺手術(shù)，發(fā)現(xiàn)可以顯著減少手術(shù)時(shí)間。2011 年，Ishikawa 等[15]利用鎖骨下小切口SMIA 行甲狀腺手術(shù)。隨著技術(shù)的提高，部分學(xué)者選擇更加遠(yuǎn)離鎖骨的胸壁切口，其也可以認(rèn)為是一種廣義的鎖骨下切口，其入路也與鎖骨下切口相似。

2.3 腋窩切口 2001 年，日本外科醫(yī)生Ikeda 等[16]報(bào)道了腔鏡下經(jīng)腋窩切口胸鎖乳突肌前緣入路能安全地完成甲狀腺切除，該術(shù)式比頸白線入路所需的隧道長(zhǎng)度更短，并減小手術(shù)的操作角度，切口位于腋窩，能獲得較好的切口美觀效果。Jantharapattana 等[17]比較了腔鏡經(jīng)腋窩切口胸鎖乳突肌前緣入路和正中切口頸白線入路兩種術(shù)式，發(fā)現(xiàn)效果相似，并發(fā)癥沒(méi)有差異，同時(shí)胸鎖乳突肌前緣入路在識(shí)別喉返神經(jīng)、保護(hù)甲狀旁腺方面具有較明顯的優(yōu)勢(shì)。但經(jīng)胸鎖乳突肌前緣入路在手術(shù)中存在操作角度過(guò)大的問(wèn)題，2009 年，韓國(guó)學(xué)者Kang 等[18]提出無(wú)充氣經(jīng)腋窩腔鏡下SMIA 手術(shù)，術(shù)中無(wú)需CO2充氣器械準(zhǔn)備，操作更為簡(jiǎn)便，同時(shí)避免了充氣弊端。同年，Kang 等[19]使用達(dá)芬奇機(jī)器人以相同的切口和入路行甲狀腺手術(shù)，認(rèn)為SMIA 可以充分地暴露甲狀腺側(cè)方及深面，更利于中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的清掃。2018 年開(kāi)始，國(guó)內(nèi)開(kāi)始開(kāi)展無(wú)充氣經(jīng)腋窩切口SMIA 甲狀腺切除，其是一種安全、可行、美觀的腔鏡手術(shù)術(shù)式，可以明顯緩解對(duì)頸前區(qū)運(yùn)動(dòng)功能的影響[20-21]。

2.4 頸側(cè)方入路的演變共性 頸側(cè)方入路發(fā)展至今的半個(gè)多世紀(jì)，切口與術(shù)式種類繁多，但基本遵循了由粗到精、由繁到簡(jiǎn)的演變脈絡(luò)。由于胸鎖乳突肌前、后緣的解剖間隙更便于尋找和分離，最初的嘗試均選擇前緣或后緣入路。因后緣入路暴露甲狀腺需要對(duì)抗胸鎖乳突肌，手術(shù)視野較差，且不利于開(kāi)展經(jīng)鎖骨下及腋窩的遠(yuǎn)距腔鏡手術(shù)而逐漸放棄。頸側(cè)方入路的目的，即為更好地保護(hù)頸前區(qū)功能。隨著發(fā)展進(jìn)入成長(zhǎng)期，以及手術(shù)技術(shù)的熟練和解剖的熟悉，頸側(cè)方入路開(kāi)始由論證手術(shù)可行性向更好的功能保護(hù)轉(zhuǎn)變。SMIA 在不影響腫瘤治療效果的前提下能更好地保護(hù)頸前區(qū)功能，且能完美適配已知的頸側(cè)方各類切口而得到迅猛發(fā)展。隨著入路和切口從粗到精的轉(zhuǎn)變，手術(shù)方式同時(shí)也表現(xiàn)出由繁到簡(jiǎn)的演化。這其中手術(shù)器械的發(fā)展起到重要的作用。腔鏡手術(shù)中CO2充氣需要諸多器械準(zhǔn)備，且會(huì)引發(fā)高碳酸血癥、皮下氣腫等并發(fā)癥。特殊的懸臂以及長(zhǎng)臂拉鉤的發(fā)明，使懸吊法在甲狀腺腔鏡手術(shù)中可以達(dá)到和充氣一致的效果，并且無(wú)需充氣器械，大大減少了對(duì)手術(shù)環(huán)境的要求，使頸側(cè)方腔鏡手術(shù)可以向基層醫(yī)院推廣普及，獲利更多患者。

3 頸側(cè)方入路甲狀腺手術(shù)的理論基礎(chǔ)

在解剖學(xué)上，甲狀腺手術(shù)影響最相關(guān)的區(qū)域?yàn)轭i前區(qū)，其范圍是指雙側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)緣間的三角形區(qū)域，上界為下頜骨下緣，下界為胸骨切跡。傳統(tǒng)正中切口切除病變的同時(shí)，往往會(huì)造成頸前區(qū)組織的創(chuàng)傷，且難以在短期內(nèi)恢復(fù)[22]。以往對(duì)頸前區(qū)的不適并沒(méi)有統(tǒng)一的描述和系統(tǒng)的研究，學(xué)者曾命名為功能性甲狀腺術(shù)后綜合征[23]、肌筋膜疼痛綜合征[24]或頸前區(qū)疼痛綜合征[25]等等。這些命名注重感覺(jué)，但忽略了術(shù)后吞咽運(yùn)動(dòng)異常以及瘢痕美容效果。早期頸側(cè)方入路的研究更多的是對(duì)手術(shù)有效性、安全性以及切口美容效果的探索[26-27]，未成系統(tǒng)。近年來(lái)，對(duì)喉神經(jīng)功能和甲狀旁腺功能的保護(hù)水平顯著提高，對(duì)頸部不適感和切口美觀等頸前區(qū)功能的保護(hù)越來(lái)越重視。筆者認(rèn)為，頸前區(qū)功能是感覺(jué)功能、運(yùn)動(dòng)功能以及美觀功能的總稱[28]。頸側(cè)方入路手術(shù)的目的，即在安全有效根治的基礎(chǔ)上，盡量減輕手術(shù)對(duì)頸前區(qū)功能的損傷。

頸部感覺(jué)神經(jīng)錯(cuò)綜復(fù)雜，其來(lái)源于頸叢淺支，頸前區(qū)感覺(jué)功能主要由頸橫神經(jīng)支配。傳統(tǒng)正中切口會(huì)損傷頸橫神經(jīng)分支，導(dǎo)致皮膚麻木感、異物感以及針刺感。術(shù)后頸部感覺(jué)功能的損傷隨時(shí)間會(huì)有不同的表現(xiàn)：早期主要為炎癥水腫所致的疼痛感及壓迫感，中長(zhǎng)期則為以瘢痕增生和感覺(jué)神經(jīng)損傷所致的異物感、麻木感以及針刺感。Tomoda 等[29]研究顯示，甲狀腺術(shù)后早期感覺(jué)異常的發(fā)生率為45.9%，而術(shù)后6 個(gè)月可增至47.8%，感覺(jué)功能的損傷并不隨時(shí)間的延長(zhǎng)而緩解。頸前區(qū)運(yùn)動(dòng)功能的損傷可出現(xiàn)在術(shù)后各時(shí)期，發(fā)生率為20%～58%，主要表現(xiàn)為吞咽牽拉和不適感[30-31]。前者與手術(shù)所致的粘連相關(guān)，術(shù)后頸前區(qū)皮瓣與胸骨舌骨肌間、胸骨舌骨肌與胸骨甲狀肌間、胸骨甲狀肌與氣管表面、頸白線與氣管和皮瓣間的粘連，降低了喉氣管結(jié)構(gòu)活動(dòng)度，直接導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)吞咽牽拉感[32]，甚至在術(shù)后半年仍有18%的患者存留吞咽異常[33]。吞咽不適感的原因主要是神經(jīng)損傷所致的頸部肌肉運(yùn)動(dòng)障礙[34]。術(shù)中喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)以及頸袢肌支的細(xì)小分支損傷，影響吞咽時(shí)一系列精巧的肌肉運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致吞咽不適感[35-36]。同時(shí)，氣管插管、咽喉部血供變化、帶狀肌運(yùn)動(dòng)異常、環(huán)狀軟骨功能紊亂以及患者心理因素也與運(yùn)動(dòng)功能異常有關(guān)[23，33，37]。頸前區(qū)美觀功能在以往常被忽視，但頸部瘢痕是患者選擇是否手術(shù)的主要原因，即使以往沒(méi)有瘢痕體質(zhì)，手術(shù)后也有可能出現(xiàn)瘢痕。頸部切口瘢痕一旦形成，由于無(wú)法遮擋，將嚴(yán)重影響頸部美觀，不僅影響外在形象，也對(duì)個(gè)人社會(huì)或心理健康不利[38]。甲狀腺癌好發(fā)于中青年女性，也是病理性瘢痕的高發(fā)年齡[39]。傷口愈合包括炎癥期、增生（肉芽腫）期以及成熟（重構(gòu)）期3 個(gè)階段[40]。在理想情況下，手術(shù)切口愈合形成細(xì)紋，隨時(shí)間而褪色。然而，各種內(nèi)在或外在因素中斷了這種自然平衡，導(dǎo)致成纖維細(xì)胞增殖-凋亡調(diào)控失衡，細(xì)胞過(guò)度增生及細(xì)胞外基質(zhì)異常聚集，出現(xiàn)病理性瘢痕。這些因素包括遺傳因素、炎癥刺激、切口張力等。研究發(fā)現(xiàn)，切口靠近胸骨切跡是增生性瘢痕形成的風(fēng)險(xiǎn)因素之一[41]。頸部正中切口張力較高，且切口下方常存在較厚的脂肪層，導(dǎo)致切口不平整，同時(shí)脂肪液化所致的炎癥反應(yīng)等均會(huì)影響切口的自然愈合。

4 頸側(cè)方入路甲狀腺手術(shù)的優(yōu)勢(shì)與不足

頸側(cè)方入路把切口從傳統(tǒng)的頸前正中移至其他區(qū)域，減少了對(duì)同側(cè)頸橫神經(jīng)末支的損傷，且對(duì)側(cè)頸橫神經(jīng)末支完整，對(duì)頸前區(qū)感覺(jué)功能的影響明顯減輕[42]。同時(shí)，頸側(cè)方入路從側(cè)方分離操作，沿胸鎖乳突肌前緣或肌間徑入，不影響帶狀肌間及其前筋膜間隙，避免了頸前區(qū)各層次的粘連，保留了喉氣管結(jié)構(gòu)的活動(dòng)性。頸側(cè)方、鎖骨下以及腋窩切口遠(yuǎn)離中線，易被衣領(lǐng)等遮擋，可獲得更佳的美觀效果。頸側(cè)方皮膚張力低，皮下組織平整，無(wú)明顯脂肪墊，術(shù)后切口愈合更平整、炎癥反應(yīng)更輕，不易形成病理性瘢痕。研究表明，頸側(cè)方入路術(shù)后頸部不適主觀感受和切口愈合評(píng)分均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)入路[5]。

同時(shí)，也需關(guān)注到頸側(cè)方入路有一定的局限性。首先，入路的改變也改變了手術(shù)的順序，傳統(tǒng)切口的入路為從前向后，而頸側(cè)方入路均從甲狀腺的側(cè)方進(jìn)入，首先辨識(shí)喉返神經(jīng)和甲狀旁腺，沿喉返神經(jīng)逐漸切除甲狀腺，術(shù)者需重新適應(yīng)手術(shù)解剖和順序。其次，頸側(cè)方入路暴露空間受到影響，操作距離的拉長(zhǎng)也會(huì)增加手術(shù)的難度。為獲得更好的術(shù)野暴露，需要特殊的帶光源的長(zhǎng)臂拉鉤，對(duì)助手的體力需求也較高。最后，頸側(cè)方入路手術(shù)在暴露對(duì)側(cè)甲狀腺上存在難度，有時(shí)需雙側(cè)頸側(cè)方入路進(jìn)行雙側(cè)手術(shù)，無(wú)形中增加了手術(shù)創(chuàng)傷[43]。雖然有頸側(cè)方入路切除雙側(cè)甲狀腺的嘗試，但僅適用于技術(shù)高超的醫(yī)者和經(jīng)過(guò)嚴(yán)格篩選的患者[44-45]。

5 展望

機(jī)體功能的保護(hù)是醫(yī)者追求的最高境界。隨著手術(shù)技術(shù)提高和器械的不斷進(jìn)步，現(xiàn)代外科已從不顧一切的腫瘤切除轉(zhuǎn)到腫瘤切除和功能保護(hù)同等重要，技術(shù)醫(yī)學(xué)時(shí)代向人文精神醫(yī)學(xué)時(shí)代轉(zhuǎn)變，外科醫(yī)生需要和患者進(jìn)行溝通并更關(guān)注其心理的變化[46]。頸側(cè)方入路甲狀腺手術(shù)在遵循手術(shù)安全性、效果徹底性和操作可行性的同時(shí)兼顧了組織功能的保護(hù)及切口美觀，是合適患者甲狀腺手術(shù)頸前區(qū)功能保護(hù)的理想選擇。在權(quán)衡手術(shù)安全、操作便利以及減少創(chuàng)傷的前提下，未來(lái)頸側(cè)方入路需要解決對(duì)側(cè)甲狀腺切除的難點(diǎn)。同時(shí)，腔鏡下頸側(cè)方入路行頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃雖有報(bào)道，但需嚴(yán)格的術(shù)前評(píng)估和患者選擇，對(duì)術(shù)者技能要求很高，現(xiàn)并不作為常規(guī)推薦。相信隨著器械的改進(jìn)，技術(shù)的提高，未來(lái)可以合理拓寬適應(yīng)證，讓更多的患者受益。

6 小結(jié)

頸側(cè)方入路甲狀腺手術(shù)經(jīng)歷探索期、成長(zhǎng)期，現(xiàn)已趨于成熟，臨床應(yīng)用逐漸普及。頸前區(qū)功能保護(hù)的重要性越來(lái)越獲得重視，目前仍沒(méi)有足夠理想的術(shù)式能對(duì)其全面保護(hù)，但可以相對(duì)次要的損傷來(lái)替換。頸側(cè)方入路甲狀腺手術(shù)被證實(shí)是對(duì)頸前區(qū)功能保護(hù)的有效方法。隨著外科理念更新、手術(shù)技術(shù)提高、新器械研發(fā)應(yīng)用、適應(yīng)證逐漸擴(kuò)大，頸側(cè)方入路甲狀腺手術(shù)將會(huì)迎來(lái)更廣闊的前景。

（本文由浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)推薦）