盛俊霞 林燕敏 郎建偉

兒童支氣管哮喘是一種慢性氣道變態(tài)反應性炎癥，主要表現(xiàn)為氣道高反應性、氣流受限和肺功能降低，氣道炎癥和氣道重塑是其主要病理特征。據統(tǒng)計，目前全世界有3 億多例兒童患有哮喘，全球6～7 歲兒童哮喘患病率高達10%[1]。目前治療支氣管哮喘患兒的方法除了藥物治療改善氣道炎癥反應外，更重要的是非藥物治療。美國胸科協(xié)會和歐洲呼吸協(xié)會就慢性呼吸道疾病提出了肺康復的理念[2]，呼吸康復是肺康復的重要環(huán)節(jié)，也是支氣管哮喘患兒重要的非藥物治療手段。但目前呼吸康復還未在支氣管哮喘患兒中廣泛應用。因此，本文就呼吸康復在支氣管哮喘患兒中應用的研究進展作一綜述，以期了解呼吸康復開展過程中的阻礙因素及不足，為后續(xù)的推廣實施提供參考。

1 呼吸康復的形式

1.1 呼吸訓練 在非藥物治療手段中，呼吸訓練是最常見的綜合治療類型。呼吸功能障礙可導致患兒出現(xiàn)隱性過度換氣，從而誘發(fā)低碳酸血癥，引起支氣管收縮，這是呼吸訓練的生理學基礎[3]。因此，如果要減少支氣管收縮，控制呼吸頻率和模式極其重要。2021年全球哮喘倡議指出：呼吸訓練在控制哮喘癥狀、應對情緒壓力和改善哮喘患兒生活質量等方面具有高水平效率的證據[4]。目前，各種形式的呼吸訓練包括自主呼吸功能訓練、儀器輔助呼吸訓練、瑜伽等，均能起到控制過度換氣、減少急性發(fā)作次數、減少緩解藥物使用、改善肺功能等作用。

1.1.1 自主呼吸功能訓練 自主呼吸訓練主要包括腹式呼吸、縮唇呼吸、Buteyko 呼吸等。（1）腹式呼吸：囑患兒放松，指導其用鼻吸氣的同時鼓腹，用嘴呼氣的同時縮腹，吸呼比1∶2。（2）縮唇呼吸：囑患兒放松，指導其用鼻吸氣，縮唇呼氣，呼氣時將嘴保持吹口哨狀，吸呼比為1∶2。（3）Buteyko 呼吸：依靠橫膈膜進行呼吸，其核心為減少呼吸（又稱“緩慢呼吸”）和保持呼吸（又稱“延長暫?！保?，以最大程度地減少過度換氣[5]。研究證實，患兒進行Buteyko 呼吸訓練后，血液中導致支氣管痙攣和分泌物堆積的二氧化碳濃度升高，進而過度換氣癥狀減輕，哮喘控制測試評分提高[6]。呼吸功能訓練能有效改善患兒肺部通氣量，排出肺部殘余氣體，減少耗氧量，改善患兒通氣換氣功能[7]。

1.1.2 儀器輔助呼吸訓練 使用閾值壓力負荷訓練器，呼氣檔位由低到高為0～8，吸氣檔位由低到高為0～9。設置初始訓練負荷值，具體訓練檔位根據患兒自身情況由低到高逐漸調整。要求患兒每次同時吸或呼起3 個小球，當3 個小球全部到達頂端時即可放松。這類呼吸訓練器色彩鮮艷、外觀形似玩具，能迅速吸引患兒的注意力，提高其治療依從性，適用于年齡較小、自控力差而不愿配合的哮喘患兒。楊姝暉等[8]研究指出，使用閾值壓力負荷訓練器能充分調動患兒的訓練積極性，改善哮喘控制水平。

1.1.3 瑜伽 在北美和歐洲國家，瑜伽通常與身體聯(lián)系在一起，其中體式、呼吸技巧和冥想等練習部分針對身體和心理練習的關注點不同[9]。瑜伽練習主要通過體式和呼吸技巧進行呼吸調節(jié)。研究表明，瑜伽訓練能有效改善患兒的呼吸功能[10]。Sangeethalaxmi 等[11]新創(chuàng)了一套30 min 瑜伽呼吸/放松練習方法，囑患兒站立或坐在椅子上進行練習，由于這套方法練習時間短且動作簡單、輕松，患兒的依從性較高?？梢?，瑜伽練習模塊的設計十分關鍵，在一定程度上影響患兒的參與度。

1.2 運動療法 根據全球哮喘倡議，哮喘患兒應像健康同齡人一樣參加體育鍛煉，這是哮喘患兒非藥物治療的重要組成部分[4]。長期缺乏運動導致體力活動減少是影響哮喘患兒治療效果和生活質量的重要因素[12]。近年來研究表明，科學合理的運動康復有助于哮喘患兒的疾病控制，進而改善運動能力和生活質量[13]。運動康復通過增加呼吸頻率和深度鍛煉呼吸肌，進而改善呼吸功能[14]。Mancuso 等[15]對紐約256 例平時生活中進行運動訓練的哮喘患者進行縱向哮喘狀態(tài)評估，結果顯示隨著運動周期的增加，哮喘患者生活質量得到顯著改善。因此，養(yǎng)成規(guī)律的運動習慣是降低和控制哮喘發(fā)病率、提高生活質量的科學方法。

1.2.1 有氧運動 有氧運動主要包括游泳、慢跑、球類運動、跳繩等。在哮喘小鼠模型中，有氧運動可增加糖皮質激素受體和抗炎細胞因子分泌，降低炎癥介質的表達并恢復氣道重塑[16]。有規(guī)律的有氧運動能幫助氣道重塑，從而改善哮喘患兒的肺通氣功能。同時，游泳、慢跑等有氧運動可以提高機體的運動耐力，增強呼吸肌力量，促進肺內氣體交換，有效提高肺通氣率。相比于其他形式的有氧運動，患兒在游泳過程中誘發(fā)支氣管收縮的次數較少[17]，耐受性好[18]，進而有利于改善肺功能，促進心肺健康。高強度間歇訓練也是有氧運動的一種模式，被認為是一種時間成本低且效率高的鍛煉方法，兒童耐受良好[19]，可以顯著改善心肺健康。

1.2.2 無氧運動 無氧運動主要包括爬樓梯、蹬車訓練、擴胸鍛煉、阻力帶練習等，其中無氧間歇蹬車訓練是最為常見的無氧運動訓練方式，一般持續(xù)8 周。間歇無氧運動是指在訓練中通過短時高強度運動和休息交替以提高機體無氧酵解的一種訓練模式[20]。通過讓哮喘患兒以運動負荷實驗最終測定的攝氧量（通常為70%～90%）為基礎設定的蹬車功率蹬車，保證患兒運動過程中心率保持在最大心率的60%～65%，以刺激骨骼肌的生長、肌肉數量增加，增強患兒運動能力。同時間歇無氧運動可增強機體新陳代謝，促進患兒血液循環(huán)，增強免疫力，降低患兒炎癥反應[21]。

2 呼吸康復的時機與場所

目前呼吸康復大多選擇在哮喘康復期開展，即在患兒病情處于相對穩(wěn)定狀態(tài)，但仍為哮喘部分控制或控制不理想的情況下進行。陳美玲等[22]基于時機理論將哮喘分為發(fā)生及診斷期、穩(wěn)定期、出院準備期、調整期、適應期等5 個時期，根據時期循序漸進地給予肺康復訓練，相比于常規(guī)的肺康復方案，患兒的依從性更高，肺功能改善效果更好。在病情穩(wěn)定期可以進行呼吸訓練，出院后可以適當增加運動康復訓練，最終實現(xiàn)呼吸康復。根據哮喘患兒處于不同疾病分期，開展呼吸康復的場所也由醫(yī)院過渡至家庭、社區(qū)和學校。

3 呼吸康復的監(jiān)測與評價

3.1 安全性監(jiān)測 運動引起的呼吸道癥狀是由于運動導致的氣道狹窄，包括運動性哮喘（exercise-induced asthma，EIA）和運動性氣道收縮。EIA 主要是指支氣管哮喘患兒運動后出現(xiàn)的支氣管收縮，通常表現(xiàn)為劇烈運動后出現(xiàn)咳嗽、氣喘、呼吸困難、胸悶等臨床癥狀，伴有瞬時的氣道阻力增加和氣道高反應性[23]。指南推薦，在運動前5～10 min 吸入速效β2 受體激動劑可以減少運動期間誘發(fā)的支氣管收縮[24]。同時，在運動訓練前先進行一定的呼吸訓練可以幫助改善患兒的肺通氣狀態(tài)，降低EIA 發(fā)生率。在運動期間，家長需要加強觀察，如發(fā)現(xiàn)患兒出現(xiàn)咳嗽、氣喘等臨床癥狀，應及時停止運動，必要時送醫(yī)就診。

3.2 效果評價 肺功能、哮喘患兒運動能力、哮喘患兒生活質量和哮喘控制測試是呼吸康復訓練的主要評價指標。這些評價指標需要通過量表、儀器或一些測試輔助完成，通常是醫(yī)護人員衡量哮喘患兒病情的主要指標。哮喘患兒的呼吸康復除了住院期間的康復訓練外，更重要且更長期的是出院后的康復訓練。對于患兒家長來說，這些評價指標不易獲得和掌握，不適用于在日常生活中進行評估。哮喘日記是記錄患兒康復鍛煉時的環(huán)境（天氣、溫度、濕度）、具體鍛煉內容（種類、頻率、時間、過程及感受）、鍛煉期間的病情狀況（是否出現(xiàn)咳喘、時間及頻率等）、用藥情況（藥物種類、次數）、早晚最大呼氣流量（peak expiratory flow，PEF）等。通過哮喘日記，家長可以更加清晰地了解患兒病情變化及呼吸康復情況，醫(yī)護人員也可以有針對性地調整康復方案。張小詠等[25]研究表明，哮喘日記可以加強哮喘患兒病情的管理，提高PEF 和生活質量。可見，哮喘日記是哮喘兒童居家管理的重要方法，也是保證呼吸康復訓練持續(xù)性和有效性的評價關鍵[26]。

4 呼吸康復的阻礙因素

4.1 運動場所有限 Brynjulfsen 等[27]對哮喘患兒體育鍛煉的動機及原因展開調查，結果顯示當哮喘患兒接觸花粉或冷空氣時，哮喘癥狀加重，這會減弱其體育鍛煉的動機。此外，社區(qū)體育鍛煉設施和場所并非專為哮喘患兒所設計。因此，為哮喘患兒營造一個安全、舒適的運動環(huán)境至關重要。筆者建議哮喘患兒選擇室內、濕潤的環(huán)境進行運動康復，盡可能減少暴露于寒冷環(huán)境。

4.2 家長、老師及患兒對運動的錯誤認知和消極態(tài)度 據報道，哮喘嚴重程度、對哮喘癥狀的恐懼等與運動的認知局限性相關[28-29]。Westergren 等[30]研究表明，老師和家長缺乏哮喘相關知識也可能影響兒童運動。家長出于本能的保護意識，可能會阻止患兒進行相應的康復運動，以免誘發(fā)支氣管痙攣[31]。Brynjulfsen等[27]研究表明，當患兒表示需要休息時未被許可或被要求完成與健康兒童等量等強度的體育鍛煉時，他們對于運動的動力會大大降低。亦有哮喘患兒因擔心病情而選擇不參與或少參與體育活動，而老師對于他們病情的認知及態(tài)度對其產生了關鍵的影響。與健康兒童相比，哮喘患兒的體力活動和身體狀況有所下降，可能與家長和老師過度保護有關。筆者認為家長、老師及患兒應糾正對運動的錯誤認知，根據患兒自身條件適當進行體育鍛煉。

4.3 低齡哮喘患兒的配合度及依從性較低 低齡哮喘患兒年齡小、理解配合度不佳等是影響呼吸康復訓練成功開展的重要因素[32]。在呼吸康復訓練中，自主呼吸訓練對理解能力及身體控制要求較高，低齡患兒較易出現(xiàn)不配合或理解偏差的情況。同伴教育是指將擁有同樣健康問題或有相似知識背景的人組織起來，共同商討、學習、解決同種健康問題的模式。譚艷平等[33]通過同齡同病示范教育活動，激發(fā)了哮喘患兒的學習興趣，教育者與被教育者之間可以用適合其年齡層的溝通方式進行交流，溝通效果較好[34]。因此，對低齡哮喘患兒進行呼吸康復訓練指導時，可以邀請具有相同疾病經歷的同年齡段病友進行互助活動，促進患兒接受新的知識技能。此外，還可以借助一些色彩鮮艷的儀器來減輕患兒內心的抗拒感。

5 小結

呼吸康復在哮喘患兒的康復治療中發(fā)揮著重要作用，是一種簡單易行的非藥物治療手段。筆者建議醫(yī)護人員應及時糾正家長、老師、患兒對康復鍛煉的錯誤認知，打消疑慮；對于低齡哮喘患兒，可邀請病友示范教學，以提高患兒的學習興趣；提倡書寫哮喘日記，跟蹤記錄患兒病情變化，以提高治療依從性。目前呼吸康復尚處于普適性階段，未根據患兒年齡特征、病情嚴重程度給出個性化的呼吸康復方案，需要將來進一步研究明確。