陳櫻紅 李曉陽 陸煒

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）在全球每年發(fā)生約1 000 萬例，是繼急性心肌梗死和腦卒中后的第3 位致死性血管性疾病[1]。VTE 主要包括深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）和肺動(dòng)脈栓塞（pulmonary embolism，PE），PE 是DVT 早期最嚴(yán)重的并發(fā)癥，嚴(yán)重PE 的死亡率極高[2-3]。研究表明，髂股靜脈DVT 引起中高危PE 的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于周圍型DVT，而且更容易遺留嚴(yán)重的血栓形成后綜合征（postthrombotic syndrome , PTS），影響患者生活質(zhì)量甚至危及生命[4]。因此，對(duì)于髂股靜脈DVT 患者，及時(shí)有效的治療非常關(guān)鍵。目前我國(guó)指南推薦將導(dǎo)管接觸溶栓（catheter directed thrombolytic，CDT）及經(jīng)皮機(jī)械性血栓清除術(shù)（percutaneous mechanical thrombectomy，PMT）作為髂股靜脈DVT 首選的治療手段，其可以明顯改善血栓患者下肢腫脹癥狀，同時(shí)也可以明顯降低PTS 的發(fā)生率以及嚴(yán)重程度[5]。然而目前對(duì)于CDT 或PMT 治療髂股靜脈DVT 前是否置入下腔靜脈濾器（inferior vena cava filter，IVCF）預(yù)防PE 尚存爭(zhēng)議，有學(xué)者認(rèn)為，在對(duì)髂股靜脈DVT 患者行介入治療過程中，術(shù)者的操作如導(dǎo)絲導(dǎo)管的進(jìn)入、術(shù)中造影對(duì)血栓的影響、血栓崩解等都有可能造成血栓脫落，引發(fā)PE[6-7]。但對(duì)于術(shù)中及術(shù)后血栓脫落發(fā)生的比例以及危險(xiǎn)因素尚不清楚，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道也少。本文對(duì)IVCF 在髂股靜脈DVT 介入治療中的應(yīng)用價(jià)值研究綜述如下。

1 影響血栓脫落導(dǎo)致PE 的因素

關(guān)于影響DVT 患者血栓脫落導(dǎo)致PE 的危險(xiǎn)因素一直是國(guó)內(nèi)外學(xué)者的研究熱點(diǎn)。目前認(rèn)為合并呼吸系統(tǒng)疾病和右下肢DVT 是影響癥狀性PE 發(fā)生的危險(xiǎn)因素，其中髂股靜脈DVT 患者更容易發(fā)生PE[8]。而對(duì)于合并髂靜脈壓迫綜合征（iliac vein compression syndrome，IVCS）的DVT 患者是否存在血栓脫落導(dǎo)致PE的風(fēng)險(xiǎn)仍存在爭(zhēng)議。有的學(xué)者認(rèn)為，髂總靜脈因受壓迫致狹窄或閉塞形成一天然屏障，血栓脫落時(shí)造成PE的風(fēng)險(xiǎn)將進(jìn)一步降低[9]。但也有學(xué)者提出相反的觀點(diǎn)，Cockett 等[10]研究發(fā)現(xiàn)合并IVCS 的患者發(fā)生癥狀性PE 的概率高達(dá)25%。李文東等[8]在對(duì)759 例合并IVCS的DVT 患者的回顧性分析中發(fā)現(xiàn)有42 例（約5.5%）發(fā)生了癥狀性PE，據(jù)此認(rèn)為合并有IVCS 的DVT 患者仍存在PE 的風(fēng)險(xiǎn)。而使用不同溶栓藥物治療是否會(huì)對(duì)血栓脫落造成不同影響目前尚無文獻(xiàn)依據(jù)。另外，介入治療中術(shù)者的操作如導(dǎo)絲導(dǎo)管的進(jìn)入、術(shù)中造影對(duì)血栓的影響、血栓崩解等都有可能造成血栓脫落，關(guān)于CDT 與PMT 的文獻(xiàn)更多集中于對(duì)兩種治療方式臨床療效的比較，鮮有文獻(xiàn)研究其術(shù)中血栓脫落的不同，僅有少數(shù)學(xué)者認(rèn)為使用AngioJet 吸栓是導(dǎo)致血栓遷移的因素之一，并且推斷PMT 治療也許比CDT 更易發(fā)生血栓脫落[11]。

2 國(guó)內(nèi)外指南關(guān)于濾器置入適應(yīng)證的差異

國(guó)內(nèi)外不同的實(shí)踐指南中，關(guān)于IVCF 放置的適應(yīng)證存在差異。目前公認(rèn)的IVCF 置入適應(yīng)證是有肺栓塞、下腔靜脈血栓或髂股靜脈血栓的患者，合并下列情況中的一種：抗凝絕對(duì)禁忌證、抗凝并發(fā)癥或抗凝失敗、無法維持足夠的抗凝或盡管進(jìn)行了足夠的抗凝仍有進(jìn)展性VTE 的[12-18]。國(guó)內(nèi)《下腔靜脈濾器置入術(shù)和取出術(shù)規(guī)范的專家共識(shí)（第2 版）》對(duì)濾器置入適應(yīng)證進(jìn)行了一定程度上的擴(kuò)展，但這些濾器置入的適應(yīng)證通常不是由大量的臨床研究證據(jù)確定的，關(guān)于IVCF有效性和安全性的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)總體質(zhì)量不高。國(guó)內(nèi)外指南在置入IVCF 相對(duì)適應(yīng)證上分歧較大，對(duì)于髂股靜脈血栓，國(guó)外指南尚未給出明確的放置ICVF 建議，而我國(guó)2017 年的《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第三版）》[4]中建議對(duì)于髂、股靜脈或下腔靜脈內(nèi)有漂浮血栓者可以考慮置入IVCF。但我國(guó)的專家共識(shí)和指南中推薦濾器置入的參考文獻(xiàn)中的高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)依據(jù)較少，仍需大量多中心的隨機(jī)試驗(yàn)來驗(yàn)證IVCF的價(jià)值。

國(guó)內(nèi)外研究中有關(guān)濾器在介入治療髂股靜脈血栓中的應(yīng)用價(jià)值的研究報(bào)道較少，由于缺少高質(zhì)量證據(jù)，因此指南中確定的相關(guān)適應(yīng)證也較少。美國(guó)血管外科學(xué)會(huì)的指南建議對(duì)接受介入治療的患者考慮放置可回收濾器[19]。然而，美國(guó)介入放射學(xué)會(huì)發(fā)布的質(zhì)量改進(jìn)指南傾向于更加謹(jǐn)慎的做法，不建議在CDT 治療髂股靜脈血栓前常規(guī)使用IVCF，而可以考慮對(duì)于行PMT 治療的患者以及下腔靜脈存在血栓或心肺儲(chǔ)備明顯受限的患者使用IVCF[18]。我國(guó)指南中對(duì)于介入治療髂股靜脈DVT 患者時(shí)放置IVCF 的指征相對(duì)更加明確，在2017 年發(fā)布的《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第三版）》中建議急性DVT，擬行CDT、PMT 或手術(shù)取栓等血栓清除術(shù)者考慮置入IVCF[12]。在最新的2020 年《下腔靜脈濾器置入術(shù)和取出術(shù)規(guī)范的專家共識(shí)（第2 版）》中進(jìn)一步明確了IVCF 置入的適應(yīng)證，將急性下肢DVT，欲行CDT 和PMT 者作為絕對(duì)適應(yīng)證[20]。

綜上所述，國(guó)內(nèi)關(guān)于IVCF 置入的建議較國(guó)外指南中更為激進(jìn)，放寬適應(yīng)證的主要原因之一是國(guó)內(nèi)醫(yī)療環(huán)境與國(guó)外有所不同，醫(yī)師更擔(dān)心血栓脫落導(dǎo)致PE的風(fēng)險(xiǎn)，這同時(shí)也是隨機(jī)試驗(yàn)很難實(shí)現(xiàn)的原因之一。但超適應(yīng)證地使用IVCF 并不能精準(zhǔn)解決關(guān)鍵問題，相繼而來的并發(fā)癥同時(shí)也在對(duì)患者的生活質(zhì)量及生命安全造成影響，因此如何平衡IVCF 置入的適應(yīng)證與并發(fā)癥也成為了血管外科急需解決的難題之一，濾器置入的適應(yīng)證還有待規(guī)范完善，這需要更多可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。

3 濾器在介入治療髂股靜脈血栓中的應(yīng)用價(jià)值研究現(xiàn)狀

對(duì)于髂股靜脈血栓患者行介入治療是否常規(guī)置入IVCF 預(yù)防PE，一直是血管外科極具爭(zhēng)議的話題之一。FILTER-PEVI 試驗(yàn)試圖解決這一問題，141 例接受CDT 治療的DVT 患者被隨機(jī)分為接受或不接受濾器植入，結(jié)果顯示介入治療期間植入IVCF 可將癥狀性醫(yī)源性PE 的風(fēng)險(xiǎn)降低8 倍[21]。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，在接受CDT 治療的急性PE 患者中，使用IVCF 可以降低住院死亡率[22]。此外，由于清除血栓的工作原理不同，有學(xué)者認(rèn)為CDT 與PMT 相比，發(fā)生血栓脫落引起的PE風(fēng)險(xiǎn)也不同。朱軍等[23]觀察了50 例通過PMT（24 例）和CDT（26 例）治療的髂股靜脈DVT 患者，研究顯示PMT 與CDT 治療急性DVT 均有顯著療效，但PMT 組濾器置入率（46%）明顯低于CDT 組（100%），作者認(rèn)為PMT 較CDT 減少了IVCF 的置入。但該研究并未說明IVCF 的置入標(biāo)準(zhǔn)以及濾器內(nèi)血栓捕獲情況，且病例數(shù)較少，并不能說明PMT 術(shù)中血栓脫落風(fēng)險(xiǎn)小于CDT?？梢?，IVCF 可有效降低PE 的發(fā)生率，但值得懷疑的是，IVCF 捕獲的血栓是否都可能引起癥狀性甚至致命性PE 呢？目前公認(rèn)的是血栓脫落的大小與發(fā)生PE 嚴(yán)重程度直接相關(guān)。IVCF 能攔截＞4 mm 的栓子，而可以造成PE 的最小分支阻塞的血栓直徑約為6 mm[24]。理論上＜4 mm 的血栓脫落并不能導(dǎo)致癥狀性PE，但當(dāng)大量直徑＜4 mm 的栓子同時(shí)或多次脫落，或來自濾器近端的血栓脫落，以及來自肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓聚集等即可能引發(fā)PE 發(fā)生。值得注意的是，關(guān)于在CDT 治療髂股靜脈DVT 之前預(yù)防性放置IVCF 的作用有相當(dāng)大的爭(zhēng)論。不同研究報(bào)道的CDT 治療髂股靜脈DVT患者后發(fā)生PE 的發(fā)生率差異很大[25-26]。鑒于幾乎沒有可靠數(shù)據(jù)反映血管腔內(nèi)治療DVT 過程中發(fā)生PE 的風(fēng)險(xiǎn)，而且濾器的放置通常與PE 發(fā)病率相關(guān)性不高，反而增加了成本，因此部分學(xué)者認(rèn)為在CDT 治療時(shí)不應(yīng)常規(guī)放置IVCF，而接受PMT 治療的患者通常被認(rèn)為有更高的PE 風(fēng)險(xiǎn)，在PMT 治療時(shí)權(quán)衡濾器的益處與潛在風(fēng)險(xiǎn)后再考慮放置濾器，選擇性放置IVCF 比常規(guī)放置IVCF 是更加合理謹(jǐn)慎的做法[19]。

目前大多數(shù)研究多以濾器捕獲血栓的臨床結(jié)果來評(píng)估濾器的價(jià)值，只有少數(shù)研究通過觀察造影中血栓的情況來評(píng)估危險(xiǎn)性。Kwon 等[25]在106 例髂股靜脈DVT 患者治療中常規(guī)置入IVCF，介入治療術(shù)后即刻復(fù)查下腔靜脈造影觀察濾器內(nèi)血栓情況，并根據(jù)血栓最大橫徑與下腔靜脈直徑的比值將血栓分為兩級(jí)（Ⅰ級(jí)≤50%，Ⅱ級(jí)＞50%），43%的（46/106）患者在術(shù)后造影中發(fā)現(xiàn)IVCF 中有血栓捕獲，26.1%的（12/46）血栓為Ⅰ級(jí)，73.9%的（34/46）血栓為Ⅱ級(jí)。研究表明對(duì)行導(dǎo)管抽吸介入手術(shù)時(shí)置入IVCF 是有必要的。Avgerinos等[27]對(duì)80 例接受介入治療的髂股靜脈DVT 患者進(jìn)行研究，41 例置入IVCF，39 例未置入，同樣通過造影觀察濾器捕獲血栓情況。根據(jù)血栓最大直徑與濾器直徑的比值將血栓分為小（≤1/3）血栓和大（＞1/3）血栓，最終有9 例患者濾器捕獲血栓，其中2 例患者濾器中捕獲了較大血栓。筆者認(rèn)為以上兩項(xiàng)研究中用一個(gè)維度的下腔靜脈造影來評(píng)估測(cè)量濾器中血栓大小的方式存在一定的局限性，若能使用增強(qiáng)CT 從多個(gè)維度觀察血栓面積及大小，則評(píng)估結(jié)果可能更加準(zhǔn)確，對(duì)于IVCF 在介入治療髂股靜脈血栓中的應(yīng)用價(jià)值研究可提供更精確的證據(jù)支持。

相反，也有不少研究結(jié)果表明，并非所有介入治療的髂股靜脈DVT 患者都有放置IVCF 的必要。Protack 等[28]觀察了69 例接受不同介入治療的患者，CDT（27 例）、PMT（12 例）和CDT 加PMT（30 例），使用或不使用IVCF 的患者圍術(shù)期均未出現(xiàn)癥狀性PE。Zhu等[11]在62 例合并髂靜脈壓迫的髂股靜脈DVT 患者行介入治療中，均未放置IVCF，所有患者均未發(fā)生癥狀性PE，研究認(rèn)為對(duì)于髂靜脈壓迫的髂股靜脈DVT 的患者，不放置IVCF 行介入治療似乎是安全有效的，這可能得益于髂靜脈壓迫這一解剖特點(diǎn)形成的天然屏障。一項(xiàng)國(guó)外觀察性研究表明，盡管IVCF 在CDT 治療DVT 患者中經(jīng)常使用，但它并沒有降低住院死亡率，反而增加了費(fèi)用和住院時(shí)間[5]。其他小規(guī)模的研究也有類似的報(bào)道，在接受介入治療的患者中，IVCF捕獲的無癥狀栓子的比例相似[27,29]。

因不同研究采用的研究方法不同，對(duì)于髂股靜脈血栓患者行介入治療是否常規(guī)置入IVCF 預(yù)防PE 仍存爭(zhēng)議。血栓脫落的大小與發(fā)生PE 嚴(yán)重程度直接相關(guān)，但目前很少研究能夠準(zhǔn)確測(cè)量評(píng)估介入治療中血栓脫落的大小及比例情況，以及引起術(shù)中血栓脫落的危險(xiǎn)因素尚不清楚。因此筆者認(rèn)為有必要進(jìn)一步研究介入治療過程中血栓脫落的情況以及危險(xiǎn)因素，從而探討IVCF 在介入治療髂股靜脈DVT 中預(yù)防血栓脫落導(dǎo)致PE 的應(yīng)用價(jià)值。

4 小結(jié)與展望

不可否認(rèn)的是，IVCF 在腔內(nèi)治療髂股靜脈DVT 中可有效降低PE 風(fēng)險(xiǎn)及其相關(guān)的死亡風(fēng)險(xiǎn)，隨著技術(shù)的發(fā)展和濾器制作工藝的改進(jìn)，IVCF 的安全性和有效性也在穩(wěn)步提高。盡管如此，它們也不是沒有風(fēng)險(xiǎn)的，鑒于濾器可能帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)以及潛在并發(fā)癥，筆者認(rèn)為濾器的置入需個(gè)體化，臨床醫(yī)生不能一味地預(yù)防性放置IVCF，在實(shí)踐中應(yīng)嚴(yán)格把握濾器放置的適應(yīng)證，減少不必要的濾器置入，減少患者經(jīng)濟(jì)及身體負(fù)擔(dān)。未來的IVCF 應(yīng)往可吸收的方向發(fā)展，可吸收IVCF 仍在試驗(yàn)中，理想狀態(tài)是在急性指征過后可在體內(nèi)自行吸收[30-31]。對(duì)于濾器置入指征普遍的共識(shí)是，對(duì)于有急性PE 和（或）近端DVT 的患者，以及無法抗凝或必須過早中斷抗凝的患者，應(yīng)考慮使用IVCF[13]。但對(duì)于IVCF 在介入治療髂股靜脈DVT 中應(yīng)用價(jià)值的研究至今仍存在一定的局限性，缺乏大型多中心的隨機(jī)臨床試驗(yàn)。針對(duì)濾器絕對(duì)適應(yīng)證的患者，IVCF 的應(yīng)用爭(zhēng)議較少，但對(duì)于介入治療髂股靜脈DVT 是否有必要行濾器置入仍需高級(jí)別的證據(jù)來支持。我們有必要進(jìn)一步研究介入治療髂股靜脈DVT 中發(fā)生血栓脫落的比例，探討術(shù)中發(fā)生血栓脫落的高危DVT 患者，為臨床此類患者IVCF 的置入與否提供依據(jù)。缺乏高質(zhì)量的證據(jù)限制了指南及專家共識(shí)中建議的力度，這種證據(jù)的缺乏應(yīng)該成為未來臨床試驗(yàn)和前瞻性研究的驅(qū)動(dòng)力。