莫莉菁 朱夢(mèng)霞 沈春娟 姚秋萍 付偉平

凍融胚胎移植（frozen-thawed embryo transfer，F(xiàn)ET）是輔助生殖技術(shù)助孕的重要方法之一。影響FET 成功率的重要因素之一是子宮內(nèi)膜的容受性。隨著促排卵技術(shù)和胚胎體外培養(yǎng)技術(shù)的不斷提高，獲得優(yōu)質(zhì)胚胎并不難，因此關(guān)鍵問(wèn)題是如何提高子宮內(nèi)膜容受性。子宮內(nèi)膜容受性是指子宮內(nèi)膜對(duì)胚胎的接受能力。目前改善子宮內(nèi)膜容受性的方法主要有藥物治療和機(jī)械刺激。對(duì)于FET 周期，傳統(tǒng)的激素替代治療（hormone replacement therapy，HRT）方案中仍可能會(huì)出現(xiàn)不受控制的卵泡發(fā)育、血清促黃體生成素（luteinizing hormone，LH）升高等問(wèn)題，干擾胚胎著床的內(nèi)環(huán)境[1]。促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（gonadotropin releasing hormone agonist，GnRHa）可以與促性腺激素釋放激素（gonadotropin releasing hormone，GnRH）緊密結(jié)合，致使無(wú)論外源性還是內(nèi)源性的GnRH 均無(wú)法進(jìn)一步發(fā)揮作用，呈藥物性去垂體狀態(tài)，避免不受控制的卵泡發(fā)育、LH 升高等問(wèn)題，即“降調(diào)節(jié)”；并通過(guò)能量代謝和免疫反應(yīng)改善子宮內(nèi)膜容受性，也可提高內(nèi)膜對(duì)外源性雌二醇敏感性，改善子宮內(nèi)膜分型，有效改善胚胎著床環(huán)境，獲得更好的妊娠結(jié)局[2]。

大部分宮腔病變可以通過(guò)超聲檢查發(fā)現(xiàn)，但有些隱性的微小病變?nèi)菀妆贿z漏。宮腔鏡檢查（hysteroscopy，HS）是診斷和治療宮腔疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，可以在直視下了解宮腔形態(tài)及內(nèi)膜情況，清除宮腔病變，恢復(fù)正常解剖解構(gòu)，利于胚胎著床[3]。既往移植失敗患者在移植前進(jìn)行HS 有助于發(fā)現(xiàn)宮腔異常并進(jìn)行相關(guān)治療，改善再次FET 的臨床結(jié)局[4]。即使HS 提示宮腔形態(tài)正常，經(jīng)過(guò)內(nèi)膜刺激后，亦能提高再次移植后臨床妊娠率[5]。趙小玲等[6]研究指出，對(duì)首次移植失敗再次行FET 患者，HS 聯(lián)合子宮內(nèi)膜搔刮術(shù)可以改善子宮內(nèi)膜容受性，提高胚胎著床率和臨床妊娠率。通過(guò)子宮內(nèi)膜搔刮可以清除部分不規(guī)則的子宮內(nèi)膜，使子宮內(nèi)膜同步脫落，新的周期中增殖期增生同步，也可使子宮內(nèi)膜細(xì)胞增生、分化，促進(jìn)內(nèi)膜炎性反應(yīng)而增加細(xì)胞因子、生長(zhǎng)因子的分泌，改善子宮內(nèi)膜容受性，為胚胎植入提供更為理想的環(huán)境[7-8]。

目前GnRHa-HRT 聯(lián)合HS，并在術(shù)中同時(shí)行子宮內(nèi)膜搔刮術(shù)，尚未在FET 患者中廣泛應(yīng)用, 其有效性和安全性等方面有待進(jìn)一步探討。本研究比較Gn-RHa-HRT 聯(lián)合HS 和未行HS 患者再次行FET 后的臨床妊娠結(jié)局差異，探討HS 在GnRHa-HRT 內(nèi)膜準(zhǔn)備方案FET 中的應(yīng)用效果與前景。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2022年1至10月在嘉興市婦幼保健院生殖醫(yī)學(xué)中心既往有1～2次胚胎移植失敗史的不孕婦女112 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為GnRHa-HRT 聯(lián)合HS 組和GnRHa-HRT組，每組各56例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往陰道超聲檢查及子宮輸卵管造影提示子宮及子宮內(nèi)膜無(wú)明顯異常表現(xiàn)；（2）既往移植時(shí)內(nèi)膜厚度≥7 mm；（3）剩余1枚及以上保存的優(yōu)質(zhì)冷凍胚胎；（4）夫妻雙方無(wú)重大疾病或傳染性疾病，染色體數(shù)目及形態(tài)正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）半年內(nèi)有HS 史；（2）中重度宮腔粘連；（3）輸卵管積液；（4）嚴(yán)重的子宮腺肌病或子宮肌瘤。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過(guò)[批準(zhǔn)文號(hào)：2021（生倫）-02]，患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 內(nèi)膜準(zhǔn)備 兩組患者均于行FET 周期的月經(jīng)第2～3 天來(lái)院做超聲檢查，排除子宮內(nèi)膜異常、卵巢囊腫、較大卵泡等干擾因素，皮下注射醋酸亮丙瑞林微球針（上海麗珠制藥有限公司）3.75 mg/d，進(jìn)行降調(diào)節(jié)。

1.2.2 HS GnRHa-HRT 聯(lián)合HS 組患者于月經(jīng)干凈2～7 d 行HS 排除手術(shù)禁忌證。使用日本奧林巴斯硬式宮腔鏡膨?qū)m系統(tǒng)，膨?qū)m壓力13～15 kPa，膨?qū)m后按宮頸-宮底-子宮角-宮體-宮頸的順序依次觀察。注意宮腔形態(tài)，有無(wú)粘連、子宮內(nèi)膜異?；蛳⑷庠錾龋缬邢⑷?，則在鏡下行息肉鉗夾摘除，如有粘連則行宮腔鏡下粘連分離。所有患者均行子宮內(nèi)膜搔刮術(shù)，采用一次性S 型宮腔組織吸引管（上海家寶醫(yī)學(xué)保健科技有限公司），于距宮底1.5 cm 的位置，即進(jìn)入宮腔深度（宮腔深度-1.5 cm）的位置，向外抽內(nèi)芯約3～4 cm，利用其負(fù)壓及多孔套管，自宮底部及宮腔四壁多點(diǎn)取得微量?jī)?nèi)膜組織送病理檢查。術(shù)后常規(guī)口服抗菌藥物預(yù)防感染，若病理報(bào)告提示子宮內(nèi)膜炎，再次予多西環(huán)素200 mg/d 口服抗炎治療2 周。

1.2.3 FET 兩組患者均于降調(diào)節(jié)15～20 d 后進(jìn)行超聲和性激素檢查，如患者達(dá)到降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)（即雌二醇＜50 ng/L，促卵泡生成激素＜5 U/L，LH＜5 U/L，未發(fā)現(xiàn)直徑超過(guò)10 mm 的卵泡，子宮內(nèi)膜厚度在5 mm 以內(nèi)），開(kāi)始口服戊酸雌二醇（2～4 mg/d），根據(jù)患者子宮內(nèi)膜具體情況調(diào)整用藥，口服戊酸雌二醇片12～14 d且子宮內(nèi)膜厚度達(dá)到8 mm 或以上時(shí)，維持戊酸雌二醇劑量不變，給予患者黃體酮陰道緩釋凝膠塞陰道（1 次/d，90 mg/次）和地屈孕酮片口服（2次/d，20 mg/次），內(nèi)膜轉(zhuǎn)化后第3 天進(jìn)行卵裂期胚胎移植或第5 天進(jìn)行囊胚移植。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并比較兩組患者基礎(chǔ)狀態(tài)臨床相關(guān)指標(biāo)（年齡、不孕年限、不孕類型、BMI、既往移植失敗次數(shù)、不孕因素），轉(zhuǎn)化日內(nèi)膜厚度，移植胚胎數(shù)，優(yōu)質(zhì)胚胎移植數(shù)，優(yōu)質(zhì)囊胚移植數(shù)，妊娠結(jié)局（生化妊娠率、胚胎著床率、臨床妊娠率、異位妊娠率、早期流產(chǎn)率、活產(chǎn)率）。臨床妊娠率=臨床妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%；胚胎著床率=超聲下可見(jiàn)孕囊數(shù)/移植胚胎數(shù)× 100%；生化妊娠率= 人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）陽(yáng)性周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%；早期流產(chǎn)率=妊娠＜12 周自然流產(chǎn)周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%；活產(chǎn)率=24 周后活胎分娩數(shù)/總?cè)焉锢龜?shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件。正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)比較 兩組患者年齡、不孕年限、BMI、既往移植失敗次數(shù)、轉(zhuǎn)化日內(nèi)膜厚度、移植胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎移植數(shù)、優(yōu)質(zhì)囊胚移植數(shù)、不孕類型、不孕因素比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者妊娠結(jié)局比較 兩組患者生化妊娠率、臨床妊娠率、早期流產(chǎn)率、異位妊娠率及活產(chǎn)率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），但GnRHa-HRT 聯(lián)合HS 組的胚胎著床率高于GnRHa-HRT 組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者妊娠結(jié)局比較（%）

2.3 GnRHa-HRT 聯(lián)合HS 組患者HS 結(jié)果與妊娠結(jié)局分析 GnRHa-HRT 聯(lián)合HS 組患者行HS 結(jié)果正常26例（46.43%），異常30 例（53.57%），其中患有子宮內(nèi)膜炎21 例（37.50%），子宮內(nèi)膜息肉10 例（17.86%），宮腔粘連7 例（12.50%），7 例患者同時(shí)合并2 種及以上病變。GnRHa-HRT 聯(lián)合HS 組HS 正?；颊吲c異?；颊呱焉锫?、臨床妊娠率、胚胎著床率、早期流產(chǎn)率、異位妊娠率及活產(chǎn)率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 GnRHa-HRT 聯(lián)合HS 組HS 正?；颊吲c異?；颊呷焉锝Y(jié)局比較（%）

3 討論

臨床上，GnRHa-HRT 內(nèi)膜準(zhǔn)備方案正越來(lái)越多地應(yīng)用于FET 周期。本研究所有患者在FET 周期中均使用了這個(gè)方案，避免了在新鮮移植周期中過(guò)量的雌激素對(duì)子宮內(nèi)膜容受性的影響。GnRHa 的降調(diào)節(jié)作用避免了不受控制的卵泡發(fā)育，也同時(shí)使子宮內(nèi)膜對(duì)外源性激素更敏感，從而改善子宮內(nèi)膜容受性[9]。本研究的另一個(gè)優(yōu)勢(shì)是通過(guò)GnRHa 的垂體降調(diào)作用，在進(jìn)行HS 時(shí)，患者的子宮內(nèi)膜通常都較薄，從而可以更加清楚地觀察到子宮腔內(nèi)的情況，使得HS 和治療更容易進(jìn)行，且保持了宮腔操作的一致性；也使子宮內(nèi)膜更易接受外源性激素調(diào)控，更加靈活地安排HS 以及胚胎移植時(shí)間。

李彩娟[10]指出既往有1 次移植失敗史的患者再次移植術(shù)前開(kāi)展HS 可以有效改善其臨床結(jié)局，提升妊娠成功率。既往移植失敗患者中，宮腔異常的發(fā)生率為50.53%，HS 聯(lián)合子宮內(nèi)膜搔刮術(shù)可改善子宮內(nèi)膜容受性，提高再次FET 周期的臨床妊娠率、胚胎著床率[11]。未達(dá)到反復(fù)種植失敗診斷標(biāo)準(zhǔn)，有1 次或2 次胚胎移植失敗史的患者中也有較高的慢性子宮內(nèi)膜炎發(fā)生率（34.7%，44.5%）[12]，這可能會(huì)通過(guò)影響子宮內(nèi)膜容受性而導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局[13]，在下次胚胎移植前積極篩查并治療慢性子宮內(nèi)膜炎可以改善妊娠結(jié)局[14-15]。

本研究結(jié)果也進(jìn)一步支持這一觀點(diǎn)。在本研究中，56 例患者進(jìn)行了HS，有30例存在宮內(nèi)病變，最常見(jiàn)的是子宮內(nèi)膜炎、子宮內(nèi)膜息肉和宮腔粘連。本研究結(jié)果表明，GnRHa-HRT 聯(lián)合HS 組的胚胎著床率高于GnRHa-HRT 組。此外，筆者發(fā)現(xiàn)無(wú)論HS 術(shù)中是否發(fā)現(xiàn)異常，兩組的妊娠結(jié)局差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

然而，一項(xiàng)多中心、隨機(jī)對(duì)照研究認(rèn)為HS 并不能改善既往有胚胎移植失敗史但超聲檢查未發(fā)現(xiàn)宮腔異?；颊叩幕町a(chǎn)率[16]。但在這項(xiàng)研究中，只有部分患者在HS 時(shí)進(jìn)行了常規(guī)的子宮內(nèi)膜搔刮術(shù)。根據(jù)目前的研究，并不推薦對(duì)第一次進(jìn)行胚胎移植的婦女行子宮內(nèi)膜搔刮術(shù)[17]。但在FET 周期前刺激子宮內(nèi)膜，特別是進(jìn)行子宮內(nèi)膜的局部搔刮，有助于提高既往有移植失敗史患者的臨床妊娠率和胚胎著床率[18-20]。最近的一項(xiàng)研究也表明，即使HS 未發(fā)現(xiàn)異常，術(shù)中行子宮內(nèi)膜搔刮也可以改善患者的妊娠結(jié)局[21]。

筆者推測(cè)這種現(xiàn)象可能有兩種解釋。首先，HS 能發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致妊娠失敗的一些微小的宮腔病變，在去除這些影響妊娠的隱匿性病變后，可改善妊娠結(jié)局。第二，宮腔鏡手術(shù)可以去除子宮內(nèi)膜表面的抗黏附糖蛋白分子[22]，也可使得部分宮頸管狹窄的患者宮頸口得到擴(kuò)張，并且通過(guò)刮除不規(guī)則增生的子宮內(nèi)膜，促進(jìn)細(xì)胞增生、分化和子宮內(nèi)膜血管生成[23]，使得子宮內(nèi)膜血流更加豐富，從而提高子宮內(nèi)膜的容受性。

以往的大多數(shù)研究，HS 和胚胎移植通常被安排在2 個(gè)月經(jīng)周期進(jìn)行，這可能會(huì)導(dǎo)致更多的個(gè)體差異和其他不確定性。子宮腔環(huán)境對(duì)于成功受孕至關(guān)重要，HS 可以治療子宮腔異常，然而宮腔異常的快速?gòu)?fù)發(fā)仍會(huì)對(duì)懷孕產(chǎn)生不利影響，為了避免這個(gè)問(wèn)題，筆者的研究策略就是在GnRHa 降調(diào)節(jié)后的同一個(gè)月經(jīng)周期進(jìn)行HS 和FET。既往有研究將HS 的患者分為3 組:HS 在胚胎移植前50 d 或更短時(shí)間進(jìn)行，在51 d～6 個(gè)月之間以及6 個(gè)月以上，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在胚胎移植前50 d 或更短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行HS 時(shí)妊娠率最高[24]。也有研究表明，在同一個(gè)月經(jīng)周期內(nèi)，進(jìn)行HS 和FET，并不會(huì)降低妊娠率[18，25]。Guven等[26]研究結(jié)果指出，2～3周是HS和胚胎移植間隔的最短時(shí)間，而且所獲得的妊娠結(jié)局會(huì)更好。本研究患者進(jìn)行GnRHa降調(diào)節(jié)的FET周期內(nèi)，也同時(shí)完成了HS，縮短了治療時(shí)間，這對(duì)于卵巢儲(chǔ)備較差以及高齡的不孕婦女來(lái)說(shuō)尤其重要，兩者的協(xié)同作用可進(jìn)一步改善子宮內(nèi)膜容受性，獲得更高的胚胎移植著床率。

綜上所述，子宮內(nèi)膜容受性的評(píng)估對(duì)輔助生殖來(lái)說(shuō)是至關(guān)重要的。在有胚胎移植失敗史，但陰道超聲或子宮輸卵管造影檢查提示子宮腔正常的患者中，子宮腔異常的發(fā)生率其實(shí)很高。HS 聯(lián)合子宮內(nèi)膜搔刮術(shù)有助于發(fā)現(xiàn)子宮腔細(xì)微病變，改善子宮內(nèi)膜容受性。此外，在同一個(gè)月經(jīng)周期內(nèi)進(jìn)行HS 和FET，可以縮短治療周期，而且可能會(huì)獲得更好的治療效果。

本文為前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，但因樣本量較小，研究結(jié)果有一定局限性。在建議常規(guī)使用HS 作為提高生育率的手術(shù)之前，需要進(jìn)行更多的前瞻性、隨機(jī)對(duì)照、多中心研究來(lái)闡明這些因素之間的關(guān)系。