田和平 王耿煥 沈和平 周海航

高血壓性腦出血（hypertension intracerebral hemorrhage, HICH）是我國中老年人群的常見疾病，具有起病急、病情重、致死致殘率高及預(yù)后差的臨床特點(diǎn)[1]。約40%的HICH 患者會發(fā)生腦室出血（intraventricular hemorrhage，IVH）[2-3]，IVH 患者30 d 死亡率是HICH 患者的近5 倍，HICH 伴IVH 的死亡率更是高達(dá)80%[3]。因此，對于危及生命的HICH 伴IVH 患者不僅需要及時開顱清除血腫解除腦內(nèi)血腫對周圍腦組織的壓迫，還需行腦室外引流盡快解除腦脊液梗阻、清除腦室內(nèi)積血以降低IVH 導(dǎo)致的繼發(fā)性神經(jīng)損傷。目前，對于此類患者多采用開顱血腫清除聯(lián)合對側(cè)切口經(jīng)Kocher 點(diǎn)腦室鉆孔引流的手術(shù)方式，而改良Paine 點(diǎn)腦室穿刺主要用于顱內(nèi)動脈瘤翼點(diǎn)開顱術(shù)中，其無需另行切口且可縮短手術(shù)時間，但應(yīng)用于HICH 開顱術(shù)中治療IVH 的報道不多。嘉興市第二醫(yī)院自2020 年5 月始將改良Paine 點(diǎn)穿刺應(yīng)用于HICH 經(jīng)翼點(diǎn)開顱術(shù)中治療IVH，積累了一定的臨床經(jīng)驗(yàn)。本研究將其與傳統(tǒng)對側(cè)切口經(jīng)Kocher 點(diǎn)腦室鉆孔引流的手術(shù)方式進(jìn)行比較，探討改良Paine 點(diǎn)穿刺在HICH 經(jīng)翼點(diǎn)開顱術(shù)中治療IVH 的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2020 年5 月至2022 年8 月于嘉興市第二醫(yī)院行經(jīng)翼點(diǎn)開顱血腫清除聯(lián)合腦室外引流術(shù)的HICH 患者78 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有高血壓病史；（2）急性起病，術(shù)前時間（發(fā)病至手術(shù)開始時間）＜8 h；（3）術(shù)前中重度意識障礙，格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma score，GCS）3～8 分；（4）術(shù)前頭顱CT證實(shí)為基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室，其中腦實(shí)質(zhì)血腫量按西門子多產(chǎn)品工作站（multimodality workplace，MMWP）精確測算≥30 mL，腦室積血按Graeb 評分標(biāo)準(zhǔn)[4]為4～12 分。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有證據(jù)表示出血是因顱內(nèi)動脈瘤、動靜脈畸形、腫瘤或創(chuàng)傷引起；（2）術(shù)前CT 提示腦實(shí)質(zhì)多發(fā)出血灶或出血累及腦干；（3）術(shù)后因顱內(nèi)再出血或引流不暢再次手術(shù)者；（4）既往有神經(jīng)功能缺損病史者；（5）腦疝晚期生命體征不穩(wěn)定、存在嚴(yán)重的臟器功能不全或凝血功能障礙者。78 例患者按照手術(shù)方式分為觀察組和對照組，觀察組行經(jīng)翼點(diǎn)開顱血腫清除術(shù)聯(lián)合改良Paine 點(diǎn)腦室穿刺術(shù)，共38 例；對照組行經(jīng)翼點(diǎn)開顱血腫清除術(shù)聯(lián)合對側(cè)切口經(jīng)Kocher 點(diǎn)腦室鉆孔引流術(shù)，共40 例。兩組患者性別、年齡、術(shù)前時間、術(shù)前GCS、術(shù)前美國國立衛(wèi)生院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評分、腦實(shí)質(zhì)出血量、Graeb 評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)嘉興市第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過（批準(zhǔn)文號：JXEY-2022ZFYJ162）。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 經(jīng)翼點(diǎn)開顱血腫清除術(shù) 患者水平臥位，頭顱偏向未出血側(cè)，腦實(shí)質(zhì)出血側(cè)額顳部做長約20～25 cm的弧形切口，皮瓣翻向顱底側(cè)，用銑刀鋸除直徑約8～12 cm 骨瓣，剪開硬腦膜，皮層造瘺進(jìn)入血腫腔，在顯微鏡下用吸引器輕柔清除血凝塊。清除血腫后，徹底止血，關(guān)顱。

1.2.2 改良Paine 點(diǎn)腦室穿刺術(shù) 經(jīng)翼點(diǎn)開顱血腫清除術(shù)中，縫合硬腦膜前，行同側(cè)改良Paine 點(diǎn)腦室穿刺治療。穿刺點(diǎn)：前顱窩底內(nèi)側(cè)眶板上方2.5 cm，側(cè)裂靜脈前直角轉(zhuǎn)額部4.5 cm[5-6]；避開皮層血管電凝切開穿刺點(diǎn)約0.5 cm，使用12 號帶芯腦室引流管（威海世創(chuàng)醫(yī)療器械公司）穿刺，進(jìn)針方向?yàn)榇怪庇谀X表面，穿刺深度約為5～7 cm（穿刺至5 cm 時有突破但無腦脊液流出，可將帶芯腦室引流管繼續(xù)前進(jìn)1～2 cm 至腦脊液流出停止，導(dǎo)管置入深度應(yīng)＜7 cm[7]），穿刺后引流管于額部做一皮下隧道，自切口外約5 cm 處引出固定外接顱外引流裝置。

1.2.3 經(jīng)Kocher 點(diǎn)腦室鉆孔引流術(shù) 經(jīng)翼點(diǎn)開顱血腫清除術(shù)前或術(shù)后，于腦實(shí)質(zhì)出血對側(cè)行經(jīng)額腦室鉆孔引流術(shù)。穿刺點(diǎn)：冠狀縫前和中線旁開各2.5 cm處；以穿刺點(diǎn)為中心做一平行于中線的直行切口長約3～5 cm，顯露顱骨后穿刺點(diǎn)處鉆孔1 枚，切開硬腦膜，電凝皮層腦組織，使用12 號帶芯腦室引流管穿刺，進(jìn)針方向?yàn)榕c矢狀面平行對準(zhǔn)兩外耳道假象連線，穿刺深度約為5 cm。穿刺后引流管于額部做一皮下隧道，自切口外約5 cm 處引出固定外接顱外引流裝置。

1.3 術(shù)后處理 引流管的管理：開放引流管（引流瓶開口高于外耳道約15 cm），引流量控制于150～200 mL/d，于術(shù)后次日常規(guī)復(fù)查頭顱CT，如提示第三、第四腦室積血，術(shù)后24 h 后開始腦室內(nèi)注入尿激酶2 萬U/次，夾閉2 h 后開放引流，1 次/12 h；注射時嚴(yán)格無菌操作，碘伏消毒三通閥，戴無菌手套。拔管時機(jī)：腦脊液循環(huán)再通，頭顱CT 檢查提示腦室內(nèi)積血減少，第三、四腦室通暢，試夾腦室引流管24 h，無明顯顱內(nèi)壓增高及病情惡化，即可拔除腦室引流管，引流管在位時間＜14 d[8-9]。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 手術(shù)指標(biāo) 包括手術(shù)用時、術(shù)中失血量。

1.4.2 療效指標(biāo) 包括穿刺通道出血率、帶管時間、腦室出血清除率、顱內(nèi)感染率。腦室出血清除率=（術(shù)前腦室血腫量-術(shù)后腦室血腫量）/術(shù)前腦室血腫量×100%，其中腦室血腫量由西門子MMWP 工作站精確測算。

1.4.3 預(yù)后指標(biāo) 術(shù)后1 個月時，采用GCS 評價患者意識水平，采用NIHSS 評價患者神經(jīng)功能。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)、療效指標(biāo)比較 觀察組患者術(shù)前、術(shù)后典型CT 圖像見圖1。觀察組患者手術(shù)用時、術(shù)中失血量、穿刺通道出血率、帶管時間、顱內(nèi)感染率均小于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組患者術(shù)后第1 天IVH 清除率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后第5 天，觀察組大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

圖1 應(yīng)用改良Paine 穿刺治療經(jīng)翼點(diǎn)開顱血腫清除術(shù)中腦室積血的典型病例CT 圖像（A：術(shù)前，右側(cè)基底核區(qū)腦出血破入腦室；B：術(shù)后即刻，腦內(nèi)血腫大部分清除，因出血側(cè)側(cè)腦室鑄型，改良Paine 穿刺突破室間隔進(jìn)入對側(cè)側(cè)腦室引流腦室液；C：術(shù)后第3天，第三、第四腦室積血梗阻解除后，回退腦室引流管至出血側(cè)側(cè)腦室引流腦室液；D：術(shù)后第8 天，腦室內(nèi)積血完全廓清）

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)、療效指標(biāo)的比較

2.2 兩組患者預(yù)后指標(biāo)比較 在術(shù)后1 個月內(nèi)，觀察組患者死亡3 例（7.9%），對照組患者死亡5 例（12.5%），兩組患者術(shù)后1 個月內(nèi)死亡率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后1 個月時，存活患者中GCS、NIHSS 評分2 個指標(biāo)中，觀察組與對照組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后1 個月預(yù)后指標(biāo)比較（分）

3 討論

HICH 是臨床常見的急性腦血管疾病，可發(fā)生于顱內(nèi)任何部位，其中以基底核區(qū)最為常見[10]。由于基底核區(qū)與腦室系統(tǒng)毗鄰，出血量增多時，容易破入腦室，以往有腦出血破入腦室有利于緩解顱內(nèi)血腫所引起的占位效應(yīng)的推測，但事實(shí)上出血破入腦室可使側(cè)腦室出血并迅速進(jìn)展為危重的全腦室出血，意味著預(yù)后不良[11]。其原因主要由兩個方面造成，一方面基底核血腫本身的占位效應(yīng)及周圍腦組織水腫聯(lián)合作用，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，引起腦疝和繼發(fā)性腦干損傷。另一方面腦室內(nèi)積血常引起腦脊液循環(huán)通路阻塞，形成梗阻性腦積水，腦室的膨脹又加劇顱內(nèi)壓升高[12]。兩方面的作用致使腦深部結(jié)構(gòu)廣泛破壞，引起多臟器功能衰竭。因此，清除基底核區(qū)血腫，避免梗阻性腦積水產(chǎn)生是成功救治患者的前提條件[13]。目前對于大量基底核區(qū)腦出血破入腦室的患者，基本手術(shù)方式為開顱血腫清除+腦室鉆孔引流術(shù)。腦室鉆孔引流術(shù)作為一種微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，可有效處理顱內(nèi)壓驟升、協(xié)助清理腦室內(nèi)積血，是國內(nèi)臨床工作中處理危重腦出血時的較優(yōu)選擇[11]，目前多是通過手術(shù)對側(cè)切口經(jīng)Kocher 點(diǎn)鉆孔來實(shí)現(xiàn)的。雖然，經(jīng)Kocher 點(diǎn)腦室鉆孔引流術(shù)操作簡單，但由于大量腦出血破入腦室后，大腦中線偏移，腦室變形移位，穿刺點(diǎn)、穿刺深度、穿刺方向均存在個體差異，經(jīng)Kocher 點(diǎn)鉆孔穿刺其僅僅依賴體表標(biāo)志進(jìn)行盲穿，難以精確控制穿刺方向和深度，易發(fā)生穿刺偏斜、過深、損傷腦組織等，導(dǎo)致穿刺失敗，帶來出血、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥[14]。

改良Paine 點(diǎn)腦室穿刺目前廣泛應(yīng)用于開顱動脈瘤夾閉術(shù)中，通過引流腦脊液、管理顱內(nèi)壓有利于手術(shù)空間顯露、減輕腦組織損傷[7，15]。在與傳統(tǒng)的對側(cè)切口經(jīng)Kocher 點(diǎn)鉆孔相比，其優(yōu)勢體現(xiàn)在：（1）在常規(guī)翼點(diǎn)開顱的骨窗范圍內(nèi)即可進(jìn)行側(cè)腦室穿刺，避免了擴(kuò)大或行對側(cè)切口造成的手術(shù)時間的延長。（2）術(shù)中患者失血量少，與其避免對側(cè)切口及顱骨鉆孔，減少了切口及顱骨的出血有關(guān)。目前認(rèn)為，圍術(shù)期出血是術(shù)中和術(shù)后的主要風(fēng)險，并且與高死亡率、并發(fā)癥以及醫(yī)療資源占用率有關(guān)。減少手術(shù)失血量可改善患者預(yù)后，并降低醫(yī)療成本[16]。（3）減少了穿刺通道出血率，穿刺通道出血是腦室外引流手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一[17]，Miller 等[18]回顧性分析482例次腦室外引流，94 例次（21.6%）在影像學(xué)圖像上發(fā)現(xiàn)穿刺出血；本研究中，38 例改良Paine 點(diǎn)腦室穿刺，2 例（5.2%）發(fā)生穿刺通道出血，而應(yīng)用對側(cè)切口經(jīng)Kocher 點(diǎn)鉆孔引流，穿刺通道出血量高達(dá)25.0%。這是因?yàn)樾g(shù)中改良Paine 點(diǎn)根據(jù)術(shù)中腦組織結(jié)構(gòu)定位，于側(cè)腦室額角外側(cè)刺入且穿刺方向與側(cè)腦室額角長軸一致，不易受腦室變形、移位的影響[7]，故術(shù)中穿刺成功率高，避免了多次穿刺腦損傷出血。（4）血腫清除率高、帶管時間短。應(yīng)用改良Paine 點(diǎn)穿刺，術(shù)中于出血同側(cè)側(cè)腦室額角外側(cè)刺入，如同側(cè)腦室鑄型腦脊液難以流出，可繼續(xù)穿刺突破室間隔進(jìn)入對側(cè)側(cè)腦室[7]，待術(shù)后第三、第四腦室梗阻解除后，還可回退引流管至出血側(cè)腦室繼續(xù)廓清同側(cè)側(cè)腦室積血，故改良Paine 點(diǎn)穿刺可有效避免因同側(cè)腦室鑄型導(dǎo)致的高堵管率，也解決了因避免同側(cè)穿刺堵管率高而行對側(cè)穿刺造成的腦室血腫清除率低下的缺點(diǎn)，達(dá)到根據(jù)患者腦室腦脊液通暢程度可自由選擇雙側(cè)側(cè)腦室穿刺的目的，腦室血腫清除率高相應(yīng)地減少了帶管時間。（5）顱內(nèi)感染率下降。考慮與術(shù)中應(yīng)用改良Paine 點(diǎn)穿刺手術(shù)用時短、手術(shù)切口小、術(shù)后帶管時間短等多種因素有關(guān)；另外，筆者認(rèn)為傳統(tǒng)對側(cè)切口經(jīng)Kocher 點(diǎn)鉆孔術(shù)中切開腦膜置管成功后無法嚴(yán)密修補(bǔ)腦膜，術(shù)后顱內(nèi)壓較高時腦脊液可通過腦膜切口滲入皮下易發(fā)生腦脊液漏，而應(yīng)用改良Paine 點(diǎn)穿刺無需增加腦膜切口，術(shù)后可嚴(yán)密縫合腦膜減少了腦脊液漏發(fā)生率，而腦脊液漏是顱內(nèi)感染的高危因素[19]。

目前認(rèn)為，早期Paine 點(diǎn)穿刺部位有接近Broca語言功能區(qū)、損傷尾狀核的風(fēng)險[5]，那么應(yīng)用改良Paine 點(diǎn)穿刺治療IVH 安全性如何呢？筆者利用患者術(shù)后1 個月的NIHSS 及GCS 來評估應(yīng)用改良Paine點(diǎn)穿刺是否會引起患者的神經(jīng)功能損傷及加重患者昏迷程度，結(jié)果表明，與傳統(tǒng)對側(cè)切口經(jīng)Kocher 點(diǎn)鉆孔相比，其1 個月后的NIHSS 及GCS 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這是因?yàn)楦牧糚aine 點(diǎn)定位點(diǎn)比早期Paine 點(diǎn)更遠(yuǎn)離Broca 區(qū)，在該點(diǎn)穿刺可以提供從尾狀核及胼胝體之間進(jìn)入腦室的路徑[5]，能避免Broca 語言功能區(qū)及尾狀核頭部的損傷[6]，因此是安全可靠的。另外，同傳統(tǒng)對側(cè)切口經(jīng)Kocher 點(diǎn)鉆孔相比，翼點(diǎn)開顱術(shù)中應(yīng)用改良Paine 點(diǎn)腦室穿刺治療IVH 也不增加患者的死亡率。

雖然開顱術(shù)中應(yīng)用改良Paine 點(diǎn)穿刺治療IVH有諸多優(yōu)勢，但在本研究中，筆者發(fā)現(xiàn)同其他腦室引流方式一樣，仍存在難以快速清除腦室內(nèi)積血的不足，需聯(lián)合腦室內(nèi)纖溶治療（本研究使用尿激酶）促進(jìn)腦室血腫的排出和腦脊液循環(huán)通路的建立，而多次腦室內(nèi)注射纖溶藥物又是感染風(fēng)險的高危因素[19]。神經(jīng)內(nèi)鏡可快速清除腦室積血，減少腦室內(nèi)纖溶藥物的使用及縮短術(shù)后帶管時間，相應(yīng)地降低顱內(nèi)感染率[3，8]。因此，筆者認(rèn)為，對于大量腦出血破入腦室的高Graeb 評分患者，如非全腦室鑄型可選擇術(shù)中應(yīng)用改良Paine 點(diǎn)穿刺治療IVH，與傳統(tǒng)對側(cè)切口經(jīng)Kocher 點(diǎn)鉆孔對比有一定優(yōu)勢；但對于全腦室鑄型尤其是伴有腦室擴(kuò)張者，應(yīng)用改良Paine 點(diǎn)穿刺治療仍存在帶管時間長、顱內(nèi)感染率高的風(fēng)險，如所在醫(yī)院條件許可且術(shù)者已掌握神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)，建議行神經(jīng)內(nèi)鏡下腦室內(nèi)血腫清除術(shù)。

綜上所述，在HICH 經(jīng)翼點(diǎn)開顱術(shù)中，應(yīng)用改良Paine 點(diǎn)穿刺治療IVH 與傳統(tǒng)對側(cè)切口經(jīng)Kocher 點(diǎn)鉆孔相比，腦室出血清除率較高、手術(shù)用時短、術(shù)中失血少、術(shù)后穿刺通道出血率低、帶管時間短、術(shù)后顱內(nèi)感染率低，且并不增加患者的神經(jīng)功能損傷，是安全的手術(shù)方式。