楊 璇,常 紅,喬雨晨,李翠景

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,北京 100053)

隨著我國人口老齡化、慢病化和空巢化現(xiàn)象的不斷加劇,構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式是解決我國養(yǎng)老問題的有效措施[1]。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)是同時(shí)具備醫(yī)療衛(wèi)生資質(zhì)和養(yǎng)老服務(wù)能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或養(yǎng)老機(jī)構(gòu),主要為老年人提供生活護(hù)理、醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)、安寧療護(hù)和心理精神支持等服務(wù)[2]。這就需要護(hù)理服務(wù)更加全面化和專業(yè)化,以滿足老年人不斷提高的護(hù)理服務(wù)需求[3]。護(hù)理員作為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的主要服務(wù)人員之一[4],存在“一高五低”問題,即年齡高、文化程度低、持證上崗率低、社會(huì)地位低、從業(yè)數(shù)量低和綜合待遇低[5],該問題已成為制約全方位推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老事業(yè)發(fā)展的因素[6]。目前,我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)護(hù)理員的能力評(píng)價(jià)指標(biāo)不夠完善,難以確保護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。因此,本研究擬構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)護(hù)理員能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系,旨在為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)護(hù)理員的能力培養(yǎng)和崗位任用提供參考。

1 資料與方法

1.1 成立課題小組

由7人組成,包括2名高級(jí)職稱、3名中級(jí)職稱、2名碩士研究生,該小組成員均具有老年護(hù)理臨床、管理及科研經(jīng)驗(yàn),主要負(fù)責(zé)前期文獻(xiàn)查詢、評(píng)價(jià)指標(biāo)體系擬定、編制專家函詢問卷、確定函詢專家、實(shí)施函詢過程、統(tǒng)計(jì)分析、修正和整理專家意見和函詢結(jié)果,最后形成評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。

1.2 編制專家函詢問卷

1.2.1擬定指標(biāo)條目框架

(1)文獻(xiàn)研究:查閱國內(nèi)外文獻(xiàn),《醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)管理指南(試行)》[7]、《老年護(hù)理專業(yè)護(hù)士培訓(xùn)大綱(試行)》和《老年護(hù)理實(shí)踐指南(試行)[8]及《養(yǎng)老護(hù)理員國家職業(yè)技能標(biāo)準(zhǔn)》[9]等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),在此基礎(chǔ)上收集、篩選、歸納醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)護(hù)理員能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系框架。(2)半結(jié)構(gòu)式訪談:圍繞研究目的,擬定訪談提綱,訪談問題為“請(qǐng)您談?wù)勀鷮?duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)護(hù)理員具備能力的理解、主要工作內(nèi)容?”“您認(rèn)為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)護(hù)理員應(yīng)具備哪些能力?”“其中相對(duì)重要的有哪些?”。共訪談4家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的10名護(hù)理人員,實(shí)施訪談前獲取知情同意,訪談時(shí)間控制在30～60 min,資料達(dá)到飽和后終止訪談。對(duì)訪談資料轉(zhuǎn)錄、分析、編碼,提煉主題后,結(jié)合文獻(xiàn)研究結(jié)果,參照醫(yī)養(yǎng)結(jié)合護(hù)理專業(yè)人才核心能力框架7個(gè)維度(養(yǎng)老護(hù)理能力、專業(yè)人文特質(zhì)、臨床護(hù)理能力、溝通協(xié)調(diào)能力、創(chuàng)造性能力、專業(yè)認(rèn)同及發(fā)展能力)[10],經(jīng)討論修改部分指標(biāo)條目,初步建立了5個(gè)一級(jí)指標(biāo)、24個(gè)二級(jí)指標(biāo)、83個(gè)三級(jí)指標(biāo)的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。

1.2.2遴選函詢專家

采用目的抽樣方法,選取來自北京、湖南、四川、上海、遼寧5個(gè)地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)、三級(jí)甲等醫(yī)院、高等院校和民政部培訓(xùn)中心的專家進(jìn)行函詢。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)具有10年及以上醫(yī)養(yǎng)結(jié)合臨床護(hù)理,醫(yī)養(yǎng)結(jié)合護(hù)理管理、老年護(hù)理教學(xué)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合管理和相關(guān)政策制訂等工作經(jīng)歷;(2)本科及以上學(xué)歷;(3)中級(jí)及以上職稱;(4)自愿參與本項(xiàng)研究,并能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成者。本研究共邀請(qǐng)15名專家,其中從事醫(yī)養(yǎng)結(jié)合護(hù)理臨床和管理者11名,老年護(hù)理教學(xué)者2名,相關(guān)政策制訂者2名;學(xué)歷:本科4名,碩士研究生6名,博士研究生5名;職稱:中級(jí)1名,副高級(jí)9名,正高級(jí)5名;年齡33～59歲,平均(45.90±7.62)歲。

1.2.3設(shè)計(jì)及發(fā)放專家函詢問卷

專家函詢問卷包括4部分。(1)調(diào)查說明:包括研究背景、研究目的、意義、方法和填寫說明。(2)指標(biāo)函詢表:采用likert5級(jí)評(píng)分法(很重要5分,重要4分,一般3分,不太重要2分,不重要1分)對(duì)每個(gè)條目的重要性進(jìn)行評(píng)分,評(píng)分越高表示程度越強(qiáng)。(3)專家一般情況調(diào)查:學(xué)歷、年齡、工作職務(wù)、工作領(lǐng)域等信息內(nèi)容。(4)專家判斷依據(jù)與熟悉程度:熟悉程度和判斷系數(shù)。采用電子郵件形式發(fā)放和收回兩輪專家函詢問卷。兩輪函詢條目篩選標(biāo)準(zhǔn)為重要性評(píng)分均數(shù)>3.5分,變異系數(shù)<0.250,直接納入下一輪專家函詢問卷[11];不符合此標(biāo)準(zhǔn)的指標(biāo),由研究小組討論后進(jìn)行刪除、修改、增加、合并后整理成第2輪專家函詢問卷再次反饋給專家,根據(jù)專家函詢結(jié)果再次修訂問卷[12]。

1.2.4德爾菲法質(zhì)量評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

專家積極程度采用問卷有效回收率表示[13],要求最低問卷回收率為50%;專家權(quán)威程度采用權(quán)威系數(shù)(Cr)表示,Cr由熟悉程度(Cs)和判斷系數(shù)(Ca)算數(shù)平均值表示,當(dāng)Cr≥0.7時(shí),專家權(quán)威性高[14];專家意見協(xié)調(diào)程度通過變異系數(shù)和肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)(Kendall’sW)表示,Kendall’sW取值為0～1,值越大說明專家意見越集中[15]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 專家積極性、權(quán)威程度和協(xié)調(diào)程度

本研究中兩輪問卷有效回收率為100%,專家積極性高;兩輪Ca為0.96、0.94,Cs為0.80、0.81,Cr均為0.88,權(quán)威性高;第1輪Kendall’sW的二、三級(jí)指標(biāo)分別為0.139、0.184,第2輪Kendall’sW的二、三級(jí)指標(biāo)分別為0.194、0.273,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),專家協(xié)調(diào)性較好,見表1。

表1 專家意見協(xié)調(diào)程度

2.2 專家函詢結(jié)果

根據(jù)第1輪專家函詢結(jié)果,課題小組討論修改和完善了2個(gè)一級(jí)指標(biāo)和2個(gè)三級(jí)指標(biāo),刪除了2個(gè)二級(jí)指標(biāo)和1個(gè)三級(jí)指標(biāo),形成了涵蓋5個(gè)一級(jí)指標(biāo)、22個(gè)二級(jí)指標(biāo)、82個(gè)三級(jí)指標(biāo)的第2輪專家函詢問卷。一級(jí)指標(biāo)修改和完善了相關(guān)術(shù)語的表達(dá),將“養(yǎng)老照護(hù)知識(shí)”改為“老年照護(hù)知識(shí)”,“老年護(hù)理技術(shù)操作”改為“老年照護(hù)技術(shù)”;二級(jí)指標(biāo)刪除內(nèi)容包括“藥物使用”和“康復(fù)技術(shù)”;三級(jí)指標(biāo)修改和完善的內(nèi)容包括“管路安全維護(hù)”改為“在護(hù)士指導(dǎo)下進(jìn)行管路安全維護(hù)”,“家庭氧療技術(shù)”改為“在護(hù)士指導(dǎo)下進(jìn)行家庭氧療技術(shù)”,刪除三級(jí)指標(biāo)“人工取便”相關(guān)內(nèi)容。專家強(qiáng)調(diào)為保障老年人權(quán)益、遵守倫理道德標(biāo)準(zhǔn),建議增加老年人“虐待與忽視”相關(guān)內(nèi)容。根據(jù)第2輪專家函詢意見和指標(biāo)重要性評(píng)分結(jié)果,最終形成5個(gè)一級(jí)指標(biāo)、23個(gè)二級(jí)指標(biāo)、79個(gè)三級(jí)指標(biāo)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)護(hù)理員能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。采用層次分析法分析各級(jí)指標(biāo)權(quán)重,5個(gè)一級(jí)指標(biāo)形成1個(gè)判斷矩陣一致性比率(CR)為0.048,二級(jí)指標(biāo)判斷矩陣CR為0～0.061,三級(jí)指標(biāo)判斷矩陣CR為0～0.033,CR均<0.1,具有滿意的一致性。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)護(hù)理員能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系及權(quán)重見表2。

表2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)護(hù)理員能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系及權(quán)重

3 討 論

本研究以醫(yī)養(yǎng)結(jié)合護(hù)理專業(yè)人才核心能力[10]作為理論基礎(chǔ),通過文獻(xiàn)研究和半結(jié)構(gòu)訪談,從老年照護(hù)知識(shí)、生活照護(hù)能力、老年照護(hù)技術(shù)、人際交往能力和人文關(guān)懷能力方面對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)護(hù)理員具備的能力進(jìn)行詳細(xì)界定,科學(xué)運(yùn)用德爾菲法和統(tǒng)計(jì)學(xué)方法,保證了研究結(jié)果的客觀性和科學(xué)性。

本研究在專家的選擇上不僅考慮了學(xué)歷、職稱、工作年限等基本條件,同時(shí)兼顧了領(lǐng)域、地域等多方面要求。研究共選擇了15名醫(yī)養(yǎng)結(jié)合臨床護(hù)理、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合護(hù)理管理、老年護(hù)理教學(xué)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合管理和相關(guān)政策制訂等領(lǐng)域從事多年工作,以期從多方向、多視角下考慮,提供較全面的意見和建議。本研究?jī)奢唵柧碛行Щ厥章示鶠?00%,且所有專家在兩輪函詢中均提出了重要意見,說明參加本研究的專家積極性高。兩輪專家權(quán)威系數(shù)為0.88,均大于0.7,說明本研究參與專家權(quán)威性高,可信度好,函詢結(jié)果可靠。本研究中各級(jí)指標(biāo)Kendall’sW界于0.139～0.494,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),說明有較好的協(xié)調(diào)性,專家意見一致性結(jié)果可信。

本研究最終形成包括5個(gè)一級(jí)指標(biāo),23個(gè)二級(jí)指標(biāo)和79個(gè)三級(jí)指標(biāo)的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。在一級(jí)指標(biāo)中,老年照護(hù)知識(shí)權(quán)重0.237,位居第2,表明老年照護(hù)知識(shí)是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)護(hù)理員開展照護(hù)工作的前提。目前我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)中大多數(shù)護(hù)理員只接受過短暫的崗位培訓(xùn),其老年照護(hù)知識(shí)基礎(chǔ)薄弱[17],這就更需要加強(qiáng)護(hù)理員對(duì)老年照護(hù)知識(shí)的學(xué)習(xí)以保證高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)[18]。在其下設(shè)的二級(jí)指標(biāo)中安全急救知識(shí)權(quán)重最高,為0.399,這說明護(hù)理員具備兩種能力的重要程度相同。研究顯示,醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)中老年人較多,對(duì)安全方面需求較高[19-20]。當(dāng)老年人發(fā)生意外事件或危及生命的急癥時(shí)護(hù)理員要掌握正確的處理方法和有效急救措施。生活照護(hù)能力權(quán)重為0.362,在一級(jí)指標(biāo)中居首位,該結(jié)果與大多數(shù)學(xué)者提出的生活照護(hù)服務(wù)是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)護(hù)理員最重要的核心能力一致[21]。其下設(shè)的二級(jí)指標(biāo)中排在前3位的依次是飲食照護(hù)、排泄照護(hù)和安全照護(hù)。飲食和排泄是老年人在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)期間最基本的生理需求。在護(hù)士指導(dǎo)下,護(hù)理員根據(jù)自理能力和疾病情況協(xié)助老年人進(jìn)食,在保證營養(yǎng)的基礎(chǔ)上滿足老年人的飲食需求。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)護(hù)理員與護(hù)士職能不同,護(hù)理員主要提供生活照護(hù)服務(wù)[22],其主要服務(wù)對(duì)象是失能、失智且多病共存的老年人[4],其更易發(fā)生不良安全事件[23],護(hù)理員應(yīng)具備提前評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)并及時(shí)采取預(yù)防措施的能力。一級(jí)指標(biāo)中老年照護(hù)技術(shù)權(quán)重為0.136,醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)護(hù)理員不僅向老年人提供基本生活照料服務(wù),還應(yīng)滿足醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)“醫(yī)”和“養(yǎng)”兩個(gè)條件,其掌握的老年照護(hù)技術(shù)需在一定程度上彌補(bǔ)專業(yè)醫(yī)護(hù)人員的人數(shù)不足[17]。其下設(shè)的二級(jí)指標(biāo)中基礎(chǔ)測(cè)量的權(quán)重最高,護(hù)理員對(duì)老年人進(jìn)行體溫、身高、體重、呼吸和脈搏等測(cè)量,能密切配合醫(yī)護(hù)人員對(duì)老年人生命體征進(jìn)行觀察。實(shí)現(xiàn)護(hù)理員在護(hù)士指導(dǎo)下監(jiān)督老年人保質(zhì)保量執(zhí)行醫(yī)囑和護(hù)理措施,幫助提供更有效的護(hù)理服務(wù)。人際交往能力權(quán)重為0.085,與陳娟等[24]調(diào)查注重人際關(guān)系培養(yǎng)以滿足醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)老年群體需求的研究結(jié)果一致。護(hù)理員與不同機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)人員和家庭成員協(xié)調(diào)溝通能更加順利地幫助老年人完成不同機(jī)構(gòu)間的銜接工作[25]。其二級(jí)指標(biāo)中溝通交流權(quán)重最高,醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)老年人群身心狀況和性格各不相同,其子女陪伴時(shí)間相對(duì)較少[25],所以護(hù)理員對(duì)其積極主動(dòng)溝通和交流心情,有助于促進(jìn)老年人的身心健康。人文關(guān)懷能力權(quán)重為0.179,失能、失智老年人的數(shù)量日益增多,導(dǎo)致照護(hù)難度增大,老年人易出現(xiàn)心理問題,不及時(shí)處理可能造成嚴(yán)重影響,因此,醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)護(hù)理員具備人文關(guān)懷能力十分必要,以降低老年人安全風(fēng)險(xiǎn)[24]。護(hù)理員需遵從以人為本的理念,充分尊重和關(guān)懷老年人,針對(duì)性滿足其情感需求。調(diào)查顯示目前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)護(hù)理員人文關(guān)懷能力較為欠缺,而老年人及其家屬對(duì)護(hù)理員根據(jù)不同個(gè)體特點(diǎn)開展護(hù)理服務(wù)的需求較高,應(yīng)將護(hù)理員人文關(guān)懷能力培養(yǎng)作為重點(diǎn)建設(shè)內(nèi)容[26]。其下設(shè)的二級(jí)指標(biāo)中倫理道德權(quán)重最高,護(hù)理員在照護(hù)老年人過程中,應(yīng)掌握知曉照護(hù)倫理原則,尊重和保護(hù)老年人隱私,主動(dòng)了解老年人宗教信仰和生活習(xí)慣,提高老年人生活質(zhì)量。該指標(biāo)體系符合我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)護(hù)理員的能力評(píng)價(jià)要求,同時(shí)對(duì)護(hù)理員的能力培養(yǎng)和考核具有指導(dǎo)意義。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)護(hù)理員為老年人提供生活照護(hù)、精神慰藉、臨終關(guān)懷等養(yǎng)老照護(hù)服務(wù),還面臨很多復(fù)雜因素。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)護(hù)理員能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系根據(jù)多家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)實(shí)際情況并基于相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)建,具備一定創(chuàng)新性和實(shí)用性,可指導(dǎo)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)護(hù)理員的人才培養(yǎng)和考核任用。建議根據(jù)該指標(biāo)體系從醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)護(hù)理員的工作內(nèi)容和服務(wù)能力出發(fā),建立專業(yè)護(hù)理員培訓(xùn)、考核與認(rèn)證一體化機(jī)制,以促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)護(hù)理員能力的長期發(fā)展。

本研究遵循科學(xué)性和專業(yè)性兩大原則,通過兩輪德爾菲法專家函詢,形成5個(gè)一級(jí)指標(biāo)、23個(gè)二級(jí)指標(biāo)、79個(gè)三級(jí)指標(biāo)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)護(hù)理員能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系,為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的發(fā)展提供了借鑒。研究結(jié)果表明各級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)專家函詢意見趨于一致且具有較高的可信度,為相關(guān)機(jī)構(gòu)培養(yǎng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合護(hù)理員提供參考。同時(shí)本研究也存在一定的不足,受時(shí)間、人力等因素影響,尚未進(jìn)行有效驗(yàn)證。未來應(yīng)在現(xiàn)有理論基礎(chǔ)上進(jìn)行實(shí)測(cè),以進(jìn)一步驗(yàn)證和完善指標(biāo)評(píng)價(jià)體系。