楊俊濤,周 波,劉孟剛△

(1.重慶兩江新區(qū)人民醫(yī)院肝膽胰外科,重慶 401121;2.陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院肝膽外科,重慶 400042)

膽汁流出道重建是膽道和部分肝臟手術(shù)的關(guān)鍵步驟,其最經(jīng)典的方法是Roux-en-Y膽管空腸吻合術(shù),采用的是膽管斷端與空腸黏膜對黏膜的吻合方式。在一些復(fù)雜高位膽道重建手術(shù)中,傳統(tǒng)的膽腸吻合實(shí)施非常困難,主要表現(xiàn)為:(1)用于吻合的膽管管徑細(xì)小、數(shù)量多,且各膽管殘端之間距離遠(yuǎn)近不一,難以整形到一起;(2)部分病例手術(shù)部位炎癥明顯,膽管條件較差;(3)肝門區(qū)空間狹小,術(shù)野暴露困難。在這些情況實(shí)施膽腸吻合術(shù)會(huì)增加吻合并發(fā)癥發(fā)生率較高。為此,外科醫(yī)生對膽道重建方式進(jìn)行了改進(jìn),肝腸吻合術(shù)就是其中的一種方法。但有關(guān)肝腸吻合術(shù)的報(bào)道相對偏少,部分膽道外科醫(yī)生甚至不了解該術(shù)式,本文將肝腸吻合術(shù)的相關(guān)報(bào)道進(jìn)行總結(jié)闡述。

1 肝腸吻合術(shù)的概念及發(fā)展過程

肝腸吻合術(shù)尚無明確統(tǒng)一的定義,查閱英文文獻(xiàn)時(shí)也沒有專門的檢索詞,有人稱其為Kasai手術(shù)或門腸吻合術(shù)(portoenterostomy),也有采用hepaticojejunostomy、cholangiojejunostomy等用于傳統(tǒng)膽腸吻合術(shù)的詞匯進(jìn)行描述。肝腸吻合術(shù)的操作步驟和細(xì)節(jié)在不同報(bào)道之間也存在差異。綜合起來,肝腸吻合術(shù)的特點(diǎn)是在Roux-en-Y吻合的基礎(chǔ)上將空腸吻合到膽管殘端附近的肝斷面上,將膽管斷端周圍的肝組織、結(jié)締組織甚至門靜脈壁或肝動(dòng)脈壁作為吻合口的一部分,而不是單純地將膽管壁與空腸袢吻合。肝腸吻合術(shù)解決了細(xì)小膽管、多支膽管與空腸壁縫合困難的問題,且不需刻意將膽管殘端整形到一起,手術(shù)操作視野也明顯好于細(xì)小膽管與空腸直接吻合,從而大大降低了手術(shù)難度。

肝腸吻合術(shù)最早由日本學(xué)者KASAI提出,也被稱為門腸吻合術(shù),用來治療先天性膽道閉鎖,其要點(diǎn)是將空腸袢縫合到被橫斷的肝管周圍的肝實(shí)質(zhì)上[1]。目前Kasai手術(shù)仍是治療先天性膽道閉鎖最常用的手術(shù)方式之一,在膽道閉鎖的治療中發(fā)揮了重要的作用[2-5]。Kasai手術(shù)被提出后,相關(guān)研究一直在探討。最近,KHIRALLAH等[6]在實(shí)施Kasai手術(shù)時(shí),將空腸環(huán)固定在吻合口周圍的Glisson鞘上,明顯提高了膽道閉鎖患兒黃疸的清除率,并減少了術(shù)后膽管炎的發(fā)生率。他們認(rèn)為這種改進(jìn)可減輕所懸掛空腸環(huán)重量的影響,在保證膽汁自由流動(dòng)和吻合部位良好血供的前提下有利于吻合口無張力愈合,可避免術(shù)后狹窄,同時(shí)減少了腸道內(nèi)容物的反流和細(xì)菌易位,降低了膽管炎的發(fā)生率。后來有學(xué)者發(fā)現(xiàn),Kasai手術(shù)對于復(fù)雜肝門膽管狹窄的處理很有幫助,逐漸將其應(yīng)用于肝門部膽管狹窄和肝門部腫瘤的治療[7]。在Kasai手術(shù)的基礎(chǔ)上,很多學(xué)者根據(jù)自身的經(jīng)驗(yàn)對其進(jìn)行了改進(jìn)。有學(xué)者采用一種“改進(jìn)的Roux-en-Y膽腸吻合術(shù)”,在不切除任何整塊肝段或肝葉的前提下完成了肝門部腫瘤切除后的膽道重建,這種操作僅需切除腫瘤周圍的少部分肝組織,同時(shí)保證了切緣陰性,其吻合要點(diǎn)是:吻合口后壁沿各膽管斷端鞘的連線連續(xù)縫合,將左右兩端膽管斷端鞘和中間的肝組織形成一條線用來做吻合口前壁的連續(xù)縫合[8]。在這種方法中,部分膽管壁依然作為了吻合口的一部分。還有學(xué)者進(jìn)一步簡化,將空腸袢與肝包膜和肝門脈血管鞘進(jìn)行縫合[9]。韓國學(xué)者提出了一種“集群肝腸吻合技術(shù)”,在吻合前將多個(gè)膽管開口的前壁用多根5-0 Prolene徑向錨定在吻合線前方,然后將空腸攀和膽管周圍結(jié)締組織進(jìn)行吻合[10]。他們認(rèn)為這種徑向擴(kuò)張錨定牽引技術(shù)提供了良好的手術(shù)區(qū)域,有助于前壁的全層吻合。

我國學(xué)者在肝腸吻合術(shù)改進(jìn)方面也進(jìn)行了深入的研究。上個(gè)世紀(jì)末,浙江大學(xué)的沈宏偉教授等進(jìn)行了肝腸吻合術(shù)的實(shí)驗(yàn)研究,證實(shí)肝腸吻合術(shù)安全可行。陳孝平院士在肝腸吻合研究方面做出了重大的貢獻(xiàn),提出了插入式肝腸吻合術(shù)[11-12]。其技術(shù)要點(diǎn)為:將空腸袢斷端的后壁與肝斷面上每個(gè)肝管開口的后壁進(jìn)行縫合;膽管前壁不縫合,而是將空腸襻斷端的前壁與膽管開口上方的肝臟斷面組織進(jìn)行縫合;對于膽管腔較小而且壁薄或膽管間距較大者,將腸襻斷端的后壁漿肌層與門靜脈或其左右支的前壁進(jìn)行縫合。此種方法僅縫合膽管后壁,多余腸管壁與肝組織縫合,解決了多個(gè)膽管的吻合難題,且簡化了手術(shù)操作,保證了吻合口的質(zhì)量,明顯減少了術(shù)后發(fā)生膽漏和吻合口狹窄的發(fā)生。中山大學(xué)李啟炯教授等近年報(bào)道了一種“盆式肝腸吻合術(shù)”,將空腸和膽管殘端周圍的Glisson蒂鞘縫合形成一個(gè)盆狀,膽管殘端不加整形直接插入盆狀吻合口[13]。從操作細(xì)節(jié)看,這種方法也可以認(rèn)為是肝腸吻合術(shù)。

隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步,有學(xué)者開始嘗試在腹腔鏡下完成肝腸吻合術(shù),但相關(guān)研究都集中在膽道閉鎖的手術(shù)方面,在其他膽道疾病的治療方面尚未見明確報(bào)道。關(guān)于腹腔鏡輔助下的Kasai手術(shù)和開放手術(shù)之間的優(yōu)越性一直沒有統(tǒng)一的認(rèn)識。有研究顯示,腹腔鏡Kasai手術(shù)對膽道閉鎖患者預(yù)后的改善優(yōu)于開放手術(shù)[14]。但也有研究顯示,腹腔鏡Kasai手術(shù)的長期療效不如開放手術(shù)[15]。最新的meta分析顯示,采用經(jīng)腹腔鏡Kasai治療先天性膽道閉鎖在安全性和預(yù)后方面與開放手術(shù)無差異,但在手術(shù)出血量和飲食恢復(fù)時(shí)間方面具有優(yōu)勢[16]。因此,更多的學(xué)者傾向于腹腔鏡Kasai手術(shù)更具有優(yōu)勢,有人認(rèn)為腹腔鏡輔助Kasai手術(shù)可以作為膽道閉鎖治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[17]。最近,我國有學(xué)者開展機(jī)器人輔助的Kasai手術(shù),同樣取得了滿意的效果[18]。

2 肝腸吻合術(shù)在不同膽道疾病的應(yīng)用

肝腸吻合術(shù)最早是為治療先天性膽道閉鎖而出現(xiàn)的,但多年的實(shí)踐證明也可以安全地用于各類膽道良惡性病變的手術(shù)。肝腸吻合的適應(yīng)證為各類復(fù)雜肝臟、膽道手術(shù)的高位膽道重建,包括高位膽管癌根治術(shù)、高位膽管損傷的修復(fù)、大肝癌切除術(shù)、復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石、嚴(yán)重膽管創(chuàng)傷、膽管炎性狹窄、其他膽管壁非常薄和肝門組織較脆弱且需要膽道重建的病例等。

2.1 肝腸吻合術(shù)在膽道良性疾病中的應(yīng)用

膽管損傷最常發(fā)生于腹腔鏡膽囊切除術(shù)中,膽管空腸吻合術(shù)是最常用的補(bǔ)救方法,但這種情況下行膽腸吻合后膽管狹窄的發(fā)生率相對較高[19-20]。對于一些嚴(yán)重的高位膽管損傷,特別是在膽管殘端較細(xì)、手術(shù)部位炎癥明顯的病例,傳統(tǒng)的膽腸吻合術(shù)實(shí)施比較困難,術(shù)后更易發(fā)生膽漏和膽管狹窄。為此,有學(xué)者將肝腸吻合術(shù)應(yīng)用于復(fù)雜膽管損傷的處理上。DILEK等[21]用該方法成功治療了4例嚴(yán)重膽管損傷的患者,除1例圍手術(shù)期出現(xiàn)膽漏且治愈外,其余患者未出現(xiàn)任何并發(fā)癥。有學(xué)者提出,在膽管空腸吻合條件不充分的情況下,肝腸吻合術(shù)可以作為嚴(yán)重膽管損傷修復(fù)手術(shù)中的一種挽救方法[22]。

肝膽管結(jié)石多伴有膽管的狹窄,解除膽道梗阻是肝膽管結(jié)石的治療原則之一,常需要采用膽腸吻合對膽道進(jìn)行重建[23]。但如果膽腸吻合不理想,術(shù)后吻合口狹窄又會(huì)導(dǎo)致結(jié)石復(fù)發(fā)。對于一些復(fù)雜高位膽管狹窄,尤其是雙側(cè)膽管均有結(jié)石和膽管狹窄的病例,為了顯露狹窄環(huán)并取出結(jié)石,需要切除肝門區(qū)的部分肝組織甚至肝門膽管,肝斷面的膽管多為Ⅱ、Ⅲ級分支,很難用傳統(tǒng)方法進(jìn)行重建,而肝部分切除聯(lián)合肝腸吻合可以提供理想的解決方案[24-27]。

Mirizzi綜合征是膽囊結(jié)石合并膽囊炎的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,膽管受損嚴(yán)重的病例需要膽腸吻合來重建膽道[28-30]。在膽腸吻合實(shí)施困難的極端情況下,肝腸吻合術(shù)成了一種很好的解決方案。DILEK等[21]在為2例Ⅳ型Mirizzi綜合征患者實(shí)施手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)膽管受損嚴(yán)重,且累及了左右肝管及其分支,很難完成傳統(tǒng)的膽管空腸吻合術(shù),為此采用肝腸吻合術(shù)的方法,術(shù)后隨訪1年未出現(xiàn)吻合口膽管狹窄。

還有學(xué)者將肝腸吻合術(shù)用于了膽腸吻合術(shù)后嚴(yán)重吻合口并發(fā)癥的處理。SHARMA等[31]為3例膽腸吻合口裂開的患者實(shí)施了肝腸吻合術(shù),挽救了患者的生命。盡管術(shù)后有2例患者出現(xiàn)肝門膽管狹窄而接受了經(jīng)皮肝穿刺膽道擴(kuò)張治療,但他們認(rèn)為在極少數(shù)由于肝管殘端細(xì)小、易碎或炎癥反應(yīng)明顯而無法進(jìn)行膽腸吻合術(shù)的情況下,肝腸吻合術(shù)是挽救生命和恢復(fù)膽道連續(xù)性的有效方法。

吻合口狹窄是膽腸吻合術(shù)后的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一,常合并膽管炎和繼發(fā)性肝膽管結(jié)石,往往需要再次手術(shù)治療,處理不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的膽汁淤積性肝硬化而危及患者生命。DILEK等[21]處理的4例膽道損傷患者中,有2例在發(fā)生膽管損傷當(dāng)時(shí)即接受了膽管空腸吻合術(shù),但術(shù)后出現(xiàn)了明顯吻合口狹窄和雙側(cè)肝膽管結(jié)石并經(jīng)常發(fā)生膽管炎。再次手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)肝門區(qū)Ⅱ、Ⅲ級膽管纖維化嚴(yán)重,不得不將肝門區(qū)膽管切除,但膽管斷端較多而不能實(shí)施傳統(tǒng)的膽管空腸吻合,故采用肝腸吻合的方法,術(shù)后隨訪2～3年未再發(fā)生吻合口膽管狹窄。因此,肝腸吻合術(shù)可以用于膽腸吻合口狹窄的處理。

2.2 肝腸吻合術(shù)在肝門部膽管癌切除中的應(yīng)用

雖然肝腸吻合術(shù)最早應(yīng)用于膽道良性疾病,但隨著疾病譜變化,其在肝門部腫瘤中的應(yīng)用機(jī)會(huì)越來越多。隨著外科技術(shù)的發(fā)展,切除技術(shù)取得了明顯的進(jìn)步,明顯提高了生存率并減少了局部腫瘤復(fù)發(fā)率,但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率仍然很高[11,32]。這種矛盾是由切除技術(shù)與重建技術(shù)發(fā)展的不同步造成的,特別對于復(fù)雜的肝門部膽管癌,肝臟斷面的膽管斷端更多,對膽腸吻合要求更高。多數(shù)的肝門部膽管癌手術(shù)也是采用膽管斷端與空腸進(jìn)行黏膜對黏膜的吻合,或主枝吻合、小枝結(jié)扎。但該方法在應(yīng)用于復(fù)雜的肝門區(qū)手術(shù)時(shí),不僅增加了手術(shù)難度、延長了手術(shù)時(shí)間,術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)也隨之升高[13]。

隨著外科技術(shù)的發(fā)展,肝腸吻合術(shù)逐漸被應(yīng)用于肝門部膽管癌的治療。自從Kasai手術(shù)被報(bào)道后,就陸續(xù)有學(xué)者將其用于肝門部腫瘤的治療[13]。Kasai手術(shù)在不同疾病的應(yīng)用場景是不同的,在小兒膽道閉鎖的病例中缺乏或很少有膽管,但在腫瘤患者中則相反。針對這一特點(diǎn),不少學(xué)者在Kasai手術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行了改進(jìn),以期更好地適應(yīng)肝門部膽管癌的膽道重建,本文提到的各類肝腸吻合方法也是為了適應(yīng)肝門部膽管癌手術(shù)的需求而提出的[8-13]。

肝腸吻合應(yīng)用于復(fù)雜肝門區(qū)腫瘤切除可明顯降低手術(shù)難度,大大提高了手術(shù)的成功率,減少圍手術(shù)期死亡率和吻合口相關(guān)并發(fā)癥[31,33]。此外,值得關(guān)注的是,肝門部膽管癌根治性的切除不可避免地要切除部分肝組織,而肝切除范圍越大,術(shù)后肝衰竭的風(fēng)險(xiǎn)就越大。擴(kuò)大肝切除范圍后,梗阻性黃疸患者的術(shù)后菌血癥風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)成倍增加,肝切除聯(lián)合膽道重建也會(huì)導(dǎo)致術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)的增加[34-35]。肝腸吻術(shù)降低了膽道重建的難度,可以在避免大范圍肝切除的基礎(chǔ)上完成根治性切除,利于肝門部膽管癌小范圍肝切除的治療理念的實(shí)施[11]。因此,肝腸吻合術(shù)還有利于減少肝切除導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥,結(jié)合血管重建技術(shù)會(huì)讓更多的肝門部膽管癌患者獲得根治性切除的機(jī)會(huì)。

3 肝腸吻合術(shù)的部分技術(shù)細(xì)節(jié)

3.1 強(qiáng)調(diào)吻合口后壁的牢固性

吻合口后壁質(zhì)量和術(shù)后是否發(fā)生膽漏關(guān)系密切,因此在肝腸吻合術(shù)的應(yīng)用過程中,多數(shù)學(xué)者更注重后壁的吻合。在條件允許的情況下空腸壁、膽管下方結(jié)締組織、部分肝斷面組織、門靜脈及其分支的血管壁都可用于后壁吻合(縫線不能貫穿血管壁全層),以加強(qiáng)吻合口后壁的牢固性和完整性[11,33]。作者認(rèn)為采用哪些組織作為吻合口后壁不能一概而論,要根據(jù)每個(gè)病例的具體情況決定。

3.2 膽道支撐管和引流方式的選擇

對于支撐管的材質(zhì)和引流方式,文獻(xiàn)報(bào)道并不統(tǒng)一。有學(xué)者僅在較細(xì)的膽管內(nèi)放置硅膠支撐管,對膽管殘端直徑>2 mm的則不放置,也有學(xué)者不使用任何膽道支架[10,36]。有些選擇將膽道支撐管引出體外,也有學(xué)者習(xí)慣將膽管支架的近端較長的部分放置在空腸中做內(nèi)引流[33,36]。陳孝平院士則不在膽管內(nèi)放置支撐導(dǎo)管,僅在吻合口處的腸腔內(nèi)放置1根直徑5～7 mm的引流管并引出體外,以降低空腸袢內(nèi)的壓力,也便于術(shù)后監(jiān)測膽汁分泌情況[11]。支撐管外引流的好處是術(shù)中可進(jìn)行膽漏測試,術(shù)后便于監(jiān)測膽汁分泌情況,并可以通過引流降低腸袢腔內(nèi)的壓力,利于吻合口的愈合。缺點(diǎn)是造成膽汁丟失,不利于水電解質(zhì)平衡的維持,且增加了術(shù)后護(hù)理的難度。內(nèi)引流的優(yōu)缺點(diǎn)則與外引流相反。

3.3 縫線和縫合方式的選擇

關(guān)于縫線的選擇,文獻(xiàn)報(bào)道的方法也不統(tǒng)一?？晌誚icryl線可以減少組織炎癥反應(yīng),減少術(shù)后早期膽管狹窄和后期吻合口結(jié)石的發(fā)生率[37-38]。但Vicryl線不夠光滑,只能間斷縫合,在手術(shù)野暴露困難時(shí)縫合難度會(huì)增加。Prolene線具有超乎尋常的光滑表面,極易穿過組織,可做到無張力連續(xù)縫合,大大降低了縫合難度,被不少學(xué)者采用[10,39]。但Prolene線不可吸收,且有形成吻合口結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)[38]。近年來PDS線應(yīng)用越來越多,該縫線可吸收,表面也比較光滑,可用于連續(xù)縫合[33,36]。但有研究報(bào)道,使用PDS和Prolene進(jìn)行膽道重建術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率并無差異[40]。作者在實(shí)踐過程中體會(huì)到,PDS光滑程度和Prolene還是存在一定差異,使用Prolene會(huì)使手術(shù)難度更低,因此更傾向于使用Prolene進(jìn)行吻合口縫合。關(guān)于縫合方式,德國的一項(xiàng)大型調(diào)查研究顯示,采用間斷縫合或連續(xù)縫合實(shí)施肝空腸吻合術(shù)在術(shù)后并發(fā)癥方面無差異[41]。因此,縫合方式可根據(jù)術(shù)者的習(xí)慣決定。

4 小結(jié)與展望

肝腸吻合術(shù)是一種特殊的膽道重建方式,適用于各類無法滿意實(shí)施膽腸吻合的膽道手術(shù)。在復(fù)雜的肝門區(qū)手術(shù)中,肝腸吻合術(shù)和傳統(tǒng)的膽管空腸吻合術(shù)相比可明顯改善手術(shù)視野,降低了縫合的難度。不僅如此,肝腸吻合術(shù)也大大減少了術(shù)后吻合口并發(fā)癥的發(fā)生率。但肝腸吻合術(shù)的研究報(bào)道較少,尤其是缺乏大樣本量病例的研究,這可能和需要實(shí)施肝腸吻合術(shù)病例相對偏少有關(guān)。因此,需要更多的膽道外科醫(yī)生在實(shí)施該術(shù)式的過程中進(jìn)行研究和改良,使其更加完善。特別是在腹腔鏡和機(jī)器人輔助的肝腸吻合術(shù)方面,僅在先天性膽道閉鎖的治療中有報(bào)道,在其他膽道疾病特別是膽道腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用尚需進(jìn)一步探索。