龍春月,陳立堅(jiān),常 陽(yáng),呂 梅,周澤平,李勁瑜,邰文琳,徐益恒△

(1.昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科,昆明 650106;2.福清市醫(yī)院檢驗(yàn)科,福建福清 350300;3.昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院血液內(nèi)科,昆明 650106)

免疫性血小板減少癥(immune thrombocytopenia,ITP)是一種以血小板生成減少和破壞增多為特征的獲得性自身免疫性疾病,其每年發(fā)病率為2～4例/10萬(wàn)人,容易導(dǎo)致出血和血栓栓塞癥,但發(fā)病機(jī)制尚未被完全闡明,現(xiàn)普遍認(rèn)為與體液免疫、細(xì)胞免疫、遺傳易感性、基因表達(dá)異常、感染等多種因素有關(guān)[1]。感染是繼發(fā)ITP的重要誘因之一,其中最常見的是病毒感染,如肝炎病毒、人類免疫缺陷病毒、巨細(xì)胞病毒、EB病毒等,最近國(guó)內(nèi)外有研究發(fā)現(xiàn)幽門螺桿菌(Helicobacter pylori,Hp)感染也與ITP的發(fā)生有關(guān)。

Hp是一種單極、多鞭毛、末端圓鈍的革蘭陰性螺旋桿狀細(xì)菌,能適應(yīng)胃的酸性環(huán)境并定植于胃黏膜表面,在發(fā)展中國(guó)家感染率高達(dá)70%～90%[2-3]。已證實(shí)Hp與慢性活動(dòng)性胃炎、消化道潰瘍、黏膜相關(guān)淋巴組織(mucosa associated lymphoid tissue,MALT)淋巴瘤、非賁門部胃腺癌等消化道疾病相關(guān)[4]。1998年,GASBARRINI等[5]首次報(bào)道了8例Hp+ITP患者Hp根治后ITP得以緩解,并提出Hp感染與ITP發(fā)病有關(guān)。隨后許多國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究進(jìn)一步證實(shí)了Hp感染不僅與部分ITP發(fā)病相關(guān),而且根治Hp感染能提高ITP的治療效果及降低疾病復(fù)發(fā)率。然而,Hp感染誘發(fā)ITP的機(jī)制尚不明確。目前普遍認(rèn)為與Hp毒力因子、單核細(xì)胞吞噬功能增加、誘導(dǎo)血小板聚集與活化、樹突細(xì)胞與輔助性T淋巴細(xì)胞平衡紊亂、地域及遺傳因素等相關(guān),進(jìn)一步探索其作用機(jī)制有助于加深對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。本文旨在對(duì)Hp感染相關(guān)ITP的發(fā)生機(jī)制及相關(guān)研究進(jìn)展作一綜述。

1 Hp相關(guān)毒力因子

Hp具有編碼多種外膜蛋白和毒力因子的基因,在眾多毒力因子中,空泡毒素基因A(vacuolating cytotoxin gene A,VacA)和細(xì)胞毒素相關(guān)基因A(cytotoxin associated gene A,CagA)最為重要。根據(jù)毒力因子的表達(dá)情況,Hp分為高毒力株Ⅰ型、低毒力株Ⅱ型和中間型。Ⅰ型具有多種毒力因子基因,可表達(dá)CagA、VacA;Ⅱ型則只表達(dá)VacA,且一般不表達(dá)相關(guān)蛋白;中間型表達(dá)CagA、VacA中任意一種蛋白[6-7]。雖然多項(xiàng)研究證實(shí)了根治Hp感染有助于提高ITP治療的有效率及減少?gòu)?fù)發(fā),但也有研究發(fā)現(xiàn)清除Hp與血小板計(jì)數(shù)的相關(guān)性并不明顯,CHENG等[8]研究表明Hp+CagA+組ITP患者外周血中分泌糖蛋白(glycoprotein Ⅱb/Ⅲa,GPⅡb/Ⅲa)抗體B淋巴細(xì)胞明顯多于Hp-組和Hp+CagA-組患者,而HP-組和HP+CagA-組間無(wú)明顯差異(P>0.05)。根治Hp感染是否有助于血小板恢復(fù)可能與菌株差異有關(guān),表達(dá)CagA、VacA的高毒力株及中間型是誘發(fā)免疫應(yīng)答的關(guān)鍵,以下對(duì)這些毒力因子導(dǎo)致血小板減少的機(jī)制做進(jìn)一步的闡述。

1.1 分子模擬

Hp沒(méi)有特異性的抗體,Hp+ITP患者有針對(duì)血小板GPⅡb/Ⅲa或糖蛋白Ⅰb(glycoprotein Ⅰb,GPⅠb)的自身抗體,但這些抗體不與Hp直接發(fā)生反應(yīng)[9]。多項(xiàng)研究表明,CagA、VacA與血小板GPⅡb/Ⅲa、GPⅠb之間有相似的抗原表位,Hp感染后細(xì)菌分子與血小板相關(guān)免疫球蛋白G(platelet-associated immunoglobulin G,PAIgG)之間存在分子模擬,抗CagA抗體和/或抗VacA抗體與血小板表面抗原發(fā)生交叉反應(yīng),加速免疫復(fù)合體的形成和清除,最終導(dǎo)致血小板減少[8,10-11]。并且檢測(cè)PAIgG滴度水平可以作為判斷ITP患者是否根治Hp感染的有效指標(biāo)。

1.2 細(xì)菌分子相關(guān)宿主反應(yīng)

CagA是Hp的第一大毒力因子,可編碼產(chǎn)生CagA蛋白。CagA蛋白通過(guò)Ⅳ型分泌系統(tǒng)(type Ⅳ secretion system,T4SS)從胃黏膜表面到達(dá)內(nèi)皮細(xì)胞,在內(nèi)皮細(xì)胞中CagA蛋白在含有Glu-Pro-Ile-Tyr-Ala(EPIYA)序列的位置被酪氨酸磷酸化,并通過(guò)誘導(dǎo)白細(xì)胞介素(interleukin,IL)-8和核因子-κB(nuclear factor-κB,NF-κB)介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)啟動(dòng)強(qiáng)烈的宿主免疫反應(yīng),包括產(chǎn)生抗CagA抗體與血小板發(fā)生交叉反應(yīng)[12-13]。LEI等[14]通過(guò)小鼠模型發(fā)現(xiàn)Hp感染可能通過(guò)NF-κB/IL-17途徑誘導(dǎo)人巨核細(xì)胞凋亡,從而促使ITP進(jìn)展。VacA蛋白是一種相對(duì)分子質(zhì)量140×103的前體蛋白,是Hp分泌的第二大毒力因子。研究發(fā)現(xiàn),VacA通過(guò)干擾T淋巴細(xì)胞受體IL-2途徑來(lái)抑制輔助性T淋巴細(xì)胞增殖[15]。此外,VacA蛋白是唯一已知的由Hp分泌的外毒素,能與血小板表面多聚蛋白1(multimerin 1,MMRN1)結(jié)合。MMRN1是一種巨大的、可溶的、二硫鍵連接的同質(zhì)多聚體蛋白,也稱為彈性蛋白微原纖維界面4,主要存在于巨核細(xì)胞、血小板表面。VacA與MMRN1結(jié)合可增強(qiáng)血小板的激活和清除,這可能為Hp感染下誘導(dǎo)的血小板激活提供另一種解釋[10,15]。

2 單核細(xì)胞吞噬功能增強(qiáng)

Hp誘導(dǎo)ITP的另一種機(jī)制與單核吞噬細(xì)胞表面Fc受體(Fc receptor,FcR)有關(guān),FcR是一種能在多種免疫細(xì)胞膜上表達(dá)的結(jié)合糖蛋白,其作用包括抗原攝取、處理、遞呈,繼而激活T淋巴細(xì)胞發(fā)揮吞噬作用。每一類免疫球蛋白都能與特定FcR結(jié)合產(chǎn)生不同的生物學(xué)效應(yīng),如IgG Fc受體(Fc γ receptors,FcγR)對(duì)應(yīng)IgG[16]。在人類單核細(xì)胞上表達(dá)兩種類型的FcγR:激活受體FcγRⅡA和抑制受體FcγRⅡB。據(jù)報(bào)道,Hp感染后可通過(guò)減少外周血單核細(xì)胞上的抑制受體FcγRⅡB,使單核細(xì)胞吞噬功能增強(qiáng),在ITP中隨著單核細(xì)胞的過(guò)度激活,脾巨噬細(xì)胞通過(guò)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)加速破壞血小板并誘導(dǎo)吞噬功能[17]。ASAHI等[18]研究也表明,Hp+患者的單核細(xì)胞表現(xiàn)出低水平的抑制受體FcγRⅡB,表現(xiàn)為單核細(xì)胞吞噬能力增強(qiáng),在成功根除Hp后,抑制性受體FcγRⅡB信號(hào)上調(diào),FcγR平衡向抑制性FcγRⅡB的改變使單核細(xì)胞吞噬功能明顯降低,達(dá)到Hp-患者水平,而在Hp+無(wú)反應(yīng)者或Hp-患者中,未觀察到單核細(xì)胞表型的這些變化,進(jìn)一步支持了這一觀點(diǎn)。

3 血小板聚集與活化

早在1997年已發(fā)現(xiàn),將Hp提取物局部用于大鼠胃內(nèi),大鼠胃微循環(huán)中血小板聚集增加,Hp在慢性胃感染的實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ椭姓T導(dǎo)血管系統(tǒng)的血小板聚集、激活現(xiàn)象可能解釋了Hp感染參與ITP患者血小板減少的另一種可能。但這種血小板聚集是Hp對(duì)血小板的直接作用還是繼發(fā)于血管損傷機(jī)制尚不清楚,BYRNE等[19]發(fā)現(xiàn)某些Hp菌株誘導(dǎo)血小板聚集是依賴于細(xì)菌與其相應(yīng)的血小板受體相互作用所結(jié)合的血管性血友病因子(von Willebrand factor,vWF)和IgG,而這種血小板聚集反應(yīng)可被vWF的抗體和抗血小板免疫球蛋白受體FcγRⅡA的抗體阻斷,說(shuō)明Hp可通過(guò)vWF與血小板相互作用而誘導(dǎo)血小板聚集,而這種機(jī)制與CagA和VacA無(wú)關(guān)。此外,Hp-IgG可誘導(dǎo)P-選擇素表達(dá)增加[20-21]。P-選擇素是細(xì)胞表面受體選擇素家族成員,主要通過(guò)與其高親和力配體相互作用誘導(dǎo)血小板活化,增強(qiáng)血小板聚集和血栓形成[22],可見大量P-選擇素的釋放是Hp誘導(dǎo)血小板聚集所必需的。而且在Hp感染過(guò)程中觀察到血小板磷脂酰絲氨酸表達(dá),這可能與在血小板聚集物中觀察到細(xì)胞凋亡相關(guān),由此可見Hp感染期間出現(xiàn)的血小板計(jì)數(shù)下降是細(xì)菌誘導(dǎo)的P-選擇素依賴的血小板聚集和血小板磷脂酰絲氨酸表達(dá)的結(jié)果[20]。另外,Hp尿素酶(Hp urease,HPU)除了允許細(xì)菌在胃黏膜內(nèi)存活外,也可能在激活中性粒細(xì)胞、血小板,介導(dǎo)胃炎癥中發(fā)揮著重要作用。研究表明,HPU以一種非酶方式激活中性粒細(xì)胞產(chǎn)生活性氧物質(zhì),并誘導(dǎo)血小板聚集,而抗糖蛋白Ⅵ(glycoprotein Ⅵ,GPⅥ)抗體可抑制HPU誘導(dǎo)的血小板聚集,流式細(xì)胞儀分析顯示P-選擇素暴露在HPU激活的血小板中[23-24]。

盡管有很多研究解釋了Hp誘導(dǎo)的血小板聚集活化,但到目前為止,負(fù)責(zé)血小板激活和聚集的Hp確切分子仍無(wú)法完全確定。最近研究發(fā)現(xiàn),Hp抗原Lpp20可直接與血小板結(jié)合,最終導(dǎo)致血小板活化、聚集和破壞,在缺乏抗Lpp20抗體的Hp感染患者中,Lpp20可能促進(jìn)血栓形成[12,24]。Lpp20從Hp中釋放出來(lái),可能具有高抗原性[25],在Hp相關(guān)性ITP患者中檢測(cè)到高水平的抗Lpp20抗體,表明Lpp20可能觸發(fā)了機(jī)體免疫反應(yīng)[12],但這種分子與Hp相關(guān)性ITP的關(guān)系還需要更多的研究來(lái)評(píng)估。

4 樹突狀細(xì)胞(dendritic cell,DC)亞群失衡

DC是一種抗原提呈細(xì)胞,在先天免疫和獲得性免疫調(diào)節(jié)中都發(fā)揮重要作用,人類DC由兩個(gè)亞群組成:髓系樹突狀細(xì)胞(myeloid dendritic cell,MDCs)和漿細(xì)胞樣樹突狀細(xì)胞(plasmacytoid dendritic cells,PDCs)。MDCs在激活效應(yīng)T淋巴細(xì)胞和將CD4+T淋巴細(xì)胞分化為輔助性T淋巴細(xì)胞(T helper lymphocyte,Th)1中起著關(guān)鍵作用[26],PDCs能夠合成高水平的Ⅰ型干擾素(interferon,IFN)-α/β/ω對(duì)抗微生物感染,且主要針對(duì)病毒感染[27]。在ITP患者中,DC可以激活T淋巴細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞,在巨噬細(xì)胞及相關(guān)細(xì)胞因子共同作用下引起血小板破壞增多和生成減少。SAITO等[28]研究發(fā)現(xiàn),Hp+和Hp-ITP患者血液循環(huán)中PDCs數(shù)量較健康對(duì)照組均減少,而MDCs無(wú)明顯變化,有意思的是在用抗生素根除Hp后,應(yīng)答者的PDCs數(shù)量增加,但在無(wú)應(yīng)答者中無(wú)增加;在潑尼松龍治療后,應(yīng)答者和無(wú)應(yīng)答者的PDCs和MDCs均明顯減少。LI等[29]研究同樣發(fā)現(xiàn),ITP患者血液中PDCs降低而MDCs無(wú)明顯變化,這導(dǎo)致患者PDCs/MDCs比值降低,證實(shí)了ITP患者DC亞群失衡的存在。當(dāng)細(xì)菌、病毒感染時(shí),PDCs通過(guò)Toll樣受體7介導(dǎo)產(chǎn)生的大量Ⅰ型IFN具有免疫調(diào)節(jié)功能,可促進(jìn)Th0向Th2分化[30],因此,可以推斷循環(huán)中PDCs減少使Th0向Th1的分化增強(qiáng),形成Th1細(xì)胞偏向,最終導(dǎo)致Th1/Th2失衡,這可能解釋了PDCs減少引起ITP的發(fā)病機(jī)制。

5 Th平衡紊亂

Th1和Th2屬于CD4+細(xì)胞,主要在細(xì)胞、體液免疫中發(fā)揮作用。Th1主要分泌IL-2、IFN-γ、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)等細(xì)胞因子,介導(dǎo)細(xì)胞免疫,有加速疾病進(jìn)程的作用;而Th2主要分泌IL-4、IL-10等細(xì)胞因子,介導(dǎo)體液免疫,減輕炎癥反應(yīng),有緩解病情的作用[31-32]。周穎等[31]研究結(jié)果顯示,Hp+ITP患者經(jīng)Hp根治治療2周后Th1分泌的細(xì)胞因子水平及IL-2/IL-4比值均降低,Th2分泌的細(xì)胞因子水平升高,且觀察組臨床有效率明顯高于未聯(lián)合抗Hp治療的對(duì)照組。曹波[32]研究也表明,在血小板生成素基礎(chǔ)上聯(lián)合抗Hp治療后TNF-α、IL-2、PAIgG、PAIgA、PAIgM水平明顯降低,IL-10水平明顯升高。以上結(jié)果提示聯(lián)合抗Hp治療可能通過(guò)下調(diào)Th1/Th2比值來(lái)恢復(fù)機(jī)體免疫功能。有研究發(fā)現(xiàn),在成人慢性特發(fā)性血小板減少性紫癜患者中,無(wú)論疾病的嚴(yán)重程度如何,患者的Th1/Th2比值均明顯增高,且疾病活動(dòng)期患者的Th1/Th2比值明顯高于緩解期患者,推測(cè)ITP的發(fā)病機(jī)制是一種向Th1偏移的細(xì)胞免疫反應(yīng)[33]。可以認(rèn)為Hp感染可引起以Th1為主的免疫應(yīng)答,Th1介導(dǎo)的細(xì)胞免疫不僅對(duì)感染患者無(wú)保護(hù)作用,而且可抑制Th2細(xì)胞的表達(dá),進(jìn)一步對(duì)巨核細(xì)胞及血小板造成破壞[34]。

此外,Hp可在脂多糖中表達(dá)與人血型抗原相似的Lewis系統(tǒng)抗原[35]。有學(xué)者提出,Hp誘發(fā)血小板減少是因?yàn)槠浔砻娴腖ewis抗原與血小板表面糖蛋白黏附,介導(dǎo)Lewis抗體與血小板發(fā)生免疫反應(yīng),并引發(fā)Th1/Th2平衡紊亂,機(jī)體的免疫自穩(wěn)狀態(tài)被破壞后血漿中抗血小板相關(guān)抗體PAIgG、PAIgM等增加,最終引起ITP發(fā)生[36-37]。

6 地域與遺傳因素

流行病學(xué)調(diào)查顯示,Hp感染的流行程度存在地域、種族、經(jīng)濟(jì)條件等差異,亞洲、非洲等地區(qū)的感染率明顯高于西方國(guó)家[38]。根治Hp對(duì)ITP患者血小板增加的應(yīng)答率也存在地域差異,普遍認(rèn)為在中東、亞洲和歐洲相對(duì)較高,而在北美較低[12,39]。研究發(fā)現(xiàn)在中東、地中海地區(qū),Hp根治治療的有效應(yīng)答率能達(dá)到80%以上[40],根治Hp對(duì)ITP的應(yīng)答率在同一地區(qū)的研究中大多一致。Hp易感性與細(xì)菌毒力因素相關(guān),如表達(dá)CagA菌株在西方與東方人群之間存在差異性[41],在我國(guó)能表達(dá)CagA蛋白、VacA蛋白的Ⅰ型Hp是人群感染的主要菌株[42],這可能是導(dǎo)致我國(guó)根治Hp后ITP患者血小板增加應(yīng)答率高的部分原因。除外,與宿主的遺傳背景也存在相關(guān)性,如人類白細(xì)胞抗原(human leucocyte antigen,HLA)Ⅱ類等位基因模式。我國(guó)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn),攜帶HLA-DRB1*07、HLA-DRB1*14等位基因可能與Hp+患兒發(fā)生ITP相關(guān),HLA-DRB1*04基因可能是女童感染Hp的易感基因[43];日本學(xué)者也發(fā)現(xiàn)HLA-DRB1*0410為ITP患者易感基因[44],然而這與歐洲的大部分研究結(jié)果不一致。由此可見,HLA等位基因可能作為ITP療效判斷和預(yù)后評(píng)估的生物標(biāo)志物,進(jìn)一步研究HLA與ITP的相關(guān)性意義重大。

7 小 結(jié)

Hp已被證實(shí)是誘發(fā)ITP的繼發(fā)病因之一,國(guó)內(nèi)外已有多項(xiàng)臨床試驗(yàn)表明Hp根治可使Hp感染的ITP患者外周血血小板計(jì)數(shù)增加,但目前其確切的病理生理機(jī)制尚不完全清楚。通過(guò)總結(jié)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn),作者描述了分子模擬、宿主免疫反應(yīng)、單核細(xì)胞吞噬功能、血小板聚集與活化等可能機(jī)制。另外,近年來(lái)發(fā)現(xiàn)Hp感染與人外周血中外泌體傳遞的微RNA-25(microRNA-25,miRNA-25)水平升高有關(guān),并且kruppel樣轉(zhuǎn)錄因子2(kruppel-like factor 2,KLF-2)是胃上皮細(xì)胞來(lái)源外泌體miRNA-25的直接靶點(diǎn),該研究為Hp相關(guān)胃外疾病的診治提供了新思路[45],而Hp感染誘發(fā)ITP的機(jī)制是否與之有關(guān)還有待進(jìn)一步研究。盡管Hp與ITP的相關(guān)性已被證實(shí),但不同地區(qū)Hp根除治療后患者外周血血小板增加程度不同,也有患者經(jīng)Hp根除治療后外周血血小板計(jì)數(shù)并未增加。引起這種差異的具體原因,以及不明原因血小板減少的ITP患者行Hp檢測(cè)的必要性,都需要更準(zhǔn)確的病理生理、免疫機(jī)制研究進(jìn)一步探索,同時(shí)要更多地關(guān)注患者個(gè)體差異、Hp菌株多樣性、地域環(huán)境因素及機(jī)體與菌株的動(dòng)態(tài)變化。