嚴(yán)曉雙，陸為民，鄭 浩

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，南京 210029）

五苓散出自《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治》，乃仲景為治太陽(yáng)蓄水證而設(shè)，具有利水滲濕、溫陽(yáng)化氣之功，可治病證繁多，既有太陽(yáng)病、陽(yáng)明病等六經(jīng)病證，還涉及中風(fēng)發(fā)熱、水逆、心下痞、霍亂等雜癥?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，五苓散具有利尿消腫、降壓、調(diào)節(jié)代謝、止瀉等作用，可廣泛運(yùn)用于治療泌尿、呼吸、消化、循環(huán)等系統(tǒng)疾病[1]。

陸為民教授師從首屆國(guó)醫(yī)大師徐景藩教授，臨證工作30 余年，擅用經(jīng)方治療各類疾病。陸為民臨證時(shí)不囿于仲景書中所治之病癥，重視患者體質(zhì)，擅用五苓散化裁治療各種疾病，效果顯著。筆者有幸隨師門診，侍診左右，茲將其運(yùn)用五苓散的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 治水第一方

五苓散由澤瀉、茯苓、豬苓、白術(shù)、桂枝組成，被醫(yī)家譽(yù)為“治水第一方”，主治蓄水證。方中澤瀉咸寒，入腎、膀胱經(jīng)，利水滲濕為君；茯苓味淡，可治水飲、濕、痰，豬苓甘平，滲泄蕩滌水飲，二藥合用加強(qiáng)利水為臣；白術(shù)味苦甘性溫，主治濕邪，兼治痰水，健脾祛濕為佐；桂枝辛熱，外解太陽(yáng)之表、內(nèi)助膀胱氣化為使，體現(xiàn)了“病痰飲者， 當(dāng)以溫藥和之”之法。古云“水之得以安流者，土為之堤防，水之長(zhǎng)流者，火為之蒸動(dòng)，無(wú)水則火不附，無(wú)火則水不行”，這5 味藥分別對(duì)應(yīng)東西南北中、春夏長(zhǎng)夏秋冬、木火土金水，順應(yīng)一年四季的運(yùn)行規(guī)律與四時(shí)五臟陰陽(yáng)水氣的運(yùn)行變化。全方寒溫辛苦并用，共奏利水滲濕、溫陽(yáng)化氣之功效。

2 承古義開新法

五苓散首見于《傷寒雜病論》，在《傷寒論》[2]中出現(xiàn)8 次，《金匱要略》[3]中出現(xiàn)3 次，仲景對(duì)其的病癥描述包括寒熱癥狀：“微熱”“中風(fēng)發(fā)熱六七日不解”“發(fā)熱汗出，復(fù)惡寒”等；精神癥狀：“煩躁不得眠”“彌更益煩”“煩渴”等；肢體癥狀：“吐涎沫而癲眩”“心下痞”“臍下有悸”等；口渴飲水癥狀：“煩渴”“渴欲飲水，水入則吐”“意欲飲水，反不渴”等；二便癥狀：“小便癥狀”“小便數(shù)者，大便必硬，不更衣十日，無(wú)所苦也”；脈象：“脈浮”“脈浮數(shù)”。仲景用不同的癥狀提示五苓散的主治病證及產(chǎn)生此病癥的病因病機(jī)，陸為民總結(jié)其病因多為陽(yáng)氣不足導(dǎo)致水液氣化失司，病機(jī)主要是水邪內(nèi)蓄，滯留三焦。后世醫(yī)家在仲景的基礎(chǔ)上繼承發(fā)揚(yáng)，出現(xiàn)諸多方藥相似卻治病不同的“五苓散”，以及以五苓散為基礎(chǔ)的衍生方，如《千金方》用其治療時(shí)行熱病，癥見“但狂言，煩躁不安，精彩言語(yǔ)，不與人相當(dāng)”；《傷寒直格》用其治中暑，癥見“煩躁不得眠，脈浮，小便不利，微熱消渴”；《外臺(tái)秘要方》中用此方時(shí)重用白術(shù)，治療發(fā)白及禿落證；曹世榮用其治療小兒驚風(fēng)及泄瀉；《和劑局方》加辰砂，用以治療霍亂、上吐下瀉及傷寒溫?zé)崃〉萚4]。由此可見，后世運(yùn)用五苓散源于《傷寒雜病論》，但各有其變，其常為證，其變?yōu)椴。^病無(wú)常證，證有定法。陸為民結(jié)合各家運(yùn)用五苓散的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為臨床治病時(shí)不能局限于“常”，更應(yīng)知其“變”，做到知常達(dá)變、隨證而治，靈活運(yùn)用，方能承古義而開新法。對(duì)于病情典型單一者，陸為民常用五苓散原方，當(dāng)病情復(fù)雜或有兼證時(shí)，常多方合用，如兼陽(yáng)虛寒甚者，合用真武湯；兼血瘀者，合用桂枝茯苓丸；兼脾虛濕重者，合用平胃散；肝脾失調(diào)，體質(zhì)壯實(shí)者，合用柴胡類方；痰邪較甚者，合用二陳湯等。

3 體質(zhì)有殊，細(xì)審明辨

體質(zhì)學(xué)說(shuō)源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，以陰陽(yáng)五行學(xué)說(shuō)為理論基礎(chǔ)，論述了多種體質(zhì)類型的基本涵義及特征?，F(xiàn)代體質(zhì)學(xué)說(shuō)則以病因病機(jī)為基礎(chǔ)，為了解體質(zhì)與疾病的內(nèi)在聯(lián)系，將人體在不同情況下的具體表現(xiàn)進(jìn)行分類[5]。陸為民認(rèn)為，辨識(shí)體質(zhì)在臨床中有重要意義，首先，它與疾病易感性有關(guān)，《醫(yī)理輯要》云：“易風(fēng)為病者，表氣素虛；易寒為病者，陽(yáng)氣素弱；易熱為病者，陰氣素衰；易傷食者，脾胃必虧；易勞傷者，中氣必?fù)p”；其次，體質(zhì)不同，病后傳變亦不同，陳修園曰：“所受之邪，每從其人之臟氣而為寒化熱化”；此外，還可指導(dǎo)臨床辨證論治、選方用藥，《傷寒論》提及“喘家作桂枝湯”“汗家重發(fā)汗，必恍惚心亂，小便已陰疼，與禹余糧丸”等，徐大椿在《醫(yī)學(xué)源流論》中亦認(rèn)為“人體素質(zhì)有異”，故“運(yùn)者必細(xì)審”而后“輕重、緩急、大小、先后之法，因之而定”，故陸為民臨證用藥常從體質(zhì)入手辨證析機(jī)。

3.1 水液失調(diào)成蓄水 陸為民歸納適用五苓散的患者為“蓄水體質(zhì)”。此類患者與傳統(tǒng)的痰濕質(zhì)不盡相同，王琦[6]將痰濕質(zhì)定義為“由于水液內(nèi)停而痰濕凝聚，以黏滯重濁為主要特征的體質(zhì)狀態(tài)”，形體多肥胖，而“蓄水體質(zhì)”多由表邪未罷，內(nèi)有水停，三焦不能化氣布津?qū)е?，且因水邪類型不同而表現(xiàn)各異。其人面色多黃白或黃暗，且無(wú)油光，汗多，易出現(xiàn)浮腫，可見面目虛浮，或有眼袋，也可見晨起瞼腫，或下肢浮腫，甚者可有腹水、胸水?！督饏T要略·水氣病脈證并治第十四》篇中提及：“夫水病人，目下有臥蠶，面目鮮澤，脈伏，其人消渴；病水，腹大，小便不利，其脈沉絕者，有水，可下之”。體型方面無(wú)明顯胖瘦傾向，但因水飲內(nèi)停，若虛胖或肌肉松軟則易浮腫，若實(shí)胖或肌肉充實(shí)則易腹瀉，若形瘦則易頭暈頭痛、臍下悸等，無(wú)論胖瘦，患者均易感身體困重疲乏，常覺口渴但飲水不多。對(duì)于辨為蓄水體質(zhì)者，即使無(wú)特別典型病位癥狀，亦可使用五苓散。

3.2 水飲痰濕細(xì)分之 陸為民認(rèn)為水邪又可細(xì)分為痰、飲、濕，此三者互有聯(lián)系又各不相同，臨證時(shí)需根據(jù)病邪偏重來(lái)加減用藥。痰邪較盛時(shí)，見證常奇怪復(fù)雜，正所謂“怪病多痰”“痰生百病”，望診患者目睛多不靈活，神情偏癡呆、木訥，舌淡苔白膩，脈象多滑，處方時(shí)可加半夏、厚樸燥濕化痰。飲邪流動(dòng)性較痰邪強(qiáng)，易停聚于體內(nèi)各處腔隙，停于胸脅則喘咳，停于心包則心悸，停于胃則胃中轆轆有聲、泛吐涎沫等，水走腸間則瀉或?yàn)r瀝有聲，停于腸道則見腸鳴、泄瀉等，流于四肢則見肢節(jié)疼重等，舌淡嫩有齒痕，苔薄而水滑，脈象偏弦，其病情較痰邪輕淺，臨證時(shí)可重用澤瀉，或加陳皮走表利水、薏苡仁利水滲濕。濕邪為患時(shí)，常阻礙氣機(jī)與清陽(yáng)，患者感頭重如裹、腦昏沉、身困重，舌淡苔白厚，脈偏澀滯或濡，臨床可加石菖蒲醒神化濕、藿香芳化濕濁。

4 病無(wú)常證，證有定法

《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。合于四時(shí)五臟陰陽(yáng)，揆度以為常也”“腎者，水臟，主津液”，由此可知水液代謝的過(guò)程涉及胃、脾、肺、腎、膀胱等多個(gè)臟腑。水隨物賦形，變動(dòng)不居，故水飲為患時(shí)病位分布廣泛、病證變幻多端，然涉及臟腑雖多、病證雖雜，陸為民認(rèn)為抓住氣不化水，水飲內(nèi)停的關(guān)鍵病機(jī)運(yùn)用五苓散，即可效如桴鼓。

4.1 健脾祛濕治泄瀉 汪機(jī)指出：“脾惡濕，濕勝則氣不得施化，津何由生？故曰膀胱者，津液之府，氣化則能出焉。用白術(shù)以除其濕，則氣得周流而津液生矣?！逼樗\(yùn)之樞機(jī)，若脾陽(yáng)不運(yùn)，水邪流注腸道則發(fā)為泄瀉。張景岳認(rèn)為“泄瀉之本，無(wú)不由脾胃”，并提出治療泄瀉“以利水為上策”。陸為民對(duì)于腹瀉病人，常從體質(zhì)入手，若辨為蓄水體質(zhì)，則予五苓散利小便以實(shí)大便。此類患者常表現(xiàn)為大便次多偏稀、小便短少、眼瞼浮腫，無(wú)明顯寒熱偏向。五苓散可溫中健脾、利水滲濕，使水道通調(diào)，水液下走大腸，恢復(fù)正常傳導(dǎo)功能。若夾食積，可加焦山楂、焦神曲消食導(dǎo)滯，和胃止瀉；若嗜酒而兼有腸道濕熱，可合用葛根芩連湯；氣虛者可加黃芪、大棗等；若肝郁明顯，可去桂枝，加白芍、烏梅、防風(fēng)、陳皮抑肝扶脾。

案1：夏某，男，45 歲，2022 年6 月29 日初診：便溏間作3年余，近5日吃水果后加重，大便日行2～4次，初成形后不成形，排便欠暢，有不盡感，質(zhì)黏味臭，偶腹脹，易疲勞，納寐可，平素應(yīng)酬飲酒頻多，已戒煙。望之體型偏胖，面部微浮腫，舌質(zhì)偏紅，苔薄白，脈細(xì)。中醫(yī)診斷為泄瀉，辨證屬脾虛濕熱，治以健脾利水，清熱祛濕。處方：澤瀉30 g，茯苓30 g，豬苓15 g，麩炒白術(shù)30 g，桂枝6 g，葛根30 g，黃芩10 g，黃連3 g，炮姜3 g，煨木香15 g，焦山楂15 g，甘草3 g。14 劑，水煎服，每日2 次。2022 年7 月13 日復(fù)診：服上方大便1 ～2 日一行，時(shí)不成行，納寐可，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)。處方：上方去煨木香，加木香炭15 g，烏梅炭15 g。14 劑，水煎服，每日2 次。藥后大便成形，日行1 次。中藥改為1 劑服2 天，以資鞏固。

按：《醫(yī)學(xué)心悟·泄瀉》云：“濕多成五瀉，瀉之屬濕也，明矣。然有濕熱，有寒濕，有食積，有脾虛，有腎虛，皆能致瀉，宜分而治之?！痹摶计剿卮蟊阋卒?，體型偏胖，面部微浮腫，陸為民辨為脾虛濕盛之蓄水體質(zhì)，本次癥狀加重，因進(jìn)食生冷瓜果所致，脾陽(yáng)受損，運(yùn)化無(wú)力而濕益盛，患者常飲酒，更助生濕熱，邪壅大腸，發(fā)為泄瀉。治當(dāng)健脾利水，清熱祛濕，改善患者脾虛兼夾濕熱之體。方選五苓散合葛根芩連湯加減。其中五苓散利水滲濕，仿古人急開支河之義，小便利則大便實(shí)；葛根芩連湯加強(qiáng)清熱祛濕之力，加炮姜，一為反佐，可制黃連、黃芩之苦寒，二可助溫中止瀉之功；加煨木香與黃連相伍，取香連丸之意，以助清熱化濕行氣止瀉；配焦山楂消食止瀉，諸藥配合，濕熱得苦寒而化，脾虛得甘溫而復(fù)。

4.2 溫陽(yáng)化氣療水腫 《素問·生氣通天論》曰：“天運(yùn)當(dāng)以日光明，是故陽(yáng)因而上，衛(wèi)外者也……故陽(yáng)氣者，一日而主外，平旦人氣生，日中而陽(yáng)氣隆，日西而陽(yáng)氣已虛，氣門乃閉”，說(shuō)明陽(yáng)氣在生命各個(gè)環(huán)節(jié)中起主導(dǎo)作用。若陽(yáng)氣不足，蓄水為患，久為死水，死水不去，則津液難生。五苓散中豬苓、茯苓、澤瀉使死水盡出，再予桂枝、白術(shù)燥濕復(fù)陽(yáng)，使陽(yáng)氣通達(dá)，水津四布，蓄處得通，虧處得盈，《外感溫?zé)崞分兴啤巴?yáng)不在溫而在利小便”正為五苓散溫陽(yáng)化氣利水之義。劉渡舟[7]在《傷寒論講稿》中提道：“五苓散能調(diào)節(jié)人身上的陰陽(yáng)氣水”，陸為民臨證取五苓散溫陽(yáng)化氣行水之效，重用澤瀉、茯苓，取其利水滲濕之性，水蓄一去，三焦通利，清陽(yáng)升則胃氣和，津液輸布有常則病癥消。

案2：時(shí)某，女，87 歲，2021 年2 月17 日初診：雙下肢水腫間作半年余，加重1 個(gè)月，漸至周身水腫，伴腰背酸痛，活動(dòng)受限，時(shí)有下腹脹滿疼痛不適，反酸燒心，胸悶心慌，納食欠佳，夜寐一般，大便1 ～2日一行，質(zhì)偏干。望之面色黃暗，無(wú)油光，肌肉松軟，觸之雙下肢凹陷性水腫，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈緩。輔助檢查，尿常規(guī)：隱血（++），尿膽原（+），尿蛋白（++），紅細(xì)胞計(jì)數(shù)42 個(gè)/μL，白細(xì)胞計(jì)數(shù)108 個(gè)/μL；腎功能：葡萄糖6.34 mmol/L，鉀3.28 mmol/L。中醫(yī)診斷為水腫，辨證屬脾腎陽(yáng)虛，三焦不利，治療予溫腎健脾，通利三焦，處方：澤瀉30 g，茯苓30 g，豬苓30 g，生白術(shù)30 g，桂枝6 g，黃芪20 g，太子參15 g，麥冬10 g，醋五味子10 g，川牛膝 10 g， 懷牛膝10 g，澤蘭10 g，小通草6 g，玉米須30 g，焦神曲10 g。7 劑，每日1 劑，水煎服，每日2 次。2021 年2 月23 日復(fù)診：周身及雙下肢水腫較前改善，下腹脹，大便偏干。原方加炒萊菔子15 g。14 劑，水煎服，每日2 次。藥后諸癥漸除，原方續(xù)服鞏固。隨訪3 個(gè)月，病情穩(wěn)定。

按：本例患者年近九旬，病程日久，結(jié)合面色黃暗無(wú)油光、肌肉松軟、周身凹陷性水腫，辨為“蓄水體質(zhì)”，概因患者年老臟腑功能虧虛，脾虛失運(yùn)，腎失開合，陽(yáng)氣已衰，三焦水道失暢，蓄水為患，泛溢肌膚發(fā)為水腫，治以溫腎健脾，通利三焦。方選五苓散加味，取五苓散溫陽(yáng)化氣利水之效，令其生化有常，開闔得利，水液無(wú)處可停，加生黃芪補(bǔ)氣以助利水，《景岳全書·腫脹》云：“凡水種等癥……其本在腎……腎虛則水無(wú)所主而妄行”，故加牛膝補(bǔ)益肝腎，太子參、麥冬、五味子三藥相合，取生脈散益氣養(yǎng)陰寧心，澤蘭、小通草、玉米須加強(qiáng)活血利水之功，焦神曲健脾調(diào)中。全方溫腎健脾、利水又兼養(yǎng)陰，避免利水太過(guò)耗傷陰液，滋陰太甚助水邪之弊，調(diào)整其因脾腎陽(yáng)氣虧虛、三焦失司而致的蓄水之體。

4.3 淡滲利濕平濕疹 高錦庭在《瘍科心得集·辨諸瘍總論》 中云：“心主血，脾主肉，血熱而肉濕，濕熱相合，浸淫不休，潰敗肌膚，而諸瘡生矣?！睗裾铍m發(fā)于皮膚表面，但多與內(nèi)在臟腑功能失調(diào)有關(guān)，人體水氣分布失常，當(dāng)下滲而不滲，外泛肌表則發(fā)為濕疹，可用五苓散淡滲利濕，使水氣從下竅而出，濕疹可愈。

案3：李某，女，48 歲，2022 年7 月1 日初診：患者手足散在皮疹反復(fù)發(fā)作2 年余，伴滲出瘙癢，足部明顯，梅雨季加重，冬季減輕，皮膚科診為“濕疹”，治療效果不佳。患者平素汗多，納寐可，大便日行1～2次，偶不成形，身高160 cm，體質(zhì)量60～65 kg。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)。中醫(yī)診斷為濕瘡，辨證屬脾虛濕蘊(yùn)夾風(fēng)，治以淡滲利濕祛風(fēng)。處方：澤瀉30 g，茯苓30 g，豬苓15 g，生白術(shù)15 g，肉桂3 g（后下），柴胡15 g，黃芩10 g，姜半夏10 g，黨參15 g，干姜3 g，大棗15 g，防風(fēng)10 g，荊芥15 g，地膚子15 g，薏苡仁30 g，川牛膝10 g，甘草6 g。14 劑，每日1 劑，水煎服，每日2 次。2022 年7 月13 日復(fù)診：手足皮疹較前改善，瘙癢未作，汗出減，納寐可，二便調(diào)。治以原方鞏固，考慮暑熱漸盛，上方去甘草，加六一散15 g（包），熟大黃3 g。14 劑，水煎服，每日2 次。藥后諸癥緩解，繼服鞏固。目前仍隨訪中，病情平穩(wěn)。

按：該患手足皮疹伴滲出瘙癢，平素汗出較多，體型偏胖，素體濕盛，辨為蓄水體質(zhì)，夏季濕熱較盛，內(nèi)外合邪，故梅雨之季濕疹加重，治當(dāng)健脾利濕，祛風(fēng)止癢，方選五苓散合小柴胡湯加味，糾正脾虛濕困之體。五苓散與小柴胡湯相合，即柴苓湯，其中五苓散利水滲濕、化氣布津，小柴胡湯疏利陰陽(yáng)氣血，調(diào)達(dá)上下，宣通內(nèi)外?！鹅`樞·本臟》云：“肺合大腸，大腸者，皮其應(yīng)……腎合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其應(yīng)”，兩方相合，可疏通氣機(jī)，使水津運(yùn)行正常，防止?jié)裥爱a(chǎn)生。另加防風(fēng)、荊芥解表散風(fēng)勝濕，地膚子祛風(fēng)止癢，薏苡仁利水滲濕，川牛膝引藥下行，甘草調(diào)和諸藥。二診因時(shí)制宜，加強(qiáng)清利之力，預(yù)防病情反復(fù)。

綜上，陸為民認(rèn)為五苓散在外可解表，在內(nèi)可化氣利水，通過(guò)平衡水液代謝而促病愈，其非一臟一腑之專方，乃是調(diào)節(jié)機(jī)體水液輸布的基礎(chǔ)方，臨床應(yīng)用五苓散當(dāng)不拘泥病名，應(yīng)辨其體質(zhì)，明其病機(jī)，凡氣不化水、津液不行導(dǎo)致的“蓄水體質(zhì)”，水邪內(nèi)蓄臟腑，或外溢肌膚，上至頭目、下至腎膀胱，皆可用五苓散加減治療。

5 小結(jié)

古方不能盡中后人之病，后人不得盡泥古人之法。陸為民運(yùn)用五苓散時(shí)，首辨蓄水體質(zhì)，因人制宜，隨證論治，根據(jù)兼證靈活加減或?qū)⒔?jīng)方合用化裁，擴(kuò)大了經(jīng)方的運(yùn)用范圍，促進(jìn)了經(jīng)方的傳承發(fā)展，其運(yùn)用五苓散的經(jīng)驗(yàn)值得進(jìn)一步總結(jié)與推廣。