王 珂，張雪竹*

（1.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，天津 300380；2.國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學研究中心，天津 300380）

帶狀皰疹是由長期潛伏在脊髓后根神經節(jié)或顱神經節(jié)內的水痘——帶狀皰疹病毒（varicella-zoster virus，VZV）經再激活引起的感染性皮膚病[1]。帶狀皰疹后遺神經痛（postherpetic neuralgia，PHN）是帶狀皰疹最為嚴重的并發(fā)癥，表現為皮損 完全治愈后持續(xù)1 個月及以上的劇烈疼痛及感覺異常[2-3]。帶狀皰疹愈合后引發(fā)PHN 的概率為9%～34%[4]，發(fā)病率隨年齡增長而升高[5]。目前西醫(yī)對帶狀皰疹后遺神經痛的發(fā)病機制尚不能解釋清楚，治療一般選用鈣通道調節(jié)劑、三環(huán)類抗抑郁藥、阿片類鎮(zhèn)痛藥和麻醉藥、受體拮抗劑及交感神經阻滯等，但療效并不確切。

中醫(yī)對于帶狀皰疹后遺神經痛的治療效果顯而易見，但當代各醫(yī)家對此病病機的看法各執(zhí)一詞。明確本病的中醫(yī)病機是提高中醫(yī)治療水平的關鍵與核心；鑒于過去對于PHN 病因病機概括的整理不夠詳盡，現對PHN 主要的幾類病因病機進行闡述總結，以為臨床提供診療思路。

1 實證

1.1 郁火致痛 帶狀皰疹是因外感風熱火毒之邪，或內傷因素，包括七情內傷、痰飲、瘀血、宿食停積等郁久化熱，火性炎上，濕熱之毒形成外達趨勢，造成肌膚營衛(wèi)壅滯，毒熱互結，郁蒸肌膚而致紅腫發(fā)皰。帶狀皰疹消退后，郁熱未解，結聚滯留于表皮不能發(fā)越，導致皮膚氣血澀滯不暢，經絡阻遏不通，不通則痛，遺留帶狀皰疹后遺神經痛?！端貑枴ちo大論》中曰：“郁之甚者，治之奈何? 岐伯曰： 木郁達之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之”。所以《黃帝內經》提出了火郁病癥順火性而向外發(fā)之的治療原則。林國華認為，運用火針火性炎上，與火毒性情相近，針刺進入熱毒深處，同氣相求，體內火毒隨火針拔出體外，毒邪外散，內外通徹而愈； 同時，火針相當于外部的太陽，能夠溫通氣血經絡，升提陽氣，扶助體內陽氣攻邪外出[6]。唐偉等[7]認為帶狀皰疹后遺神經痛是邪熱留存于肌表，營衛(wèi)不通，經氣阻滯，郁而化火，導致灼燒疼痛，結合火郁發(fā)之的原理運用刺絡拔罐配伍中藥升降散和四逆散，唐偉認為刺絡放血拔罐相當于發(fā)汗透郁，適用于不能發(fā)汗的火郁證，是火郁發(fā)之的治療方法之一，升降散合四逆散運行氣機，活血通絡，透散郁熱，治療效果良好。

1.2 濕熱致痛 肝火旺盛，克于脾土，脾胃虛弱，脾氣不足，水液失運，濕困脾陽，濕熱交結，郁積于肌膚，發(fā)為帶狀皰疹。水泡消退后，部分濕熱仍滯留于皮膚，濕性重濁，如油和面，膠著于皮膚，導致皮部經絡不通氣血運行不暢，不通則痛。劉彬等[8]針刺夾脊穴、膽俞、大椎、支溝、陽陵泉、曲池、血海、丘墟，以活血化瘀，宣瀉濕熱火毒，以達“通則不痛”之功。頭面部選翳風、太陽、頭維，以清化濕熱，軀干部選穴委中、支溝、期門、足三里，以疏肝利膽，清熱解毒止痛的治療思想，達到調和氣血、恢復正氣以祛除邪氣的目的。四肢部選穴肩井、足臨泣、豐隆、太沖、外丘，以化痰利膽，瀉火解毒，扶正祛邪。配合疏肝活血沖劑疏肝理氣，活血化瘀，治療帶狀皰疹后神經痛有明顯效果。

1.3 瘀血致痛 《內經知要》所言：“通則不痛，痛則不通?！睅畎捳詈筮z神經痛是因各種原因導致經絡受阻，血瘀氣滯，不通而引發(fā)的疼痛。瘀血凝結于皮膚形成瘀斑，大部分患者疼痛瘙癢主要存在于瘀斑分布處，所以在治療中運用活血化瘀，行氣止痛是有效的。于志國等[9]運用綜合療法梅花針叩刺、刺絡拔罐、中藥口服取得良好效果。梅花針刺激皮部，促進患處氣血運行，喚醒自我修復能力；刺絡拔罐放血，除去患處瘀滯血液，使經氣恢復暢通；自擬穿山甲蜈蚣止痛散，在失笑散方基礎上加入冰片、當歸、紅花、穿山甲、大黃、蜈蚣、全蝎、地龍這類活血散結，行氣通滯的藥物，整個治療，從內到外，推陳出新，加強通滯，使氣血經氣運行順暢來治療疼痛。王軍[10]采用火針治療血瘀型帶狀皰疹后遺神經痛，針刺選穴阿是穴以及疼痛同側相應夾脊穴，治療原則：溫通經絡，化瘀止痛。可明顯緩解患者疼痛，總有效率達100%。對于代表血瘀狀態(tài)細胞參數有一定改善作用，對于即時緩解疼痛有明顯優(yōu)勢。

2 虛證

2.1 正氣虛 《素問·刺法論》中曰：“正氣存內，邪不可干”，疾病發(fā)生的根本是因為正氣不足，不能抵抗邪氣，內外邪氣才會影響身體，表現出癥狀。所以扶持正氣是治療疾病所必需的治則。張勇等[11]采用梅花針叩刺督脈治療帶狀皰疹后遺神經痛，督脈為“陽脈之?！?，一身陽氣聚集之地，有統(tǒng)領一身陽氣的作用。梅花針叩刺刺激督脈可扶助正氣，祛除邪氣，疏通經絡，通絡止痛。吳金星等[12]認為正氣即所謂一團陽氣，“陽化氣，陰成形”陽化氣是功能運動，陰成形是物質基礎，陽為主導，陰陽互根、互用、互相轉化，陽氣是人體生命活動的根本，二者相輔相成，維持著機體正常狀態(tài)的平衡。陽明經多氣多血，足三里又是陽明胃經之合穴，著膚灸足三里，具補氣、升陽、祛邪之效，為養(yǎng)生保健第一要穴?；摼男纬删寞?，化膿的過程中溫和持續(xù)刺激穴位和機體，令其邪有出路，隨膿流出而消。既助元氣生發(fā)治本，又治其邪火之標，標本同治，治療帶狀皰疹后遺神經痛效果明顯。張青等[13]運用補中益氣湯加減治療帶狀皰疹后遺神經痛療效確切，其作者認為本病的根本病機在于正氣不足，氣虛無力推動血行，故致氣滯血瘀，損傷絡脈，在治療上以扶正補氣為主，養(yǎng)血活血、通絡止痛為輔。發(fā)生遺留神經痛的患者脈象多沉細無力，是氣血兩虛的表現，故標本同治，采用益氣固本之法與活血行氣化瘀之法，共達止痛目的。補中益氣湯具有調補脾胃，益氣升陽的作用，黨參、黃芪入肺脾二經，性溫味甘，益氣培元，行血通脈，氣旺而促血行，祛瘀而不傷正。

2.2 陰虛火旺 《醫(yī)理真?zhèn)鳌分性唬骸罢婊鸺茨I中之陽”，“水中有龍，而水不至寒極”。陰火又名相火、虛火，是寄于陰中之火?！秲冉洝吩疲骸澳赀^四十，陰氣自半”發(fā)生PHN 的患者多年老陰血不足，水淺不能藏龍，龍欲飛升，真陽欲脫，真陽不藏，火欲外浮，發(fā)為帶狀皰疹，治療不及時遺留后遺神經痛。徐永亦等[14]記錄陳雷診治帶狀皰疹后遺神經痛的經驗。陳雷根據《易經》乾卦象辭，認為陰血虛憊，相火妄動為PHN 主要病機，如淵不潛龍，需采用“潛龍入淵”之法。以滋陰養(yǎng)血、疏肝柔肝為治則，方劑選擇一貫煎，并在此基礎上根據患者個體辨證加減；針刺相應夾脊穴、腎俞、肝俞、太沖、太溪、丘墟滋補肝腎，降火入淵，另取局部皮膚色素沉著處，行氣活血，化掉菀陳之血。

2.3 氣陰兩虛 皰疹初期邪毒熾盛，“壯火食氣”后期患者則會氣虛，帶狀皰疹后遺神經痛患者大多具有易疲勞，做事力不從心的癥狀。加上熱毒傷陰，皰疹期治療時大量運用苦寒之品，苦寒燥濕，損傷陰液，年老陰衰，出現氣陰兩虛，氣陰不能濡養(yǎng)患處，而致不榮則痛。韓曉冰等[15]以虛為本病之根源，立益氣養(yǎng)血扶正之治法，使用八珍湯加減配伍，益氣升陽，養(yǎng)血滋陰，經脈養(yǎng)復，瘀滯得除，經絡暢通，疼痛漸除。治療中未見明顯不良反應，且停止治療后，效果依然穩(wěn)定且逐漸向愈。

3 虛實夾雜

3.1 氣虛血瘀 蔣香玉等[16]認為本病為虛實夾雜之證，主要與氣機運行有關，氣機運行不暢，經絡氣血不通導致疼痛。采用調氣法，從補氣、行氣、理氣、調氣等多方面調暢氣機，平衡氣血，平衡陰陽。選穴足三里、中脘、氣海、關元培元補氣；合谷、太沖一升一降，平衡氣血陰陽；足臨泣、期門、陽陵泉疏肝利膽，通經活絡；外關、三陰交行氣活血，調和陰陽。另用壯醫(yī)藥線點灸患處，刺激皮部，活血化瘀?；颊咧委熀骎AS 評分明顯低于治療前VAS 評分，總有效率高達93.6%。王羽儂等[17]認為PHN 的發(fā)生病因是正虛為本，毒邪阻絡為標，基本病機是“正虛毒戀”，治法應用益氣解毒，補陽還五湯作為張豐川治療帶狀皰疹后遺神經痛的基本中藥方劑。具有補益氣血、活血化瘀之功效，是氣虛血瘀證之良方。另加入解毒藥配合補益正氣來加強本方解毒、驅邪外出之力，解毒藥依據毒邪的性質特點或部位特點來加以選擇，或者小劑量用于毒物以毒攻毒。

3.2 正虛血瘀 張利娟等[18]采用外經六治針刺法以調和臟腑氣血，補益正氣，祛除邪氣。選取相應經絡穴位，包括：太沖、陽陵泉、足三里、血海、內關、外關、少府、后溪、尺澤、合谷、太溪、申脈，補虛瀉實，恢復臟腑正常功能。該研究檢測治療前后2 組患者血清T 淋巴細胞亞群水平，2 組治療后淋巴細胞亞群水平都高于治療前，但六經針刺法治療組治療后淋巴細胞亞群水平遠高于局部圍刺對照組，則表明外治六經針刺法可顯著提高PHN 患者T 淋巴細胞亞群水平，提高患者免疫功能。相田園等[19]記錄名醫(yī)高普運用膏方治療帶狀皰疹后遺神經痛，高普認為此病本虛標實，虛實夾雜，以虛為主。治療上注重扶正固本之外，還要強調清熱解毒與活血化瘀通絡止痛并重，標本同治，建議患者食用膏方期間注重調節(jié)飲食、情緒、睡眠，以助于病情恢復。膏方首重固本培元，根據患者個體正氣虛弱的差別進行處方用藥，兼以攻邪，常用苦寒藥物清熱解毒涼血消癰；多用藤類、蟲類藥物，性善走經絡，行氣血，使阻滯瘀血緩慢運行達到活血化瘀止痛。此類膏方調整體內陰陽氣血等方面，使之重新達到相對平衡狀態(tài)。

3.3 陰（血）虛血瘀 血瘀與陰虛密切相關。陰虛是諸多致瘀因素的病理關鍵，是導致血瘀證的重要病理基礎。韓德雄等[20]在臨床發(fā)現陰血虛證PHN，脈細數，舌紅、少苔或無苔，癥狀表現為白天疼痛不明顯，但夜間痛甚，口苦口干，常規(guī)針刺夾脊穴、阿是穴，加太溪、三陰交、照海等，滋陰生津，增水行舟。有瘀血征象可局部刺絡放血拔罐，甚至火針強通放血，疼痛固定局部可以用圍刺。段行武[21]認為臨床單用活血化瘀法效果難全，更多考慮到患者年老體衰氣陰兩虧、熱病傷陰、前期苦寒之品燥濕等因素加以益陰扶正。以《醫(yī)林改錯》里的身痛逐瘀湯配合增液湯加減治療，增液行血，脈絡通，疼痛治愈，效果明顯。

4 討論

帶狀皰疹在中醫(yī)學中稱為“蛇串瘡”“纏腰火丹”“甑帶瘡”等?！锻饪拼蟪伞分性唬骸袄p腰火丹，一名火帶瘡，初生于腰，紫赤如疹，或起水皰，痛如火燎，由心腎不交，肝火內熾，流入膀胱而纏帶作也……”。《諸病源候論》中曰：“甑帶瘡者，繞腰生，此亦風濕搏于血氣所生，狀如甑帶，因此為名”等。病因病機論述較多，未出現一致見解。

帶狀皰疹后遺神經痛在中醫(yī)古籍上面沒有明確記載，大多認為其屬于“痹證”范疇，中醫(yī)學把疼痛的病因病機分成兩大類：不通則痛、不榮則痛。或肝郁化火，或感受毒邪，或濕熱搏結，或氣滯血瘀等各種病因導致脈絡不通，經脈阻滯，氣血運行不暢而形成不通則痛，痛處拒按；病久正氣不足，氣血陰陽虧虛，血虛不能濡養(yǎng)，氣虛無力推動血行，局部肌膚失養(yǎng)引發(fā)的“不榮則痛”，壓之痛感稍減。導致帶狀皰疹后遺神經痛的根本病因形形色色，明確本病的中醫(yī)病因病機是提高中醫(yī)治療水平的關鍵?，F代醫(yī)家對帶狀皰疹后遺神經痛各有見解，實證、虛證或虛實夾雜證，著手點不同，止痛效果卻能一致。《素問·陰陽應象大論》中曰：“治病必求于本”，最重要的是醫(yī)者四診合參找準患者疼痛的根本病因，對癥治療，實則瀉之，虛則補之，菀陳則除之，虛實夾雜補瀉兼施，才能有效且快速止痛。

本文總結近幾年對帶狀皰疹后遺神經痛病因病機理解的分類以及各醫(yī)家相應的治療，療效確切，不僅體現中醫(yī)治病辨證，以證治之的思想，還發(fā)揮了中醫(yī)治療本病的特別優(yōu)勢。但中醫(yī)藥治療本病的臨床研究尚待完善，同一種證型，不同的治療方法之間卻難以比較，不能對一種證型選用一類全面且高效的治療方法，提高中醫(yī)對本病的治療水平也是本研究待努力的方向。