周麗娟，李 敏，唐 程，田佳星*

（1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029）

慢性便秘是一種常見的多因素疾病，其特征是排便減少、大便變硬和排便費(fèi)力。頑固性便秘被認(rèn)為是嚴(yán)重的便秘形式，目前病因仍然未知，常規(guī)藥物對(duì)其無效[1]。中醫(yī)認(rèn)為便秘的病機(jī)主要是熱結(jié)、氣滯、寒凝、氣血陰陽虧虛引起腸道傳導(dǎo)失司所致，病位在大腸，與肺、脾、胃、肝、腎等臟腑的功能失調(diào)有關(guān)，辨證當(dāng)分清虛實(shí)，治療以通下為總原則，實(shí)證重祛邪，虛證以扶正為先。本案例中的頑固性便秘，乃氣血陰陽俱虛所致，仝小林院士運(yùn)用態(tài)靶辨治思想進(jìn)行治療，療效顯著。

1 典型病案

患者，女，55 歲，2023 年6 月20 日初診?；颊咴V近1年排便困難，便秘嚴(yán)重，5～7日一行，便少便干，呈干結(jié)粒狀，長期依賴調(diào)理菌群藥物改善大便，偶有排便費(fèi)力；偶有心悸、汗出，納可，眠差、眠淺易醒，情緒易焦慮，已絕經(jīng)5 年。舌體淡胖有齒痕，舌底暗紅瘀滯，舌苔淡黃厚膩，脈沉弦細(xì)。中醫(yī)診斷為虛性便秘，證屬氣血陰陽虧虛，藥用：知母9 g，黃柏9 g，生地黃30 g，黃芪24 g，當(dāng)歸15 g，淫羊藿12 g，火麻仁60 g，炒酸棗仁30 g，陳皮15 g，生姜9 g，大棗9 g。每日1 劑，水煎服。

2023 年7 月31 日二診：服上方1 個(gè)月，便秘稍有改善，但仍排便困難，7 日一行，干結(jié)條狀，有排不盡感；心悸改善，納可、飯后易腹脹，睡眠改善，情緒改善。輔助檢查：總膽固醇5.77 mmol/L，低密度脂蛋白3.91 mmol/L。齒痕舌，細(xì)顫，苔黃厚膩，舌底暗紅瘀滯，脈細(xì)弦。續(xù)以前方，將生地黃增量至90 g，當(dāng)歸增量至30 g，火麻仁增量至90 g，另加紅曲3 g，制首烏15 g。服法同上。

2023 年9 月5 日三診：服上方1 個(gè)月，便秘明顯改善，大便3 ～5 日一行，排便不暢，仍有排不盡感；納可、仍有腹脹、喜冷飲，睡眠尚可，小便偏黃。輔助檢查：總膽固醇6.31 mmol/L，低密度脂蛋白4.32 mmol/L。舌紅，細(xì)顫，有齒痕，苔薄黃，舌底瘀滯，脈細(xì)弦。續(xù)以前方，將紅曲增量至9 g，加生大黃9 g，肉蓯蓉30 g。

2023 年10 月16 日四診：服上方1 個(gè)月，便秘持續(xù)改善，大便2 ～3 日一行，但仍有排不盡感；納可、仍有腹脹，睡眠尚可，小便偏黃。輔助檢查：總膽固醇5.46 mmol/L，低密度脂蛋白3.61 mmol/L。舌紅，細(xì)顫，有齒痕，苔薄黃，舌底瘀滯，脈細(xì)弦。守方不變，另加大腹皮15 g，晚蠶沙6 g，夜明砂6 g，五靈脂6 g。后隨訪，患者訴便秘顯著改善。

按：患者長期便秘，排便困難，5 ～7 日一行，便干便少，呈干結(jié)粒狀，偶有排便費(fèi)勁，可見患者排便周期明顯延長，且糞質(zhì)干結(jié)，排出艱難。陰津不足，腸失濡潤，則便干結(jié)如粒狀；加之患者年齡55 歲，已絕經(jīng)5年，偶有心悸、汗出，情緒易焦慮，眠差，《素問·上古天真論》云：“女子七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭”，可見患者隨著年歲的增長，氣血均逐漸虧虛，氣虛則汗出短氣、排便費(fèi)力，肺脾氣虛，便則傳送無力，血液虧虛則心悸胸悶，腸道亦失榮，無所養(yǎng)。陽氣不足則氣血運(yùn)行不暢，舌底瘀滯。結(jié)合患者舌脈，四診合參，可辨為虛性便秘，以“虛態(tài)”為核心態(tài)，腸失濡養(yǎng)、推動(dòng)無力為核心病機(jī)。因此以調(diào)“虛態(tài)”方知柏地黃湯為基礎(chǔ)方[2]，方中知母、黃柏、生地黃滋陰增液通便，且清虛火清虛熱[3]，再加黃芪補(bǔ)肺脾之氣，當(dāng)歸養(yǎng)血通便，淫羊藿溫補(bǔ)腎陽[4]，火麻仁潤腸通便，陳皮理氣，姜棗調(diào)和脾胃，炒酸棗仁安神助眠。諸藥合用，共奏益氣溫陽，滋陰養(yǎng)血，潤腸通便之效。

二診時(shí)患者便秘稍改善，但仍排便困難，7日一行，便呈干結(jié)條狀，可見本案患者便秘十分頑固，提示需加強(qiáng)通便力度，遂將生地黃增量至90 g，當(dāng)歸增量至30 g，火麻仁增量至90 g，另加制首烏，增強(qiáng)滋陰養(yǎng)血、潤腸通便的功效。此外，患者本次就診時(shí)化驗(yàn)結(jié)果提示血脂高，故加紅曲降脂，紅曲中含洛伐他汀[5]，因此可作為臨床治療高脂血癥的靶藥，患者復(fù)查血脂已顯著改善。三診時(shí)患者便秘明顯改善，大便3 ～5 日一行，提示仍需繼續(xù)加強(qiáng)通便。而患者仍腹脹，且喜冷飲，小便偏黃，因此加生大黃攻積導(dǎo)滯、瀉熱通便。患者年歲漸增，腎陽漸虛，故加肉蓯蓉補(bǔ)腎陽、益精血、潤腸通便。四診時(shí)患者便秘持續(xù)改善，大便2 ～3日一行，但仍有排不盡感，腹脹亦改善不明顯，故加大腹皮行氣寬中，爽利大便。另加晚蠶沙、夜明砂、五靈脂清熱化濕，消積導(dǎo)滯，調(diào)節(jié)腸道菌群。這三味藥均來自經(jīng)過炮制后的動(dòng)物糞便，含有豐富的微生物，可靶向調(diào)整腸道菌群結(jié)構(gòu)[6]。經(jīng)過將近半年的治療，本案患者的頑固性便秘得到顯著改善，終趨于正常，而縱觀全方，可見生地黃、當(dāng)歸、火麻仁、制首烏、生大黃、肉蓯蓉多味中藥均有通便的功效，諸藥合用，氣血陰陽皆調(diào)，共奏通便之效。

2 討論

2.1 明辨病因 金代張?jiān)亍夺t(yī)學(xué)啟源·六氣方治》中提到：“凡治臟腑之秘，不可一例治療，有虛秘，有實(shí)秘”。飲食不節(jié)、情志失調(diào)、感受外邪等多為實(shí)秘。飲食不節(jié)，飲酒過多，或過食肥甘厚味，或過食生冷辛辣等，導(dǎo)致胃腸積熱，耗傷津液，便干便結(jié)，或?qū)е玛幒郎?，便無法傳送。情志失調(diào)，或過度憂思，或過度悲痛等，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，中焦氣機(jī)壅滯，升降失常，脾胃運(yùn)化功能減弱，傳導(dǎo)失職，不能升清降濁，糟粕不得下行，而成便秘，或是氣郁化火傷津，腸失濡潤。感受外邪如寒邪或熱邪，寒性主收引，凝滯胃腸，致傳導(dǎo)失司，熱邪則內(nèi)結(jié)胃腸，傷津耗液，大腸失潤，致便干便難。

先天稟賦不足、素體虛弱，或年老體虛、病后及產(chǎn)后等多氣血虧虛，其便秘是為虛秘。氣虛則大腸傳送無力，血虛則津枯腸道失潤，甚則陰陽俱虛，陰虧則腸道失榮，導(dǎo)致便干結(jié)，便下困難，陽虛則腸道失于溫煦，陰寒內(nèi)結(jié)，導(dǎo)致便下無力，大便干澀。虛秘與多個(gè)臟腑的功能密切相關(guān)，多責(zé)之肺、脾、胃、肝、腎。肺脾氣虛，則便傳送無力，胃陰不足，肝陰虧虛，腎陰不足則腸道失潤，腎陽不足則不能溫潤，均可致大腸傳導(dǎo)失常，出現(xiàn)便秘。本病患者長期便秘，便干難解，病性屬虛，病機(jī)主要是氣血陰陽虧虛引起的腸道傳導(dǎo)失司所致。

2.2 態(tài)靶同調(diào) 結(jié)合以上病因，則可辨態(tài)識(shí)態(tài)，可見便秘主要包括熱態(tài)、郁態(tài)、寒態(tài)和虛態(tài)。熱態(tài)多以飲食不節(jié)、胃腸燥熱而起，常伴腹脹腹痛、口苦口臭、面紅心煩身熱等癥狀，大黃黃連瀉心湯或厚樸三物湯是為靶方，以通腑瀉熱，去積通便。郁態(tài)則以氣滯為主，常伴腸鳴矢氣，便而不爽，胸脅痞滿等癥狀，六磨湯是為靶方，以調(diào)理肝脾，通便導(dǎo)滯，還可酌加靶藥萊菔子、大腹皮下氣消脹。寒態(tài)多由感受寒邪所致，大便艱澀，兼見腹痛拘急，手足不溫等癥狀，溫脾湯是為靶方，以溫里散寒，通便止痛。而虛態(tài)則應(yīng)注意氣虛、血虛、陰虛和陽虛的偏重，總以知柏地黃湯或當(dāng)歸補(bǔ)血湯或二仙湯加黃芪作為調(diào)虛態(tài)方[2]，氣虛重加黃芪補(bǔ)肺脾之氣，若排便困難、腹部墜脹可加靶方補(bǔ)中益氣湯；血虛重加當(dāng)歸、生地黃養(yǎng)血通便；陰虛重加生地黃滋陰生津，潤腸通便；陽虛重加肉蓯蓉溫陽通便。調(diào)虛態(tài)時(shí)還需注意緩補(bǔ)。

本案患者55 歲，絕經(jīng)5 年，腎氣漸衰，天癸將竭，沖任二脈空虛，精血虧乏，臟腑失去濡養(yǎng)，腎陰陽平衡失調(diào)，辨為虛態(tài)，以知柏地黃湯為底方，其中知母可養(yǎng)腎水，泄腎火，還可生津，是滋陰濟(jì)水之藥，黃柏清熱燥濕，瀉火解毒，為清虛火之藥，與知母配伍，濟(jì)水瀉火，達(dá)到陰平陽秘，生地黃既清熱涼血、養(yǎng)陰生津，還可通便[3]。再加黃芪、當(dāng)歸、淫羊藿、火麻仁、陳皮等，補(bǔ)益肺脾，潤腸通便，亦調(diào)虛態(tài)，甚則兼顧老態(tài)。

其次，從打靶的角度來看，知柏地黃湯是臨床上治療更年期糖尿病、類固醇性糖尿病或糖尿病陰虛火旺證的靶方，其中生地黃是臨床常用通便的靶藥，可養(yǎng)陰生津通便。而以肉蓯蓉、火麻仁、當(dāng)歸組成的三味小方是臨床治療老年性便秘的常用靶方[7]，肉蓯蓉補(bǔ)腎陽，益精血而通便；火麻仁潤燥滑腸通便；當(dāng)歸補(bǔ)血通便，三藥合用，標(biāo)本兼治，共奏補(bǔ)虛潤腸通便之效，臨床上亦常根據(jù)各藥的功效單用，作為通便的靶藥。此外，本案中仝小林院士還應(yīng)用了具有通便功效的生大黃和制首烏，生大黃可作為大腸動(dòng)力藥，既可通便又可泄?jié)?，乃滌蕩腸胃之靶藥，以通泄下行治療大腸腑實(shí)熱證；制首烏補(bǔ)肝益腎、養(yǎng)血祛風(fēng)，既可改善患者睡眠，還可養(yǎng)精血通便，臨床常用作眠差且便秘的靶藥。本案患者為虛秘，氣血陰陽俱虛，故仝小林院士用生地黃、當(dāng)歸、肉蓯蓉、火麻仁、制首烏，加黃芪，以益氣溫陽，滋陰養(yǎng)血，潤腸通便，但患者便秘頑固，加生大黃下燥結(jié)以通腸腑。

2.3 藥量之秘 仝小林院士臨床運(yùn)用生地黃、火麻仁通便時(shí)，一般以30 g 起，可逐步加至60 g，病情重時(shí)用量甚至可達(dá)90 g，本案患者即是如此。臨床運(yùn)用當(dāng)歸、肉蓯蓉通便時(shí)，常用劑量為15 ～30 g，制首烏多為15 g，生大黃多為1.5～15 g。運(yùn)用生大黃的時(shí)候需注意，一般以大便≤2 次為度，仝小林院士臨床治療糖尿病腎病時(shí)亦常用生大黃，尤其是當(dāng)患者肌酐逐漸升高，甚則至尿毒癥期，腎臟無法清除體內(nèi)的毒素時(shí)，常用大劑量生大黃瀉腸腑，以借腸排毒，最大劑量可達(dá)30 g。此外，仝小林院士臨床常用紅曲3 ～12 g 降血脂，晚蠶沙、夜明砂、五靈脂各3 ～15 g 調(diào)節(jié)腸道菌群。