朱遵偉 羅其潯 徐烈雨 付冬輝 夏進強 李湘海

(江西省人民醫(yī)院泌尿外科,南昌 330006)

上尿路尿路上皮癌(upper urinary tract urothelial carcinoma,UTUC)主要指發(fā)生在腎盂及輸尿管的尿路上皮惡性腫瘤,臨床發(fā)病率較低,占全部尿路上皮癌的5%～10%[1]。UTUC標準治療術(shù)式是根治性腎輸尿管全長切除術(shù)(radical nephroureterectomy,RNU)+膀胱袖套狀切除術(shù)(bladder cuff excision,BCE)[1,2],手術(shù)方式包括開放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)和機器人輔助下腹腔鏡手術(shù)。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,目前腹腔鏡技術(shù)已逐步替代開放手術(shù),并在沒有機器人設(shè)備的醫(yī)療機構(gòu)成為首選的手術(shù)方式。達芬奇機器人較腹腔鏡具有更高清放大的三維視野,更自由和靈活的機械臂,在盆腔段及膀胱壁內(nèi)段輸尿管游離、膀胱切除縫合也更為方便,該技術(shù)已被多數(shù)學(xué)者應(yīng)用于RNU和BCE,但目前主要經(jīng)腹腔途徑完成。經(jīng)腹腔途徑手術(shù)存在易損傷腹腔臟器、腹腔內(nèi)腫瘤種植轉(zhuǎn)移等風(fēng)險,且對腸道功能影響較大,術(shù)后容易繼發(fā)腸粘連,尤其對有腹腔開放手術(shù)史者不適宜。UTUC的手術(shù)切除范圍大、涉及腎臟、輸尿管全程和部分膀胱,術(shù)中往往需要調(diào)整患者體位滿足不同部位的手術(shù)切除和縫合,極大增加護理操作的繁瑣和體位更改所致的術(shù)區(qū)污染可能。2023年1～3月,我科應(yīng)用達芬奇Xi機器人系統(tǒng)開展單一體位經(jīng)腹膜外途徑RNU+BCE 3例,手術(shù)療效滿意,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

病例1:男,68歲。因反復(fù)肉眼血尿3個月于2023年1月入院。BMI 26.42。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級Ⅱ級。CT(雙腎+盆腔)平掃+增強+CTU示:左側(cè)輸尿管下段管腔內(nèi)結(jié)節(jié)狀稍高密度影,大小約10 mm×8 mm(圖1A),增強掃描呈輕度強化,左側(cè)腎盂、輸尿管全程擴張積水。尿常規(guī)白細胞1+。合并原發(fā)性高血壓,無冠心病、糖尿病等合并癥,無吸煙史。既往膽囊切除。術(shù)前診斷:輸尿管占位性病變,泌尿道感染。完善術(shù)前檢查后手術(shù)。全麻,取截石位,直視下Wolf F8/9.8輸尿管硬鏡自尿道外口經(jīng)尿道進入膀胱,尿道及膀胱內(nèi)黏膜未見明顯新生物。在F3輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)下,順利將輸尿管硬鏡進入左側(cè)輸尿管腔,上行約6 cm可見新生物填充管腔。冰凍病理:左側(cè)輸尿管惡性腫瘤,UTUC。手術(shù)指征明確,行機器人輔助RNU+BCE。取右側(cè)臥位,腋中線髂嵴上約3 cm做切口(C點),置入可視球囊擴張腹膜后間隙。背側(cè)平行于C點約8 cm處(腋后線)做穿刺點,置入8 mm trocar,作為機器人4號臂操作通道(D點);腹側(cè)平行于C點,連續(xù)間斷分別距離約8 cm置入2枚8 mm trocar作為1號臂(鎖骨中線延續(xù)線,A點)、2號臂操作通道(腋前線,B點);原腋中線髂嵴上做切口置入8 mm trocar作為3號鏡頭臂通道(C點)?；紓?cè)髂前上棘內(nèi)上約3 cm處做穿刺點,置入12 mm trocar作為助手通道(E點),見圖1B,C。助手位于患者右側(cè),建立CO2人工氣腹,維持氣腹壓12～13 mm Hg。常規(guī)游離腎臟及上段輸尿管后,退出機器人及操作臂,調(diào)整機器人操作臂方向并旋轉(zhuǎn)180°,維持A、C、D穿刺點不變,將穿刺點B與E的trocar相互調(diào)整,再次建立人工氣腹;對接機器人各機械臂,E點置入鏡頭,D點置1號臂,C點置入2號臂,A點置入4號臂,B點作為輔助孔(圖1D)。膀胱袖套狀切除:以雙極電凝聯(lián)合電剪刀游離遠端輸尿管,將輸尿管下段游離至膀胱壁內(nèi)段,3-0可吸收倒刺線連續(xù)全層縫合膀胱壁。距輸尿管壁內(nèi)段1.0 cm左右環(huán)形切除膀胱組織。B、E兩點連線切口取出標本。總手術(shù)時間262 min,盆腔段處理時間37 min,術(shù)中出血約45 ml。術(shù)后2 d恢復(fù)正常飲食。術(shù)后第7天出院。術(shù)后病理:輸尿管高級別浸潤性尿路上皮癌,腫瘤分期T2N0M0(圖1E)。術(shù)后3個月膀胱鏡示患側(cè)輸尿管口周圍愈合平整,切除徹底,且無新生物形成。

病例2:男,73歲。反復(fù)肉眼血尿半年伴腰痛于2023年1月入院。BMI 21.25。ASA分級Ⅰ級。CT(雙腎+盆腔)平掃+增強+CTU示:左腎上盞可見大小約11 mm×14 mm不規(guī)則等密度影,邊界不清,增強掃描呈中度強化;雙側(cè)腎盂輸尿管未見擴張積水(圖2A)。泌尿系彩超提示前列腺增生。尿常規(guī)白細胞1+,紅細胞2+。無原發(fā)性高血壓、冠心病、糖尿病等合并癥,無吸煙史。術(shù)前診斷:左腎盂腫瘤,血尿,泌尿道感染,前列腺增生。完善術(shù)前檢查后手術(shù)。全麻,取截石位,常規(guī)輸尿管軟硬鏡檢查,尿道、膀胱黏膜及輸尿管未見明顯新生物,Hawk電子輸尿管軟鏡進入腎盂,鏡下可見上盞明顯菜花樣新生物,鏡下所示腫物大小與影像大致相等,考慮左側(cè)腎盂腫瘤。行機器人輔助下RNU+BCE。手術(shù)操作與病例1相同。總手術(shù)時間232 min,盆腔段處理時間28 min,術(shù)中出血約80 ml。術(shù)后1 d恢復(fù)正常飲食。術(shù)后第7天出院。術(shù)后病理:腎盂低級別浸潤性乳頭狀尿路上皮癌,腎門周圍淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移;腫瘤分期T3N0M0(圖2B)。術(shù)后3個月雙腎+盆腔CT未見復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。

病例3:男,63歲。因慢性腎功能衰竭(chronic renal failure,CRF)長期維持血液透析10年,間斷血尿10余天于2023年2月入院。BMI 18.68。ASA分級Ⅲ級。術(shù)前MRI提示:雙腎體積縮小;右腎、右側(cè)腎盂可見不規(guī)則狀軟組織信號影(圖3A);多囊腎;左腎多發(fā)結(jié)石。血常規(guī)血紅蛋白102 g/L。合并脈管炎40余年,無原發(fā)性高血壓、冠心病、糖尿病等合并癥。因繼發(fā)性甲狀旁腺激素亢進1年前行手術(shù)治療。術(shù)前診斷:右腎占位性病變,CRF合并貧血,慢性腎病5期,多囊腎,多脈管炎,腎結(jié)石。完善術(shù)前準備,因CRF長期維持血液透析且合并血尿未行輸尿管軟鏡檢查,即行機器人輔助下RNU+BCE,手術(shù)步驟與病例1相同,術(shù)中見腎臟形態(tài)失常,明顯萎縮。總手術(shù)時間228 min,盆腔段處理時間31 min,術(shù)中出血30 ml。術(shù)后1 d恢復(fù)正常飲食。術(shù)后第7天出院。術(shù)后病理:多囊腎乳頭狀腎細胞癌,腫瘤分期T3aN0M0(圖3B),免疫組化CK7(+)。術(shù)后3個月雙腎+盆腔CT未見復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。

2 討論

UTUC開放手術(shù)因同期切除腎臟輸尿管全程和部分膀胱,手術(shù)涉及的范圍廣,需要先后取腰腹部兩個切口才能完成,缺一不可,患者就醫(yī)體驗感不強,與當(dāng)前熱門的加速康復(fù)外科理念相悖。達芬奇機器人輔助技術(shù)與開放手術(shù)和傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比,裝機和機械臂調(diào)整導(dǎo)致手術(shù)麻醉時間相對延長和手術(shù)費用相對偏高,但出血少、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短等精準微創(chuàng)優(yōu)點值得推廣[3],且可達到相同或更優(yōu)的腫瘤學(xué)和功能學(xué)結(jié)果[4～6]。因此,機器人輔助手術(shù)逐漸成為當(dāng)前裝機單位的主流術(shù)式[7,8]。

2.1 單一體位機器人輔助下RNU+BCE 2次定泊與單次定泊

就手術(shù)范圍廣且保留術(shù)中單一體位而言,國內(nèi)外文獻研究顯示不同系統(tǒng)的機器人有定泊次數(shù)的差異。2005年Rose等[9]首次實施機器人輔助下腹膜外RNU+BCE,并初步驗證該項技術(shù)的可行性,但整個手術(shù)并非完全機器人輔助下完成,術(shù)中處理遠端輸尿管及膀胱袖套狀切除仍然采取開放手術(shù)方式,因此,術(shù)中只需一次定泊。2011年Hemal等[10]經(jīng)過設(shè)計一種倒“T”形端口布局并調(diào)整內(nèi)鏡的朝向和切換右手操作臂的器械,成功完成從腎臟區(qū)域到盆腔區(qū)域的操作轉(zhuǎn)換。雖然單一體位單次定泊全機器人輔助下進行,但其手術(shù)路徑為經(jīng)腹腔途徑,與我們采取的完全腹膜外途徑不同。之后陸續(xù)出現(xiàn)達芬奇Si和Xi不同手術(shù)系統(tǒng)經(jīng)腹腔途徑行RNU+BCE的文獻[11～13]報道,較多學(xué)者選擇將操作通道布局放置于腹直肌旁,需要對操作通布局或者體位進行一定的調(diào)整才能滿足術(shù)中操作。2018年王衛(wèi)平等[14]嘗試腹膜外途徑下應(yīng)用達芬奇Si系統(tǒng)機器人治療UTUC,術(shù)中機器人需進行二次定泊分別對腎臟和盆腔區(qū)域進行操作。Darwiche等[8]2015年首次描述一種使用達芬奇Xi機器人系統(tǒng)的“傾斜直線”的手術(shù)端口布局,通過更換內(nèi)鏡的端口位置進行操作區(qū)域的切換而無需重新定泊。我們充分利用達芬奇Xi系統(tǒng)內(nèi)鏡可以拆卸連接到任何一個機械臂上的特點,將處理腎臟部分的置鏡trocar與輔助trocar進行調(diào)換,重新定泊,定泊后操作過程中未出現(xiàn)機械臂互相干擾現(xiàn)象,可以順利快速完成輸尿管下段游離及膀胱壁內(nèi)段的切除和縫合操作。我們采取的操作通道布局,簡單、易操作,基本沿襲傳統(tǒng)后腹腔鏡操作通道布局,更易重復(fù),解決常規(guī)trocar位置設(shè)計存在解剖入路欠佳的問題。

2.2 保持后腹腔完整的重要性及4號機械臂的合理運用

后腹腔作為一個潛在的腔隙,空間有限,術(shù)野暴露不充分的情況下容易發(fā)生嚴重的并發(fā)癥[15],維持有效的術(shù)野空間是手術(shù)順利進行的關(guān)鍵,尤其是在處理盆腔段輸尿管壁內(nèi)段和膀胱縫合的時候,保持腹膜的完整性和充分利用腹膜外間隙極為重要。建立腹膜后間隙,特別是行根治性腎切除時,需要避免腹膜返折處損傷而導(dǎo)致后腹腔建立失敗,腹膜外空間舒展不開,視野差,從而影響整個手術(shù)的進程,可以通過機器人內(nèi)鏡直視下擴張和穿刺,減少腹膜返折處損傷。一旦發(fā)現(xiàn)腹膜損傷,及時處理并修補和夾閉破損處,減少腹腔內(nèi)過多氣體潴留導(dǎo)致腹膜后空間縮小。全機器人單一體位腹膜外途徑RNU+BCE,往往需要通過改變機器人端口位置及輔助孔位置,先后建立2個操作三角。我們巧妙運用4號臂進行術(shù)中牽拉,減少對助手的過多依賴;手術(shù)過程中,與王衛(wèi)平等[14]存在差異之處是3個機械臂端口及輔助孔均起到操作或暴露術(shù)野作用,無孔閑置情況。

2.3 術(shù)中無瘤原則及機器人輔助下殘端吻合的技巧

UTUC具有高復(fù)發(fā)性,對于輸尿管遠端和膀胱部分需要充分切除以保證術(shù)中無瘤原則。處理完腎動脈后盡早分離上段輸尿管,使用Hem-o-lok夾閉腫瘤遠端的輸尿管,減少術(shù)中操作擠壓腫瘤而導(dǎo)致腫瘤細胞脫落排入膀胱內(nèi)。Argun等[16]報道在膀胱鏡檢查時通過燒灼標記輸尿管周圍組織,確保充分切除病側(cè)的壁內(nèi)輸尿管,最大限度地減少對側(cè)輸尿管口損傷的風(fēng)險。程小寶等[7]使用哈巴狗夾在輸尿管口移行膀胱2 cm處夾閉識別,緊貼哈巴狗鉗上緣離斷輸尿管,并且縫合進出針時緊貼哈巴狗夾的下緣,避免縫合過寬損傷到對側(cè)輸尿管開口。此外,輸尿管壁內(nèi)段和部分膀胱離斷后膀胱容易回縮,不易縫合嚴實而導(dǎo)致術(shù)后膀胱出血。在膀胱袖套狀切除過程中采取“邊切除邊縫合”,盡量避免切完離斷后再縫合。3-0可吸收倒刺線連續(xù)全層縫合膀胱壁內(nèi)段,在倒刺線引導(dǎo)下嚴密縫合后再離斷,減少因縫合不充分而出現(xiàn)的膀胱漏尿或出血等并發(fā)癥。3例術(shù)后病理切緣均提示陰性,保證了腫瘤學(xué)效果,避免使用Hem-o-lok和切割縫合器等異物引起的膀胱繼發(fā)性結(jié)石形成。膀胱袖狀切除時,若牽拉過大或識別不清,容易一并切除健側(cè)輸尿管口。借助機器人的三維立體視野和10倍以上放大的成像系統(tǒng),無需借助輔助工具即可精確進行膀胱袖狀切除及其縫合步驟。病例1術(shù)后3個月膀胱鏡示患側(cè)輸尿管口周圍愈合平整,切除徹底,且無新生物形成。

綜上,達芬奇Xi機器人輔助下行一體位腹膜外途徑RNU+BCE治療UTUC安全可行、有效,trocar布局相對簡單易行,學(xué)習(xí)曲線短,限于目前開展例數(shù)較少,臨床經(jīng)驗需要增加病例數(shù)和更大規(guī)模的多中心研究來總結(jié)。