韓孝洲 趙 誠 邱 瑾 劉劍新 林 釤** 張 勇 田長海 劉 旺 胡華軍

(上海中醫(yī)藥大學附屬上海市中西醫(yī)結合醫(yī)院泌尿外科,上海 200082)

腹膜透析(peritoneal dialysis,PD,簡稱腹透)是終末期腎病(end stage renal disease,ESRD)有效的腎臟替代治療方式之一,由于其對血流動力學影響較小、居家即可進行透析操作,在患者中的接受度較高[1]。常規(guī)切開置管應用金屬導絲引導腹透管置入,術者不能觀察到腹腔內(nèi)全貌,包括腹透管頭端所需要放置的直腸膀胱陷凹/直腸子宮陷凹,容易造成導管位置不正確或損傷腹腔內(nèi)臟器。為了更加安全、準確地留置腹透管,我們采用輸尿管軟鏡代替導絲引導腹透管置管,效果滿意。本研究回顧性分析2019年5月～2023年3月54例ESRD腹透管置管的資料,其中常規(guī)導絲引導23例,軟鏡引導31例,探討輸尿管軟鏡代替導絲引導的應用價值。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

納入標準:ESRD選擇腹透行腹透管置入;術前無腹腔感染及全身感染;術前未應用抗凝及活血藥物。

排除標準:非首次留置腹透管;既往有腹部手術史;聯(lián)合其他手術;合并未經(jīng)控制的惡性腫瘤;合并血液系統(tǒng)疾病或凝血功能障礙。

本組54例,男30例,女24例。年齡44～73(58.8±8.2)歲,體重指數(shù)17.9～25.7(21.3±1.8)。ESRD原因:糖尿病腎病25例,高血壓腎病13例,腎小球腎炎7例,其他疾病9例。術前血清肌酐664～1086(849.2±106.5) μmol/L(正常參考值男性57～111 μmol/L,女性41～81 μmol/L)。責任醫(yī)生將2種置管方式及特點充分告知,導絲引導置管是最傳統(tǒng)和基本的方式,成功率和安全性都很高,軟鏡引導置管為近年創(chuàng)新的方式,需要增加內(nèi)鏡使用費,由患者選擇手術方式。軟鏡組31例,常規(guī)組23例,2組性別、年齡、體重指數(shù)、ESRD原因和術前肌酐差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 2組基本資料比較

1.2 手術方法

2組術者為同一人,助手為同一醫(yī)療組成員。

常規(guī)組:去枕仰臥位,腹部手術區(qū)域消毒,鋪無菌巾。以距離恥骨聯(lián)合上方11 cm處的腹中線旁開2 cm為切口中心點,20%鹽酸利多卡因5 ml沿中心點上下縱行5 cm皮下局部浸潤麻醉。切開皮膚、皮下組織和腹直肌前鞘,血管鉗鈍性分開腹直肌,切開腹直肌后鞘,分離腹膜外脂肪,顯露腹膜并做0.6 cm縱切口,距離腹膜切口周圍1.0 cm處穿入連續(xù)縫合線留作荷包結扎線。將前端呈135°的弧形硬質(zhì)金屬導絲插入腹透管內(nèi),導絲前端距離腹透管腹腔端內(nèi)約3 cm,將腹透管緊貼腹壁向腹腔內(nèi)推送,至有阻力感或患者有排尿或排便感時退出導絲。排出腹腔內(nèi)空氣,向腹腔內(nèi)灌注腹透液200 ml,如腹透液呈線狀流出,則將荷包縫線結扎固定腹透管;如腹透液引流不暢,則用導絲調(diào)整腹透管位置,或拔出腹透管、插入導絲后重新置管,直至腹透液呈線狀流出,證實置管成功。荷包縫線結扎固定腹透管后,縫合腹直肌后鞘,將第1個滌綸套縱行放置于腹直肌內(nèi),縫合腹直肌前鞘。隧道擴張器做皮下隧道,將第2個滌綸套放置在距離皮膚出口3 cm處?？p合皮下組織和皮膚,無菌紗布覆蓋切口,腹透管外接鈦接頭、腹透短管以及接口保護套,腹部腹帶加壓包扎。

軟鏡組:腹透管置入前操作同常規(guī)組。7.5Fr輸尿管軟鏡代替導絲插入腹透管內(nèi),軟鏡前端與腹透管腹腔端平齊,在軟鏡直視下將腹透管緊貼腹壁送入直腸膀胱陷凹(男性)或直腸子宮陷凹(女性),軟鏡觀察有無腹腔內(nèi)出血、臟器損傷和粘連等異常,如有則進行相應處理。退出軟鏡,排出腹腔內(nèi)空氣,判斷置管成功方法和后續(xù)操作同常規(guī)組。

1.3 腹透方法

使用Baxter公司1.5%或2.5%葡萄糖乳酸鹽透析液,雙聯(lián)系統(tǒng)管路。術后回病房當日開始小劑量腹透,每次500～1000 ml腹透液進腹,保留2～3 h后放出,每日8次。術后7日轉(zhuǎn)為正常劑量(2000 ml/次,每日3～4次)腹透,依據(jù)血肌酐水平選擇日間不臥床腹透或持續(xù)性不臥床腹透[2]。

1.4 術后護理與隨訪

住院期間切口隔日更換敷料,保持切口干燥清潔;術后3～7日出院,出院前攝腹部平片(KUB)明確腹透管位置。術后2周復查血肌酐,每月門診或電話隨訪一次。

1.5 觀察指標

置管成功率(腹透管置入腹腔,腹透液進出通暢),手術時間(手術記錄單),術中術后出血和術后輸血,術后止痛藥用藥情況,切口愈合情況,術后2周肌酐下降值,術后腹透管漂移、腹透管阻塞、腹透液滲漏、腹腔感染等腹透管相關并發(fā)癥。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS25.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示,采用獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2組均成功置入腹透管,術中均無明顯出血。軟鏡組術中見2例大網(wǎng)膜與腹壁粘連,1例腸管與腹壁粘連,均通過軟鏡工作通道置入鈥激光光纖成功進行粘連分解。2組術中局麻耐受性均較好,軟鏡組1例術后曲馬多50 mg止痛一次,常規(guī)組1例術后吲哚美辛栓100 mg止痛一次,1例曲馬多50 mg止痛一次,其余術后均未使用止痛藥。術后切口愈合良好,無紅腫、滲血及感染。

2組觀察指標比較見表2。2組手術時間、術后應用止痛藥、術后2周肌酐下降值、隨訪時間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。軟鏡組腹透管相關并發(fā)癥總發(fā)生率低于常規(guī)組(P<0.05),但各并發(fā)癥發(fā)生率2組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。常規(guī)組2例術后腹透液引流稍紅,予藥物止血治療2天治愈,2組均無輸血。軟鏡組1例術后2周腹透管漂移,常規(guī)組2例出院前、1例術后3周腹透管漂移,經(jīng)緩瀉通便治療、按摩法、下樓梯法、踮腳法以及連續(xù)踮腳灌液法等保守方式成功復位;常規(guī)組1例術后2周腹透管漂移,經(jīng)上述保守方式不能復位,在腹腔鏡下成功復位。軟鏡組1例術后3個月腹透管阻塞伴腹腔感染,常規(guī)組1例術后3個月腹透管阻塞、1例術后2個月腹透管阻塞伴腹腔感染,均經(jīng)腹透管沖洗和抗感染治療治愈。2組術后中位隨訪時間10個月(3～24個月),均未見腹透液滲漏、腸穿孔、腹腔內(nèi)出血等并發(fā)癥。

表2 2組觀察指標比較

3 討論

腹透是ESRD重要而有效的腎臟替代治療方式之一[3],具有簡便、安全、有效和可居家治療的優(yōu)點,在全世界尤其是發(fā)展中國家得到廣泛應用[4～6]。安全有效地建立腹透通路,是保證腹透長期順利進行的關鍵[1]。腹透通路的建立主要有手術切開置管、經(jīng)皮穿刺置管(Seldinger法)和腹腔鏡置管[7～9]。

手術切開置管是腹透置管醫(yī)生必需掌握的基本術式,具有操作時間較短、對設備要求低、成本效益高的優(yōu)點,在臨床中的應用最為廣泛[10];缺點在于置管時不能觀察到腹腔內(nèi)全貌,置管操作依靠術者手感,導管定位不易準確。Seldinger法具有切口小、操作時間短、患者疼痛輕的優(yōu)點,特別適合于緊急啟動的腹透[11];缺點在于盲視下操作穿刺針和擴張鞘有損傷腹壁血管和腹腔器官的風險,B超或X線輔助Seldinger法能夠減少上述并發(fā)癥的發(fā)生率[12,13]。腹腔鏡置管在鏡下操作,可以確保腹透管位置正確[14],并且能夠發(fā)現(xiàn)和處理腹腔內(nèi)合并的疾病[15],特別適合肥胖或者既往有腹部手術史的患者;缺點是需要具備腹腔鏡設備,需要全身麻醉,手術操作復雜,腹壁切口多,增加了麻醉風險和出血、腹透液滲漏、腹壁疝等并發(fā)癥的風險[16,17]。

近年來,輸尿管鏡在臨床廣泛應用[18]。有學者[19,20]采用輸尿管硬鏡輔助Seldinger法放置腹透管,在穿刺套管針進入腹腔后,將輸尿管硬鏡插入穿刺鞘內(nèi),確保穿刺鞘位置正確后,再置入腹透管;然而該方法需要具備Peel-Away穿刺套管器材,且套管針在穿刺進入腹腔時仍為盲操作,有損傷腹壁血管和腹腔臟器的風險。受輸尿管軟鏡技術在泌尿外科應用的啟發(fā)[21,22],為了更加安全方便地留置腹透管,我們在手術切開置管的基礎上采用輸尿管軟鏡代替金屬導絲引導腹透管置管,取得了良好的效果。本研究顯示,軟鏡引導腹透管置管的手術時間短于常規(guī)手術切開置管,原因可能在于常規(guī)置管組導管置入后腹透液灌注試驗提示部分腹透管位置不佳,需要重新操作。軟鏡引導置管將切開置管與腹腔鏡置管兩者的優(yōu)點集中,在軟鏡監(jiān)視下引導腹透管進入腹腔,能夠準確地將腹透管放置到直腸膀胱陷凹(男性)或直腸子宮陷凹(女性),并避免腹透管對腹壁和腹腔臟器的損傷。輸尿管軟鏡具有可視、引導和治療多重作用,不僅可以引導腹透管放置到正確位置,而且可以觀察到腹腔內(nèi)的粘連、出血等異常情況并及時進行處理。本研究中軟鏡組3例置管時見腹腔內(nèi)腸管或大網(wǎng)膜與腹腔前壁粘連,均通過軟鏡工作通道插入鈥激光光纖將粘連部位成功松解。本研究軟鏡組腹透管相關并發(fā)癥的總發(fā)生率低于常規(guī)法(6.5% vs.30.4%)。常規(guī)法腹透管相關并發(fā)癥主要為腹透管漂移[23～25],漂移最常見的原因是導管置入位置不佳,而軟鏡置管可以在監(jiān)視狀態(tài)下確保將腹透管置入到正確的位置,因此減少腹透管漂移。

綜上,輸尿管軟鏡代替導絲引導腹透管置入是一種安全、可視、定位準確的置管方式,可以降低腹透管相關并發(fā)癥,發(fā)現(xiàn)并處理腹腔內(nèi)合并癥,值得在臨床中應用。