馮建豪 綜述 徐一宏 徐衛(wèi)東** 審校

(同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院骨科,上海 200065)

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament,ACL)重建中股骨隧道的定位對手術(shù)成功至關(guān)重要,是運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)的研究熱點(diǎn)[1]。常用的股骨隧道定位技術(shù)主要有經(jīng)脛骨隧道(transtibial,TT)、經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路(anteromedial,AM)和由外向內(nèi)(outside-in,OI)等[2,3]。這些骨隧道定位方法各有優(yōu)缺點(diǎn)[4]。TT法曾是等長重建的金標(biāo)準(zhǔn),具有創(chuàng)傷小和操作簡便的優(yōu)點(diǎn),但其定位及制作的股骨隧道常偏高/偏前,難以實(shí)現(xiàn)解剖重建,不利于患者術(shù)后運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)[5]。近年來,TT法有了很多改進(jìn),可實(shí)現(xiàn)可靠且可重復(fù)的解剖重建[6]。本文對TT法定位股骨隧道及改良技術(shù)進(jìn)行文獻(xiàn)總結(jié),旨在為ACL損傷的重建治療提供幫助和參考。

1 TT法是經(jīng)典的股骨隧道定位方法

1980年英國Dandy等[7]首次實(shí)施8例關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)。早期關(guān)節(jié)鏡下ACL重建遵循等長重建的理念,為此臨床上研發(fā)了TT法。早期TT法通過一種特殊的彎曲探針,自脛骨隧道插入,并在過頂位鉤住髁間窩后壁,鉤子彎頭位于過頂位前方7 mm處,以此定位股骨隧道[8]。這種探針很快發(fā)展為經(jīng)脛骨隧道導(dǎo)向器。由于這種TT法是一種單切口技術(shù),無需額外的切口,迅速成為關(guān)節(jié)鏡下ACL重建時(shí)定位股骨隧道的“金標(biāo)準(zhǔn)”。此外,TT法鉆取股骨隧道時(shí),只需要將膝關(guān)節(jié)屈曲90°,無需如AM法將膝關(guān)節(jié)過度屈曲,所以手術(shù)視野較好,且更易于辨認(rèn)股骨側(cè)的解剖定位標(biāo)志[9]。因此,TT法具有創(chuàng)傷小、操作方便等優(yōu)點(diǎn),是關(guān)節(jié)鏡下ACL重建起步時(shí)期最常用的股骨隧道定位技術(shù)。

2 TT法等長性能優(yōu)異但對旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性恢復(fù)較差

既往為使膝關(guān)節(jié)屈伸過程中,移植物始終保持良好的張力,并重建膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定度,多采取ACL等長重建[10]。在等長重建的諸多骨道定位與制作方法中,TT法是最經(jīng)典的方法。TT法建立的股骨隧道在髁間窩的位置往往較高,等長性能也較好。Lubowitz等[11]比較TT法和AM法進(jìn)行ACL重建后移植物的等長性,均為7例,在0～120°膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)中,TT法組移植物長度變化顯著小于AM法組[TT法:(4.5±2.0)mm,AM法:(6.7±0.9)mm,P<0.001]。

然而,TT法完成的等長重建存在旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性恢復(fù)差,術(shù)后骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生率高的問題受到質(zhì)疑[12]。Lidén等[13]報(bào)道113例采取TT法進(jìn)行ACL重建,中位隨訪7年,下肢負(fù)重位X線顯示傳統(tǒng)TT法建立的股骨隧道過于垂直,患者旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性恢復(fù)較差,且有74%(84/113)患者出現(xiàn)膝骨關(guān)節(jié)炎的影像學(xué)表現(xiàn)。

3 ACL重建的理念從等長重建演變?yōu)榻馄手亟ㄒ蕴岣咝D(zhuǎn)穩(wěn)定性

由于擔(dān)心等長重建無法有效恢復(fù)患者旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性,且術(shù)后骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生率較高,骨道定位的理念隨即出現(xiàn)重大轉(zhuǎn)變。2010年Fu等[14]提出ACL解剖重建,并逐步替代等長重建,成為目前更為常用的骨道定位理念。

與等長重建相比,ACL解剖重建對膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)更好。張壯岱等[15]回顧性分析100例TT法進(jìn)行等長重建與100例AM法進(jìn)行解剖重建的臨床療效,平均隨訪24個(gè)月,解剖重建組患者擁有更好的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,前抽屜試驗(yàn)[0%(0/100)vs.10%(10/100),P=0.002]、Lachman試驗(yàn)[8%(8/100)vs.22%(22/100),P=0.002]以及軸移試驗(yàn)[12%(12/100)vs.28%(28/100),P=0.003]陽性率均顯著低于等長重建組。Jepsen等[16]隨機(jī)對照研究比較25例左膝股骨隧道位于1點(diǎn)鐘與26例位于2點(diǎn)鐘(更接近解剖位置)的療效,隨訪1年,位于2點(diǎn)鐘組國際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)(International Knee Documentation Committee,IKDC)評分明顯高于位于1點(diǎn)鐘組[(82.80±9.96)分vs.(70.39±15.30)分,P<0.002]。

綜上所述,基于ACL的解剖特點(diǎn),以及生物力學(xué)和臨床研究的結(jié)果,與等長重建相比,解剖重建能更好恢復(fù)患者運(yùn)動(dòng)功能。因此,ACL重建理念已從等長重建過渡到解剖重建。

4 傳統(tǒng)TT法難以實(shí)現(xiàn)解剖重建及產(chǎn)生的問題

4.1 傳統(tǒng)TT法難以實(shí)現(xiàn)解剖重建

多種股骨隧道定位技術(shù)被應(yīng)用于ACL解剖重建[17]。Gougoulias等[18]采用TT法制作“解剖重建”的股骨隧道,將脛骨隧道定位于脛骨平臺(tái)上ACL殘端足印區(qū);對于股骨側(cè),采用時(shí)鐘定位法,解剖隧道口位于髁間窩后壁的10點(diǎn)鐘(右膝)或2點(diǎn)鐘(左膝),外側(cè)髁后緣前方2 mm處。盡管臨床一直采用傳統(tǒng)TT法定位股骨隧道入口,但近些年部分學(xué)者對TT法能否實(shí)現(xiàn)解剖重建提出質(zhì)疑[19]。

傳統(tǒng)TT法股骨隧道的定位受限于脛骨隧道的方向,難以獲得最佳的定位點(diǎn)[20]。采用該方法時(shí)股骨隧道常定位于髁間窩頂,高于ACL的原始解剖止點(diǎn),導(dǎo)致移植的韌帶處于過于垂直的非解剖位置上[21]。Robinson等[22]比較不同方法定位的股骨隧道位置,其中TT法18例,OI法12例,AM法191例,并通過側(cè)位X線片上Bernard象限法研究目標(biāo)與實(shí)際股骨隧道位置的差異,結(jié)果顯示3種方法的實(shí)際與目標(biāo)的距離并無顯著性差異,但是TT法鉆取的股骨隧道在髁間窩的平均位置顯著較高(TT法:25.3%,OI法:33.8%,AM法:32.3%,P<0.042)。Kopf等[23]通過CT三維重建技術(shù)觀察傳統(tǒng)TT法制作的8例股骨隧道的位置,所有患者股骨隧道的位置均為非解剖性,高于原始韌帶止點(diǎn)。

因此,受限于脛骨隧道固有的位置及方向,傳統(tǒng)TT法定位的股骨隧道在髁間窩的位置常偏高,偏離ACL原始止點(diǎn),難以實(shí)現(xiàn)解剖重建[24]。

4.2 傳統(tǒng)TT法建立過高的股骨隧道導(dǎo)致旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性恢復(fù)不佳

由于傳統(tǒng)TT法定位的股骨隧道在髁間窩的位置常過高/偏前,導(dǎo)致移植物過于垂直。這種垂直的移植物是非解剖性的,且接近于膝關(guān)節(jié)的中心軸。在生物力學(xué)上,當(dāng)膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)時(shí),會(huì)以這種垂直的移植物作為中心軸[25]。因此,其僅能恢復(fù)膝關(guān)節(jié)前向穩(wěn)定性,對旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性恢復(fù)較差,導(dǎo)致患者術(shù)后運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)不佳[26]。Tashman等[27]通過250幀X射線立體成像裝置,研究6例接受TT法定位的ACL重建跑步時(shí)膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)變化,與健側(cè)相比,患側(cè)的脛骨前移(anterior tibial translation,ATT)并無顯著差異,旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性有顯著性差異,其中外旋增加3.8°±2.3°(P=0.0011),內(nèi)旋增加2.8°±1.6°(P=0.0091)。

因此,傳統(tǒng)TT法定位的股骨隧道位置常過高,導(dǎo)致移植物過于垂直,是患者旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性和運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)較差的重要原因[28,29]。

5 改良TT法使股骨隧道更接近解剖位置

5.1 選用更偏內(nèi)的脛骨隧道起點(diǎn)

當(dāng)采取更靠上側(cè)和內(nèi)側(cè)的脛骨隧道起點(diǎn)時(shí),TT法能鉆取更為水平的股骨隧道[30]。Morgan等[31]將脛骨隧道起點(diǎn)定為鵝足上方1 cm,脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)測1.5 cm時(shí),通過TT法建立股骨隧道,ACL矢狀面結(jié)構(gòu)得到較好恢復(fù):移植物平行于髁間窩頂,能避免移植物-髁間窩撞擊的風(fēng)險(xiǎn)。Golish等[32]分別將TT法的脛骨隧道起點(diǎn)置于髕骨結(jié)節(jié)稍內(nèi)側(cè)、脛骨后內(nèi)側(cè)緣和兩者中點(diǎn)并鉆取股骨隧道,前后位X線顯示股骨隧道的位置分別位于時(shí)鐘法的10∶17、11∶30和10∶50,由于股骨隧道最佳解剖位置在10∶30,所以他們認(rèn)為采取脛骨內(nèi)側(cè)隧道時(shí)效果最好。Lee等[33]比較100例改良TT法與OI法定位的ACL重建,改良TT法脛骨隧道起點(diǎn)選擇鵝足上方,稍前于內(nèi)側(cè)副韌帶,通過Bernard四格法,該方法定位股骨隧道位置與OI法并無顯著性差異,均能實(shí)現(xiàn)解剖重建。

5.2 降低脛骨隧道的斜率

傳統(tǒng)TT法股骨隧道的定位、鉆孔均需通過脛骨隧道,鉆取脛骨隧道時(shí)所選的傾斜角度往往較大?？梢酝ㄟ^降低脛骨隧道的斜率,建立更水平的股骨隧道,以獲得股骨隧道的解剖定位[9,34,35]。

Howell等[36]依據(jù)脛骨隧道冠狀面角度(65°～89°)將119例分組,隨訪4個(gè)月,結(jié)果顯示當(dāng)角度>75°時(shí),膝關(guān)節(jié)屈曲受限程度和移植物松弛均出現(xiàn)顯著性增長,所以他們建議將脛骨隧道的角度設(shè)為75°以下。Sanada等[37]將脛骨隧道角度定為53°,并內(nèi)翻、內(nèi)旋脛骨,鉆取脛骨隧道,術(shù)后采用CT三維重建,94例采用改良TT法定位股骨隧道,92.6%(84/94)骨隧道位于解剖位置,而非解剖性骨隧道主要與患者體重過大和脛骨后傾角過小有關(guān)。俞涵等[38]比較改良TT法與AM法重建ACL,2組均為39例,改良TT將矢狀位上脛骨隧道與關(guān)節(jié)線角度調(diào)整為40°,2組股骨隧道中心位置并無顯著性差異。凡有非等[39]改良TT法將脛骨道與平臺(tái)夾角定為40°,對24例改良TT法與18例AM法重建ACL隨訪1年,2組患者IKDC評分[(90.8±3.2)分vs.(91.3±3.9)分,P=0.42]、Lysholm評分[(91.5±3.5)分vs.(92.1±2.9)分,P=0.34],以及軸移試驗(yàn)陰性率[87.5%(21/24)vs.88.9%(16/18),P=0.89]均無明顯差異,且CT三維重建結(jié)果顯示2組股骨隧道內(nèi)口位置差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此,通過調(diào)整脛骨隧道角度的改良TT法定位股骨隧道與AM法無明顯差異,均可實(shí)現(xiàn)解剖重建。

5.3 與前內(nèi)側(cè)入路聯(lián)合定位股骨隧道

第3種改良TT方法是在定位股骨隧道時(shí)避免對脛骨隧道的依賴。臨床上采取一種與AM聯(lián)合的混合經(jīng)脛骨隧道技術(shù)(hybrid transtibial,HTT)[40]。該方法通過前內(nèi)側(cè)入路置入探路者導(dǎo)向器,通過脛骨隧道置入柔性導(dǎo)絲并固定于導(dǎo)向器的開口槽中,柔性導(dǎo)絲尖端指向股骨ACL足印區(qū),最后沿導(dǎo)絲采用空心軟鉆制作股骨隧道[41]。由于不受脛骨隧道的限制,該導(dǎo)向器定位可以更接近ACL解剖止點(diǎn)[42]。

Jennings等[43]在36具尸體膝關(guān)節(jié)上采取HTT法、傳統(tǒng)TT法與AM法建立股骨隧道,HTT法定位的股骨隧道與ACL股骨足印區(qū)中心距離小于1 mm,且HTT法覆蓋ACL股骨足印區(qū)的面積顯著大于TT法和AM法(HTT法:93.9%±5.6%;TT法:37.0%±28.6%;AM法:79.7%±7.7%);同時(shí)HTT法能避免AM法鉆取股骨隧道過短的缺點(diǎn),隧道長度與TT法相似[HTT法(38.5±2.0)mm,TT法(42.6±2.8)mm,AM法(31.6±1.6)mm],可實(shí)現(xiàn)最佳的移植物解剖性定位,是TT法改良和發(fā)展的重要方向。

Trofa等[44]對HTT法、TT法和AM法重建ACL各10例進(jìn)行隨機(jī)對照研究,隨訪6個(gè)月,CT三維重建顯示HTT法與AM法建立的股骨隧道位置無顯著性差異,TT法建立股骨隧道在髁間窩的位置更高和更淺。此外,TT法建立股骨長度最長,HTT法建立股骨隧道長度長于AM法[TT法(54.1±9.9)mm,HTT法(41.6±4.1)mm,AM法(35.2±1.6)mm],所以他們認(rèn)為HTT法兼具TT法和AM法的優(yōu)點(diǎn)。

6 小結(jié)和展望

TT法是一種經(jīng)典且常用的股骨隧道定位及制作技術(shù),具有創(chuàng)傷小、操作簡便、重復(fù)性高的優(yōu)點(diǎn)。然而,傳統(tǒng)TT法受限于脛骨隧道,與AM法和OI法相比,制作的股骨隧道位置往往偏高,難以獲得解剖重建,在恢復(fù)較好的前向穩(wěn)定性同時(shí),控制旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性不足?？紤]到TT法在既往長期臨床應(yīng)用中顯示的便利性和有效性,可通過對傳統(tǒng)TT法進(jìn)行改良:選用更偏內(nèi)的脛骨隧道起點(diǎn)、降低脛骨隧道斜率和聯(lián)合前內(nèi)側(cè)輔助入路定位股骨隧道(HTT法)等,使其同樣能實(shí)現(xiàn)ACL的解剖重建。HTT法結(jié)合TT法和AM法的優(yōu)點(diǎn),精準(zhǔn)解剖定位并獲得合適的股骨隧道長度,同時(shí)避免脛骨隧道可能較短的問題,具有較好的臨床研究及應(yīng)用前景。