周振華 劉細(xì)平 孫 科 江細(xì)民 徐紹忠 周 勇

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬株洲醫(yī)院甲狀腺、胃小腸、疝外科,株洲 412007)

隨著超聲技術(shù)的發(fā)展以及人們對健康的重視,越來越多的甲狀腺乳頭狀癌被檢出。甲狀腺乳頭狀癌分化良好,常見于年輕女性,她們通常不僅關(guān)注手術(shù)的徹底性與安全性,而且重視切口美觀[1]。安全、規(guī)范、有效地開展腔鏡甲狀腺癌根治術(shù),逐漸成為甲狀腺外科醫(yī)生手術(shù)操作理念。腔鏡下的操作由于空間小,張力受限,操作的難度和手術(shù)并發(fā)癥增加[2]。我們在腔鏡甲狀腺手術(shù)的實踐中,2021年5月開始應(yīng)用縫線牽引懸吊帶狀肌、氣管及甲狀腺腺葉,體會到能夠獲得良好的手術(shù)操作空間及有效的牽拉張力,有效地顯露喉返神經(jīng)、甲狀旁腺及周圍血管、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié),從而降低手術(shù)難度,減少并發(fā)癥的發(fā)生。本研究回顧性分析2020年1月～2022年12月108例甲狀腺乳頭狀癌行胸乳入路腔鏡單側(cè)腺葉切除、同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的資料,其中縫線牽引懸吊組51例,常規(guī)腔鏡組57例,探討縫線牽引懸吊法的應(yīng)用價值。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

病例納入標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前經(jīng)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查診斷為甲狀腺乳頭狀癌;②依據(jù)《經(jīng)胸前入路腔鏡甲狀腺手術(shù)專家共識(2017版)》[3],只需行患側(cè)甲狀腺腺葉切除及患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃,包括腫瘤直徑<2 cm,且未侵犯鄰近器官,頸側(cè)區(qū)或上縱隔無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

排除標(biāo)準(zhǔn):①腫瘤直徑>2 cm;②按照《經(jīng)胸前入路腔鏡甲狀腺手術(shù)專家共識(2017版)》[3]要求需行雙側(cè)甲狀腺全切,包括腫瘤外侵,頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;③患者要求行開放手術(shù)或其他路徑腔鏡手術(shù)。

共納入108例,男19例,女89例。年齡18～64歲,(43.6±9.7)歲。其中105例為體檢或超聲發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫物,3例為發(fā)現(xiàn)頸前腫物。均行超聲檢查,甲狀腺腫物位于左側(cè)49例,右側(cè)59例,低回聲96例,極低回聲12例,Ti-RADS 4a類65例,4b類32例,4c類11例。均行甲狀腺功能五項檢查(游離T3、游離T4、促甲狀腺激素、甲狀腺球蛋白抗體和甲狀腺過氧化物酶抗體),合并橋本甲狀腺炎23例。術(shù)前均行喉鏡檢查,雙側(cè)聲帶開閉正常。術(shù)前均行甲狀腺腫物細(xì)針穿刺活檢,診斷甲狀腺乳頭狀癌。術(shù)前TNM分期均為Ⅰ期。其中51例采用縫線牽引懸吊法進(jìn)行手術(shù)(懸吊組),57例采用常規(guī)方法手術(shù)(常規(guī)組)。2組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)均由同一術(shù)者完成,行胸乳入路腔鏡單側(cè)腺葉切除、同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù),嚴(yán)格執(zhí)行腫瘤根治原則。氣管插管全身麻醉,分腿平臥位,術(shù)者位于患者兩腿之間,第一助手(扶鏡)位于患者右側(cè),第二助手位于患者左側(cè)。按照常規(guī)方法建立經(jīng)胸乳入路操作通路,置入trocar。腔鏡下逐步游離頸前皮瓣,初步建立操作空間。

縫線牽引懸吊法:超聲刀切開頸白線,分離患側(cè)甲狀腺腺葉與帶狀肌之間的間隙直至顯露頸總動脈,于腺體內(nèi)注射納米炭混懸注射液0.05～0.1 ml,輕按壓腺體。懸吊縫線選擇2-0聚丙烯不可吸收縫線(美國強生公司ETHICON PROLENE縫線W8400),在腔鏡監(jiān)視下避開頸前皮瓣上的頸前淺靜脈、頸外靜脈及其屬支,從患側(cè)胸鎖乳突肌外緣刺穿皮膚,從患側(cè)帶狀肌內(nèi)后外側(cè)緣出針縫穿帶狀肌,距皮膚進(jìn)針處2～3 cm出針,適度牽拉縫線,充分顯露帶狀肌與患側(cè)甲狀腺外側(cè)間隙、頸總動脈。充分游離甲狀腺與帶狀肌的間隙,全程顯露患側(cè)頸總動脈和甲狀腺上、下極(圖A、B)。保留胸腺組織及胸甲韌帶,盡可能上提氣管前淋巴脂肪組織,用超聲刀清掃氣管前的部分Ⅵ區(qū)及Ⅶ區(qū)淋巴脂肪組織,游離氣管前間隙。切斷甲狀腺峽部,離斷甲狀腺懸韌帶,顯露環(huán)甲間隙,游離環(huán)甲間隙直至甲狀腺上極,保護喉上神經(jīng)外支,超聲刀逐支凝閉甲狀腺上極血管及屬支并切斷上極。懸吊縫線經(jīng)皮膚連續(xù)縫合2針于氣管及氣管前筋膜上,注意不要穿透氣管(圖C)。懸吊縫線經(jīng)對側(cè)皮膚胸鎖乳突肌外上緣進(jìn)針,經(jīng)健側(cè)皮膚(胸鎖乳突肌外緣中段)刺穿皮膚,連續(xù)縫合1～2針在患側(cè)腺體的外后下緣的腺體上(注意避開腫瘤、腺體上淺表血管,并盡可能將已清掃的淋巴脂肪組織包裹其中),再將縫針經(jīng)對側(cè)皮膚(距原進(jìn)針點1～2 cm)出針(圖D),經(jīng)皮瓣穿出后用于助手牽拉或固定于頭側(cè)的支架桿上(支架平頸部中段,外套無菌塑料套或布套)。保持適度張力,使操作側(cè)腺體和氣管向上、向?qū)?cè)牽拉,充分顯露甲狀腺外、后側(cè)。通過懸吊縫線牽拉甲狀腺和氣管,調(diào)整合適角度,解剖氣管食管溝,顯露Berry韌帶,直至顯露喉返神經(jīng)全程及入喉處(圖E)。牽引懸吊甲狀腺及氣管,避開喉返神經(jīng),超聲刀離斷Berry韌帶,患側(cè)甲狀腺充分松解后,超聲刀逐步切斷甲狀腺周圍血管并切除甲狀腺腺葉。保留患側(cè)下位旁腺,充分提拉下外側(cè)淋巴脂肪組織,利用操作刀分撥等技巧,采取小口、薄層清掃方法,充分清掃甲狀腺下極Ⅵ區(qū)(包括ⅥB區(qū))淋巴脂肪組織。顯露下段喉返神經(jīng),通過牽拉保持縫線張力,全程顯露并保護喉返神經(jīng),保護上位旁腺,由下至上,將患側(cè)淋巴脂肪組織(包括ⅥB區(qū))連同腺體整塊切除(圖F),使用專用標(biāo)本袋將標(biāo)本經(jīng)觀察孔取出,檢查無活動性出血,3-0可吸收縫線縫合頸白線,經(jīng)操作孔于甲狀腺床放置14～16號多孔硅膠引流管引出并固定。

常規(guī)方法:超聲刀切開頸白線,分離帶狀肌與甲狀腺的間隙,利用腔鏡抓鉗牽開帶狀肌,超聲刀切開甲狀腺峽部,離斷甲狀腺懸韌帶,顯露患側(cè)環(huán)甲間隙,游離環(huán)甲間隙并凝閉此間隙內(nèi)小血管直至甲狀腺上極,腔鏡抓鉗充分牽開帶狀肌,超聲刀逐支凝閉甲狀腺上血管各分支。沿氣管旁松解甲狀腺懸韌帶,抓鉗牽拉甲狀腺腺葉并解剖氣管食管溝,顯露喉返神經(jīng),循喉返神經(jīng)主干直至喉返神經(jīng)前方的Berry韌帶,切斷Berry韌帶并顯露入喉點,完成甲狀腺松解,超聲刀逐支凝閉甲狀腺下血管及甲狀腺中血管的各分支并切除甲狀腺腺葉。腔鏡抓鉗牽開帶狀肌,顯露頸血管鞘,按照界限完成中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。余同懸吊組方法。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄術(shù)中出血量(病歷記錄),甲狀腺腺葉切除時間(自頸白線切開至甲狀腺腺葉完全切除)及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃時間(手術(shù)視頻),中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)數(shù)目(術(shù)者分揀術(shù)后標(biāo)本中的淋巴結(jié)并記錄),術(shù)后喉返神經(jīng)損傷(如術(shù)后出現(xiàn)聲嘶則行喉鏡檢查,有聲門開閉不佳則認(rèn)定為喉返神經(jīng)損傷,術(shù)后6個月內(nèi)恢復(fù)者為一過性損傷[5]),手足麻木或抽搐,淋巴漏,術(shù)后住院時間(拔除引流管,如有手足麻木者恢復(fù)正常,即可出院)。術(shù)后第1天使用視覺模擬評分(Visual Analogue Scale,VAS)評估切口疼痛程度(0為無痛,10為劇痛)(病歷記錄)。術(shù)后2個月復(fù)查,使用VAS評估美容滿意度(0為不滿意,10為最滿意)(隨訪記錄)。

圖1 縫線牽引懸吊法胸乳入路腔鏡甲狀腺癌根治術(shù):A.縫線牽引懸吊帶狀肌;B.顯露甲狀腺上極及頸內(nèi)動脈;C.縫線牽引懸吊氣管前筋膜;D.牽引懸吊甲狀腺腺葉;E.顯露Berry韌帶后方喉返神經(jīng)入喉處;F.中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)整塊切除

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2組均順利完成腔鏡甲狀腺癌根治術(shù),懸吊組無縫線牽引懸吊引起的相關(guān)并發(fā)癥(如縫線部位出血、皮下瘀斑及氣管損傷)。2組觀察指標(biāo)比較見表2,與常規(guī)組相比,懸吊組甲狀腺腺葉切除時間及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃時間短,術(shù)中出血量少,淋巴結(jié)清掃數(shù)目多(P<0.05),2組并發(fā)癥、術(shù)后疼痛評分、術(shù)后住院時間和美容時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。一過性喉返神經(jīng)損傷共9例,5例于術(shù)后2個月內(nèi)恢復(fù),4例于術(shù)后4個月內(nèi)恢復(fù)。術(shù)后手足麻木5例,均口服或靜脈補充鈣劑后恢復(fù),無永久性甲狀旁腺功能減退。2組均無術(shù)后淋巴漏。術(shù)后TNM分期均為Ⅰ期(2017年美國癌癥協(xié)會甲狀腺分期標(biāo)準(zhǔn))。出院30天內(nèi)無手術(shù)相關(guān)再次入院。

表2 2組觀察指標(biāo)比較

3 討論

經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺癌根治術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床,其治療和美容效果已得到肯定,是公認(rèn)的頸外途徑首選入路。腔鏡下操作空間狹小,易受帶狀肌、氣管的遮擋,顯露手術(shù)核心要點是手術(shù)順利完成的關(guān)鍵,特別是實現(xiàn)顯露時各組織合適的牽拉張力,往往成為制約手術(shù)操作的難點之一[6]。在應(yīng)用縫線懸吊牽引方法以前,需要使用抓鉗牽開帶狀肌或推擋開氣管,有時甚至需切斷帶狀肌,可操作性常難以令人滿意[7];或者使用專用針式拉鉤,但針式拉鉤難以控制合適的置入位置,且有效牽拉范圍小,導(dǎo)致操作困難[8]。

我科自2018年開始行胸乳入路腔鏡甲狀腺癌根治術(shù),通過臨床實踐,利用懸吊縫線牽拉懸吊帶狀肌、氣管及甲狀腺組織,實現(xiàn)各組織牽拉的合適張力。帶狀肌群的充分游離和牽拉是顯露甲狀腺腺體的關(guān)鍵,通過懸吊縫線經(jīng)皮水平“U”形包繞帶狀肌并橫向牽拉,可以整體牽拉帶狀肌,顯露甲狀腺葉外側(cè),獲得有效的工作空間以及良好的可操作性。并通過縫合患側(cè)腺體外后下緣及氣管前筋膜,適度反向牽拉患側(cè)腺體與氣管,可以提高右手的操作效率,充分顯露氣管食管溝內(nèi)的喉返神經(jīng),識別并保護甲狀旁腺,對氣管周圍進(jìn)行細(xì)致的淋巴結(jié)清掃,同時避免損傷喉返神經(jīng)、甲狀旁腺及帶狀肌。此法簡便、價廉且易獲得,各組織如同術(shù)者手中的“提線木偶”一般,可以方便、自由地更換不同的牽拉角度及張力;還可維持組織牽拉張力,有效實現(xiàn)關(guān)鍵部位的顯露。

術(shù)中出血明顯影響手術(shù)進(jìn)程,嚴(yán)重時甚至需中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。除了甲狀腺下動脈、上動脈外,比較隱匿的出血部位包括Berry韌帶中的小動脈分支、氣管和環(huán)狀軟骨前外側(cè)交界處的動脈,以及從環(huán)甲肌內(nèi)側(cè)緣發(fā)出的環(huán)甲內(nèi)側(cè)血管[9]。出血后術(shù)區(qū)紅染,超聲刀無法正常工作,解剖結(jié)構(gòu)難以辨別,且煙霧多,需反復(fù)擦拭鏡頭,加重術(shù)者的心理負(fù)擔(dān),在出血沒有止住之前,任何操作都無法實施[10,11]。引起腔鏡甲狀腺手術(shù)中出血的主要原因包括:①有效的操作空間小,為顯露重要結(jié)構(gòu)如喉返神經(jīng)、血管等盲目分離所致;②組織牽拉張力不足,空間顯露差,超聲刀切割效率不高;③操作器械有限,助手不能有效協(xié)助“唱獨角戲”的術(shù)者操作,特別是腺體體積較大時,暴露及牽拉張力尤為重要。本研究顯示縫線牽引懸吊法可減少術(shù)中出血,原因包括:①由于獲得合適的牽拉張力,提高超聲刀的組織切割效率;②通過縫線牽拉帶狀肌及甲狀腺,使帶狀肌與甲狀腺側(cè)面的間隙充分顯露,有利于顯露甲狀腺下動脈及喉返神經(jīng),減少由于牽拉張力不足、顯露不佳引起的意外出血;③切開甲狀腺峽部后,顯露氣管,通過懸吊縫線懸吊牽拉氣管及甲狀腺,有利于喉返神經(jīng)及甲狀旁腺有效顯露,超聲刀可從容徹底凝閉血管,減少盲目切割和出血。

甲狀腺癌根治術(shù)中應(yīng)常規(guī)顯露喉返神經(jīng)[12]。術(shù)野的良好暴露,關(guān)鍵結(jié)構(gòu)的辨認(rèn)以及對出血的預(yù)防對喉返神經(jīng)的顯露至關(guān)重要[13]。Berry韌帶與喉返神經(jīng)關(guān)系緊密,喉返神經(jīng)常走行于其后方,且常有穿支血管穿過Berry韌帶[14]。在顯露喉返神經(jīng)過程中,尤其是在顯露喉返神經(jīng)入喉處時,由于暴露不佳,常會發(fā)生難以預(yù)計的超聲刀熱損傷甚至離斷[15]。氣管是腔鏡甲狀腺手術(shù)的“航標(biāo)”,同時也是喉返神經(jīng)顯露的障礙。通過懸吊縫線適度牽拉氣管和甲狀腺腺葉,解放了術(shù)者的一只手,便于游離Berry韌帶的疏松部分和切斷Berry韌帶的致密部分,直接進(jìn)入乏血管的甲狀腺-氣管間隙,減少顯露時造成的出血,可輕松找到喉返神經(jīng)主干[16]。超聲刀由淺入深“小口咬開”Berry韌帶的堅韌部分,在Berry韌帶后方即可顯露喉返神經(jīng)入喉點。

中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)包括喉前淋巴結(jié)、氣管前淋巴結(jié)、氣管旁(氣管食管溝)淋巴結(jié),外側(cè)界為頸總動脈,上界為舌骨,下界為胸骨上窩,前部為深筋膜淺層,后部為深筋膜深層(椎前筋膜)[17]。由于手術(shù)空間的限制以及胸骨、鎖骨的阻擋,經(jīng)胸乳入路進(jìn)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃難度較大[18]。我們通常在甲狀腺腺葉切除前,將胸腺組織與氣管前淋巴脂肪組織分開,通過納米炭負(fù)顯影技術(shù)和提拉氣管前淋巴脂肪組織,可以充分、有效清掃氣管前的Ⅵ區(qū)、Ⅶ區(qū)淋巴脂肪組織。通過縫線懸吊牽拉帶狀肌,顯露血管鞘,自下向上沿頸動脈內(nèi)側(cè)打開內(nèi)臟筋膜,直至環(huán)狀軟骨水平。通過縫線反向牽拉帶狀肌和與腺體(包括氣管),使甲狀腺外側(cè)操作空間增大,并使氣管旁間隙包括氣管食管溝位置變淺,可充分顯露喉返神經(jīng),超聲刀保持與喉返神經(jīng)的距離(>3 mm),可清除喉返神經(jīng)區(qū)域的淋巴組織。加上腺體及氣管被牽向?qū)?cè),術(shù)者右手可以充分解放出來,使原來操作困難的氣管旁淋巴結(jié)清掃,特別是ⅥB區(qū)淋巴結(jié)清掃變得容易。保持適度張力,超聲刀切割組織及凝閉血管更高效,加之視野清晰,出血量極少,這都大大縮短手術(shù)時間,并提高淋巴結(jié)清掃效率及數(shù)量?？p線懸吊牽拉氣管,保持適度張力,超聲刀分離喉返神經(jīng)及氣管周圍的血管,對淋巴脂肪組織進(jìn)行適度提拉即可完成“整塊切除”。甲狀旁腺保護是甲狀腺手術(shù)關(guān)注要點之一,應(yīng)保護胸腺及胸甲韌帶,防止損傷或誤切隱藏在胸腺及胸甲韌帶內(nèi)的甲狀旁腺組織。同時,由于充分牽拉腺體和氣管,使腺體的外后側(cè)充分顯露,這些都有利于甲狀旁腺的辨別與保護。我們體會,通過縫線懸吊牽拉,可以充分顯露中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的邊界及核心解剖位置,避免因出血或喉返神經(jīng)顯露不佳而對清掃有所忌憚造成清掃不全,且誤切甲狀旁腺及術(shù)后甲狀旁腺功能減退較常規(guī)組并無明顯差異。

本研究存在一定的局限性:本研究為回顧性研究,有待進(jìn)一步的前瞻性隨機對照研究驗證;2組為歷史對照,手術(shù)并非同一時期完成,縫線牽引懸吊組多在近期完成,因而術(shù)者的經(jīng)驗和技術(shù)會部分影響結(jié)果;樣本量相對較小,且在一個中心進(jìn)行,在腔鏡手術(shù)選擇的入路上難免會造成偏倚,需要更大的樣本量和更嚴(yán)格的設(shè)計進(jìn)行進(jìn)一步研究;隨訪時間較短,長期預(yù)后也需要進(jìn)一步評估。

綜上所述,縫線牽拉懸吊法安全可靠,可縮短手術(shù)時間,減少術(shù)中出血,減少喉返神經(jīng)損傷,增加中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)目。