莫謙， 關(guān)藝美， 鄧聰

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第八臨床醫(yī)學(xué)院，廣東佛山 528000；2.佛山市中醫(yī)院針灸科，廣東佛山 528000）

垂體腺瘤（pituitary adenomas，PAs）是指起源于垂體前葉內(nèi)分泌細(xì)胞的腫瘤，為常見的顱內(nèi)良性腫瘤之一，其中直徑小于10 mm的稱為垂體微腺瘤，根據(jù)其是否過(guò)度分泌垂體前葉激素可分為功能性垂體微腺瘤和無(wú)功能性垂體微腺瘤（nonfunctional pituitary microadenomas，NFPMAs）[1]。近年來(lái)，垂體腺瘤的發(fā)病率不斷升高[2]。一項(xiàng)普通人群放射影像學(xué)及死亡人群尸檢的抽樣研究顯示，垂體腺瘤的實(shí)際發(fā)病率可能遠(yuǎn)高于目前最新流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示的77.6/10 萬(wàn)人，而無(wú)功能性垂體微腺瘤約占全部垂體腺瘤的15%～55%[3-4]。此外，相較于成人，兒童垂體腺瘤更具侵襲性、更易造成激素紊亂，且更難治愈[5]。有關(guān)垂體腺瘤的診療方案目前仍在不斷完善中，治療方式包括手術(shù)治療、藥物治療、放射治療（簡(jiǎn)稱放療）等[6-8]。手術(shù)存在并發(fā)癥多、術(shù)后5年內(nèi)復(fù)發(fā)率高等不足，尤其是侵襲性垂體腺瘤的完整切除對(duì)神經(jīng)外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)目前仍是一大挑戰(zhàn)[6]。放射治療更多應(yīng)用于外科手術(shù)后殘余腫瘤的治療。放療可造成不可逆的垂體功能減退[7]，故而放療患者需要接受終身的定期內(nèi)分泌激素檢測(cè)以評(píng)估垂體功能狀態(tài)，且放療具有誘發(fā)顱內(nèi)惡性腫瘤、影響長(zhǎng)期存活率等副作用的風(fēng)險(xiǎn)。有關(guān)垂體腺瘤的藥物治療雖多有臨床報(bào)道，但這些藥物的有效性證據(jù)仍不能確定[8]。

無(wú)癥狀的垂體腺瘤的治療以臨床觀察為主，并建議患者于確診后第1、2、5 年行磁共振成像（MRI）影像學(xué)及垂體激素檢查，用以評(píng)估是否需要開展其他確切的治療手段[9]。無(wú)功能性垂體微腺瘤一般無(wú)明顯分泌障礙癥狀，由于瘤體較小，也較少出現(xiàn)占位性改變。但既往有無(wú)功能性垂體微腺瘤惡變?yōu)榇贵w癌的報(bào)道[10]，且當(dāng)腫瘤壓迫垂體后葉或下丘腦時(shí)，易出現(xiàn)多飲、多尿、反復(fù)口渴等癥狀[11]，對(duì)患者的生活質(zhì)量存在長(zhǎng)期影響。由于無(wú)功能性垂體微腺瘤的臨床表現(xiàn)不具明顯特征性，故易致誤診漏診[12]，且目前缺乏規(guī)范診療。積極探索無(wú)功能性垂體微腺瘤的現(xiàn)代診斷及篩查技術(shù)，完善中西醫(yī)治療手段，對(duì)預(yù)防無(wú)功能性垂體微腺瘤向大腺瘤進(jìn)展、改善垂體腺瘤的預(yù)后及提高患者生活質(zhì)量有著重要的臨床意義。

國(guó)醫(yī)大師熊繼柏（以下尊稱“熊老”）從事中醫(yī)臨床50 余年，通曉中醫(yī)經(jīng)典，熟諳方藥，臨證善于辨證施治，因證選方，因方用藥，是國(guó)內(nèi)外著名的中醫(yī)專家。熊老對(duì)診治疑難雜癥有獨(dú)到見解。中醫(yī)古籍中并無(wú)“垂體腺瘤”病名，根據(jù)其相關(guān)癥狀可歸于中醫(yī)學(xué)“頭痛”“眩暈”“消渴”“月經(jīng)延后”“崩漏”等范疇。熊老認(rèn)為，陰虛內(nèi)燥為無(wú)功能性垂體微腺瘤患者的基本病機(jī)，并針對(duì)無(wú)功能性垂體微腺瘤提出了“固本以正元”“祛邪以遏癥”“察常以達(dá)變”的診療思路，現(xiàn)將其運(yùn)用純中藥治療無(wú)功能性垂體微腺瘤的臨證經(jīng)驗(yàn)整理如下。

1 垂體腺瘤的中醫(yī)辨治概況

中醫(yī)古籍中并無(wú)“垂體腺瘤”病名。但依其相關(guān)癥狀可歸于中醫(yī)學(xué)“頭痛”“眩暈”“消渴”“月經(jīng)延后”“崩漏”“乳泣”“溢乳”“積聚”“青盲”等范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》記載“瘤”為邪氣久留，內(nèi)居其間致津液留滯而成，而《醫(yī)宗必讀》[13]則論述積聚的成因?yàn)椤罢龤獠蛔?，而后邪氣踞之”?，F(xiàn)代中醫(yī)多認(rèn)為垂體腺瘤的病機(jī)本質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)，與肝脾腎相關(guān)，尤以脾腎為主。其病機(jī)發(fā)展與轉(zhuǎn)歸主要為臟腑陰陽(yáng)失調(diào)或氣血失和，致痰瘀水停，日久凝結(jié)而成瘤[14]。腎主先天，脾主后天。先天稟賦不足，腎精虧虛則腎陰陽(yáng)失調(diào)；后天脾胃失養(yǎng)、肝氣郁結(jié)則致氣血津精虧虛或阻滯；若氣血不足，則經(jīng)絡(luò)運(yùn)行閉澀，津液痰濕聚積，凝血成瘀，痰瘀互結(jié)成瘤。垂體腺瘤病證特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛以腎虛為主，標(biāo)實(shí)以痰濁為主，故治療垂體腺瘤強(qiáng)調(diào)標(biāo)本兼顧；若標(biāo)緩則以補(bǔ)腎益精、調(diào)整陰陽(yáng)為主；若標(biāo)急則以軟堅(jiān)消癥為主，輔以補(bǔ)虛[15-17]。

也有學(xué)者提出從垂體腺瘤為“新生物”的角度將其歸為“癥積”范疇，認(rèn)為其主要病機(jī)為痰瘀互結(jié)，阻滯經(jīng)絡(luò)[18]；治法多采用“活血祛瘀、散結(jié)消痰”[19]或以“軟堅(jiān)散結(jié)、理氣祛痰”；用藥多以半夏、天南星、海藻、昆布、三棱、莪術(shù)等為主[20]?！峨y經(jīng)·五十五難》曰：“故積者，五臟所生……積者，陰氣也，其始發(fā)有常處，其痛不離其部，上下有所始終，左右有窮處?！钡?dāng)無(wú)功能性垂體微腺瘤患者的瘤體尚未表現(xiàn)出占位效應(yīng)時(shí)，患者通常并無(wú)頑固性頭痛、視野缺損等癥狀，此與《難經(jīng)》所述“痛不離其部”“上下有終，左右有窮”尚有出入，故若籠統(tǒng)地將垂體腺瘤診斷為“癥積”可能有失偏頗。垂體腺瘤患者顱內(nèi)有“新生物”為事實(shí)，但若治療只識(shí)其“痰”“瘀”等標(biāo)，而不識(shí)其先、后天之“本虛”，則辨治易成本末倒置之誤。

目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對(duì)既不具有手術(shù)指征也不具有分泌功能異常的無(wú)功能性垂體微腺瘤多以臨床觀察為主，尚缺乏具體診療意見，故而難以在無(wú)功能性垂體微腺瘤發(fā)生病情變化時(shí)及時(shí)做出治療方案的選擇。鑒于此，在不斷提高垂體瘤的診斷及篩查技術(shù)的同時(shí)，進(jìn)一步探索效果好、安全性高的治療手段以盡早干預(yù)無(wú)功能性垂體微腺瘤，對(duì)預(yù)防垂體腺瘤惡化、提高垂體腺瘤患者的生活質(zhì)量及預(yù)后有著重要臨床意義。而基于中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下的中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合治療方式，能觀其脈證，靈活辨證施治；既往在該領(lǐng)域進(jìn)行的積極嘗試并取得的較好效果，顯示中醫(yī)藥在診治無(wú)功能性垂體微腺瘤方面具有一定的前景。

2 熊繼柏辨治無(wú)功能性垂體微腺瘤的思路

熊老認(rèn)為，無(wú)功能性垂體微腺瘤的基本病機(jī)為陰虛內(nèi)燥，其辨治思路可分“固本以正元”“祛邪以遏癥”“察常以達(dá)變”三個(gè)層次，三個(gè)層次的治療思想既相互包含又各有側(cè)重，相輔相成。

2.1 固本以正元熊老認(rèn)為，腎為先天之本，寓元陰元陽(yáng)，主藏精，故腎精或元陰虧損的陰虛體質(zhì)者最易罹患無(wú)功能性垂體微腺瘤。腎陰虧虛，虛火上燔則損心肺，虛火中擾則灼脾胃，形成內(nèi)熱損傷臟腑之象。臨床表現(xiàn)為在上肺陰虧虛而易渴多飲，在中虛火灼胃則多食易饑，在下腎陰陽(yáng)失衡則尿多難止。若癥狀以多飲多食多尿?yàn)橹鳎瑒t應(yīng)將其歸于消渴類疾病進(jìn)行辨治?！毒霸廊珪穂21]云：“凡治消之法，最當(dāng)先辨虛實(shí)……若由真水不足，則悉屬陰虛，無(wú)論上中下，急宜治腎，必使陰氣漸充，精血漸復(fù)，則病必自愈”。治療時(shí)應(yīng)以益腎固元為主，兼顧養(yǎng)陰生津以針對(duì)陰虛內(nèi)燥的基本病機(jī)。燥熱漸消，陰津得充，則臟腑得補(bǔ)。

2.2 祛邪以遏癥“抓主癥”也是熊老治療癥狀繁多、病機(jī)復(fù)雜的腫瘤等疑難雜病的重要思想。針對(duì)無(wú)占位性臨床表現(xiàn)的無(wú)功能性垂體微腺瘤患者，因患者無(wú)內(nèi)分泌紊亂癥狀，故不宜采用溴隱亭、生長(zhǎng)抑素等藥物治療。具體臨證時(shí)，需結(jié)合患者的Knosp分級(jí)，若患者的瘤體較小，未損及視神經(jīng)和視交叉部位，且無(wú)頑固性頭痛，則不推薦手術(shù)治療。即在無(wú)影響患者生命體征的危急癥出現(xiàn)時(shí)，應(yīng)擴(kuò)大落腳點(diǎn)，識(shí)病機(jī)、抓主癥，治療圍繞最影響其生活質(zhì)量的癥狀群入手。在治療無(wú)功能性垂體微腺瘤的全程中，前期予以益腎固本兼顧養(yǎng)陰清熱以遏其陰虛內(nèi)燥的病機(jī)，中后期應(yīng)繼續(xù)抓主癥。同時(shí)進(jìn)一步結(jié)合患者體質(zhì)、瘤體發(fā)展速度等資料完成階段性的辨證治療；緩解癥狀的同時(shí)需進(jìn)一步穩(wěn)定瘤體生長(zhǎng)、預(yù)防惡變，提高患者中遠(yuǎn)期的生活質(zhì)量。

2.3 察常以達(dá)變有關(guān)無(wú)功能性垂體微腺瘤的中醫(yī)病因病機(jī)，多認(rèn)為該病由先天稟賦不足、勞倦內(nèi)傷等多種因素導(dǎo)致陰陽(yáng)失衡，邪熱偏盛，以陰虛為本，邪熱為標(biāo)，兩者互為因果。其中脾、腎、肝為主要病變臟腑，尤以腎為關(guān)鍵。熊老認(rèn)為，脾、腎、肝三臟之間既互相影響又有所偏重。該病的病機(jī)復(fù)雜性提示病證中后期極易出現(xiàn)變證或并發(fā)癥，故而強(qiáng)調(diào)臨證時(shí)應(yīng)見微知著、知常達(dá)變。久病則虛，病程日久，應(yīng)關(guān)注氣陰之盈虛，及時(shí)補(bǔ)氣養(yǎng)陰生津，從而在抓主癥、遏病機(jī)的同時(shí)不至過(guò)度克伐。

3 驗(yàn)案舉隅

患者姜某，男，8 歲，2018 年12 月23 日首診?；颊呒覍俅V：2017年10月29日查頭顱磁共振成像（MRI）提示垂體腺瘤?，F(xiàn)癥見：多飲，多尿，尿多甚者無(wú)法控制，納差，無(wú)嘔吐，神疲，舌淡苔黃，脈細(xì)數(shù)。頭顱MRI 結(jié)果示：垂體柄局部小結(jié)節(jié)，性質(zhì)待定，新生物？（大小約0.48 cm×0.90cm）。視野檢查結(jié)果示：雙眼視力、視野正常。垂體相關(guān)激素檢查未見明顯異常。

西醫(yī)診斷：垂體腺瘤；中醫(yī)診斷：消渴（肺腎陰虛證）。治法：益腎固元、養(yǎng)陰生津。予以二冬湯合菟絲子丸加味。處方用藥如下：天冬6 g，麥冬9 g，天花粉3 g，黃芩3 g，知母3 g，甘草1.5g，人參1.5 g，荷葉3 g，菟絲子9 g，茯苓、山藥、沙苑蒺藜、車前子、遠(yuǎn)志各6 g，煅牡蠣3 g。共30 劑，每日1 劑。每劑藥煎煮前浸泡30 min左右，大火煮沸后轉(zhuǎn)文火煮60 min，濾出第一遍藥液后保留藥渣，如此煎煮第二次，每次煎取藥液約150 mL，將兩次藥液混合后均分為2份，于早晚飯后分服。

2019 年1 月17 日二診?；純嚎诟啥囡嫲Y狀減輕，夜尿5~6 次，夜寐不安，納食欠佳，大便尚可，舌紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。患者服藥后癥狀減輕，診療思路應(yīng)屬可行，予以守方治療。繼續(xù)予以二冬湯合菟絲子丸加味，共30 劑，煎服法同前。次月復(fù)診（三診），上述癥狀嚴(yán)重程度同前，守方治療，劑數(shù)、煎服法同前。

2019 年3 月17 日四診。復(fù)查MRI 顯示垂體腺瘤減?。ù笮〖s0.42 cm×0.80 cm），癥見多飲、多尿，但熱象較初診已緩解。治法：固腎縮尿，養(yǎng)陰生津。方用二冬湯合縮泉丸加減。處方：天冬6 g，麥冬9 g，天花粉3 g，黃芩3 g，知母3 g，甘草1.5 g，人參1.5 g，荷葉3 g，烏藥5 g，益智仁15 g，懷山藥15 g，桑螵蛸20 g。共30 劑，每日1 劑，煎服法同前。此后患者每月按時(shí)復(fù)診，予以守方治療，癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。

2019 年12 月15 日復(fù)診?；純河?2 月10 日復(fù)查頭顱MRI，報(bào)告顯示垂體瘤體積明顯減小（大小約0.33 cm × 0.60 cm）。藥后口干多飲、多尿諸癥皆有好轉(zhuǎn)，但偶有干嘔、乏力。治法：益氣養(yǎng)陰，補(bǔ)腎縮尿。方用生脈散合縮泉丸加味。處方：人參9 g，麥冬30 g，五味子5 g，烏藥5 g，益智仁15 g，懷山藥15 g，桑螵蛸20 g。共30劑，每日1劑。煎服法同前。

受新冠肺炎疫情影響，患者再次復(fù)診時(shí)間延至2021 年1 月27 日，此時(shí)患者垂體瘤癥狀未加重，自述未進(jìn)行其他治療，癥狀以口干、尿頻為主；苔薄黃，脈細(xì)。患者后每月仍按時(shí)復(fù)診，予守法守方治療。

2021 年12 月8 日復(fù)診，述同年9 月26 日查頭顱MRI，結(jié)果提示：垂體的神經(jīng)垂體及垂體柄未見明顯異常。其他復(fù)查項(xiàng)目未見明顯異?！，F(xiàn)癥見：口干，尿頻但能控制，發(fā)育緩慢。治法：補(bǔ)腎益精，潤(rùn)燥生津。方用生脈散合知柏地黃湯。處方：西洋參6 g，麥冬30 g，五味子5 g，黃柏6 g，知母10 g，熟地黃10 g，淮山藥10 g，茯苓10 g，牡丹皮10 g，山茱萸肉10 g，菟絲子10 g，覆盆子10 g。共30劑，每日1劑，煎服法同前。同時(shí)囑患者定期復(fù)查監(jiān)測(cè)垂體及各項(xiàng)激素的變化。

按：本病案為兒童無(wú)功能性垂體微腺瘤，雖診治難度大，但熊老根據(jù)患者多飲、多尿、消瘦等癥狀，從消渴論治，取得良好效果。該患者年幼發(fā)病，熊老從益腎固元出發(fā)，同時(shí)考慮到陰虛易生燥熱，因此首診時(shí)從益腎、養(yǎng)陰立法，予二冬湯合菟絲子丸加減，兩方相合，則燥熱漸消，陰津得充，臟腑得補(bǔ)。2019 年3 月17 日復(fù)診時(shí)，患兒熱象已較首診緩解，說(shuō)明陰虛病機(jī)基本控制。故熊老此時(shí)抓主癥，遏病機(jī)，治以固腎縮尿，以縮泉丸治療，縮泉丸的固精縮尿功效優(yōu)于菟絲子丸?？s泉丸原用于治療膀胱虛寒證，全方藥性偏溫，但有二冬湯養(yǎng)陰清肺相配則不至過(guò)于溫燥而助長(zhǎng)內(nèi)熱。縮泉丸中的益智仁溫腎固精，桑螵蛸縮尿，烏藥散下焦之寒。諸藥收散有序，澀而不滯?；颊哂?019年12月15日復(fù)診時(shí)，出現(xiàn)干嘔、乏力等癥狀，此時(shí)病程日久，傷及氣陰，則適時(shí)將處方改用生脈散合縮泉丸加味，而生脈散益氣之力大于二冬湯。此后守法以生脈散益氣生津，以知柏地黃湯養(yǎng)陰清熱，兼顧養(yǎng)元，鞏固治療，擴(kuò)大療效。整個(gè)療程中，熊老雖未直接以“軟堅(jiān)祛痰，理氣破瘀”之法消散腦內(nèi)痰瘀之結(jié)，但始終牢牢抓住主癥，兼顧并發(fā)癥；堅(jiān)守益腎固元的基礎(chǔ)方，不失其機(jī)，故收效較佳。

4 小結(jié)

熊老中醫(yī)方藥知識(shí)精熟，用方范圍十分廣泛，在治療多種疑難雜癥方面有獨(dú)到見解。其中之妙，總不離熊老所強(qiáng)調(diào)的臨證要系統(tǒng)分辨虛實(shí)錯(cuò)雜、臟腑關(guān)聯(lián)，以達(dá)到辨證精準(zhǔn)；在治療方面要區(qū)分標(biāo)本緩急、分步治療，以達(dá)到理想療效。其運(yùn)用純中醫(yī)藥治療無(wú)功能性垂體微腺瘤的成功經(jīng)驗(yàn)，可為該病的診療提供思路，為預(yù)防無(wú)功能性垂體微腺瘤向大腺瘤進(jìn)展、改善垂體腺瘤的預(yù)后及提高患者生活質(zhì)量提供新的診療策略，同時(shí)也為中醫(yī)藥治療疑難雜癥提供了佐證。