陳瑤， 湯順莉， 黃秋谷， 夏玲玲， 劉華，2

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院，廣東廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科，廣東廣州 510405）

兒童注意缺陷多動障礙（attention deficit and hyperactivity disorder，ADHD）既往被稱為多動癥，臨床主要表現(xiàn)為注意力不集中、多動和沖動癥狀，可共患學(xué)習(xí)障礙、情緒障礙、對立違抗障礙等其他精神神經(jīng)障礙疾病，嚴(yán)重影響患兒的生活、學(xué)習(xí)以及身心健康。我國兒童ADHD 患病率約為6.26%[1]，發(fā)病年齡以學(xué)齡期為主，部分可延續(xù)至成年。據(jù)調(diào)查，罪犯的ADHD 患病率顯著高于普通人群[2]，且患有ADHD 的青少年罪犯具有更早的反社會行為和攻擊性行為[3]，不利于家庭及社會和諧。ADHD發(fā)病機(jī)制至今尚未完全明確，目前認(rèn)為可能與遺傳因素、腦功能和結(jié)構(gòu)異常、母孕期不利因素等有關(guān)，是多種生物因素、心理社會因素共同導(dǎo)致的一種神經(jīng)精神障礙性疾病。目前西醫(yī)仍缺乏長期、安全、有效的治療ADHD 的藥物。中醫(yī)基于其獨(dú)特的辨證理論體系，對ADHD的認(rèn)識不斷深入，在改善ADHD 核心癥狀方面具有積極作用。

李宜瑞教授為廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科主任中醫(yī)師、第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。李宜瑞教授治療兒科疾病重視小兒脾胃，強(qiáng)調(diào)身心同治，對兒童行為精神障礙如兒童注意缺陷多動障礙、抽動障礙、孤獨(dú)譜系障礙等疾病的診治具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)制了益智寧[4-5]、調(diào)神方[6]等針對兒童行為精神障礙疾病的專方，臨床療效顯著。

1 ADHD 病機(jī)特點(diǎn)為臟腑陰陽失調(diào)，心脾腎不足為本，肝陽偏亢、痰熱內(nèi)擾為標(biāo)

歷代中醫(yī)典籍中并無與ADHD 相對應(yīng)的病名。根據(jù)ADHD 患兒的臨床表現(xiàn)，可將其歸屬“躁動”“失聰”“健忘”等中醫(yī)病癥。ADHD 相關(guān)病癥表現(xiàn)可見于多本醫(yī)籍中，如清代馮楚瞻的《馮氏錦囊秘籍·火門》記載：“諸躁狂越者，因熱甚于外，則肢體躁擾，熱甚于內(nèi)，則神志躁動?？裾?，狂亂而無定止。越者，乖越禮法而失常，因腎主志，心火旺則腎水衰，故失志而狂越躁動，煩熱不寧者”；清代汪昂的《醫(yī)方集解·補(bǔ)養(yǎng)之劑第一》評價孔圣枕中丹：“治讀書善忘，久服令人聰明。讀書易忘者，心血不足，而痰與火亂其神明也”；明代龔?fù)①t的《壽世保元·健忘》則曰：“夫健忘者，陡然而忘其事也，盡心力思量不來，為事有始無終，言談不知首尾”。以上描述與ADHD患兒沖動易怒、多動多語、注意力分散、記憶欠佳、做事有頭無尾等臨床表現(xiàn)相符。

中醫(yī)認(rèn)為，ADHD 的發(fā)病歸于先天稟賦不足，后天失于護(hù)養(yǎng)、環(huán)境影響、產(chǎn)傷瘀滯等，病位在心、肝、脾、腎。心主神明，對人體精神意識等思維活動具有統(tǒng)領(lǐng)作用[7]?！鹅`樞·本神》[8]曰：“任物者謂之心”。心擔(dān)任外界一切事物的初級知覺、意識，心主神志功能失常，則可致神思渙散、無視外界指令、難以約束等。肝藏魂，主疏泄，具有興奮性、主動性[9]。小兒肝常有余，若肝陽偏亢，則出現(xiàn)性情急躁、沖動任性。脾為后天之本，運(yùn)化精微物質(zhì)，滋養(yǎng)神志?！鹅`樞·本神》曰：“脾藏營，營舍意”。意，即為對心接受的外界信息進(jìn)行記憶、累積、交互形成思想以及合理推測等心理活動?！耙狻边M(jìn)一步構(gòu)成了“智”。脾虛則言語行為善忘、記憶力差、思維減退。腎藏精舍志，生髓充腦，腎虛則意志不堅(jiān)，無法專注行事。

近代各醫(yī)家對于ADHD 病機(jī)的認(rèn)識見仁見智。如馬融教授強(qiáng)調(diào)腎-精-髓-腦之間的密切相關(guān)性，認(rèn)為本病病機(jī)關(guān)鍵為“腎精虧虛，髓海發(fā)育遲緩，陰陽失調(diào)，陽動有余，陰靜不足”[10]；韓新民從“肝常有余”“肝主疏泄”角度出發(fā)，認(rèn)為ADHD發(fā)病多與心肝密切相關(guān)，其臨床表現(xiàn)主要為性情急躁、沖動任性，痰為重要病理因素，關(guān)鍵病機(jī)在于心肝火旺，痰熱內(nèi)擾[11]；也有學(xué)者基于“陰虧陽躁”理論，認(rèn)為ADHD“陽動有余”的癥狀，責(zé)之脾腎陰之不足而無以制心、肝陽氣之妄動[12]；更有學(xué)者結(jié)合小兒“三有余四不足”生理特點(diǎn)和“五神藏”理論，認(rèn)為“心肝有余、脾腎不足”影響“心藏神，肝藏魂，脾藏意，腎藏志”，五臟功能失調(diào)從而導(dǎo)致本病發(fā)生[13]。

李宜瑞教授認(rèn)為ADHD 發(fā)病機(jī)理較復(fù)雜，非單一臟腑病變所致。神志存藏于五臟，依賴五臟精氣之滋養(yǎng)。五臟功能失調(diào)，必然導(dǎo)致神志異常，故本病的病機(jī)特點(diǎn)為臟腑陰陽失調(diào)，以心脾腎不足為其本，肝陽偏亢、痰熱內(nèi)擾為其標(biāo)[14]。臨證時，ADHD 主要可分為腎虛肝亢證、心脾不足證、痰熱擾心證，其中，心脾不足證最為多見[15]。然臨床上各證候常相互兼雜，難以截然分開。心藏神，接受外界感覺輸入，是精神-心理-行為衍生的基礎(chǔ)。心氣不足，神失所養(yǎng)，則神思渙散、粗心大意、小動作多。脾為后天之本，生化氣血以養(yǎng)四臟，且脾藏智。若脾胃功能受損，運(yùn)化不足，五臟精氣不足，表現(xiàn)為精神不專、思維木訥、記憶欠佳，做事有頭無尾；痰濕內(nèi)生，困阻脾陽，則少氣懶言，做事拖拉，睡眠欠佳；日久化火，痰熱擾心，亦可出現(xiàn)急躁易怒等臨床表現(xiàn)。腎藏精，生髓通于腦，髓海充足，則博聞強(qiáng)識、耳聰目明。腎虛則善忘，腎虛肝亢，同時又會出現(xiàn)躁動不寧、沖動易怒等癥狀。

2 辨治ADHD尤重調(diào)護(hù)脾胃

李宜瑞教授認(rèn)為，雖然ADHD 與多臟腑功能失常有關(guān)，但脾的功能失常又最為關(guān)鍵。脾為后天生化之源，為小兒精神-心理-行為的發(fā)育提供了物質(zhì)基礎(chǔ)，對心智的發(fā)育具有重要作用。而小兒脾常不足，容易受喂養(yǎng)、情志、外邪等影響，以致“脾神失守，意智亂也”[16]。

脾藏智。中國古代哲學(xué)之“智”涵括了良好的智能、心理適應(yīng)能力與社會適應(yīng)能力。而中醫(yī)之“智”則糅合了古代哲學(xué)思想，與認(rèn)知科學(xué)中“心智”的概念范疇最為接近，認(rèn)為“智”是人的思維、意識、學(xué)習(xí)、記憶以及行為處事能力的體現(xiàn)，即《靈樞·本神》所謂的“任物者謂之心，心有所憶謂之意，意之所存謂之志，因志而存變謂之思，因思而遠(yuǎn)慕謂之慮，因慮而處物謂之智”[8]?！峨y經(jīng)》言“脾藏意與智”，將“智”歸為脾臟所藏。脾提供了機(jī)體所需及五臟賴以產(chǎn)生神識的精微物質(zhì)，“智”是在意-志-思-慮的基礎(chǔ)上演化而成。“脾藏智”，脾健則智益；脾主運(yùn)化，“以灌四傍”，滋養(yǎng)五臟、神志，“智”才能增進(jìn)、體現(xiàn)，進(jìn)而精神集中，記憶力強(qiáng)，才思敏捷，做事專注?？梢?，脾主運(yùn)化氣血精微及滋養(yǎng)臟腑神志，對小兒智的發(fā)育和完善具有重要作用。

有關(guān)中醫(yī)“脾”的現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，脾與腸道菌群、神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)。嬰兒早期的腸道微生物群相對不穩(wěn)定，在生長過程中逐漸獲得穩(wěn)定性和多樣性，復(fù)雜、有序的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)也相應(yīng)完善，同時也與“脾常不足”至“脾旺不受邪”的動態(tài)演變相契合?！捌⒅鬟\(yùn)化”與腸道菌群營養(yǎng)吸收、能量代謝功能一致[17]，脾的功能失常引起腸道微環(huán)境的紊亂[18]，進(jìn)而通過“腦-腸軸”影響大腦的生理、認(rèn)知功能[19]，與多種神經(jīng)發(fā)育障礙疾病相關(guān)。ADHD兒童腸道菌群多樣性失衡，改變了大腦神經(jīng)結(jié)構(gòu)以及神經(jīng)遞質(zhì)水平，導(dǎo)致患兒學(xué)習(xí)能力下降，沖動、多動等行為增加[20]。脾虛證與大腦神經(jīng)遞質(zhì)和神經(jīng)肽水平改變相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，與促進(jìn)記憶相關(guān)的神經(jīng)肽如膽囊收縮素（CCK）、P 物質(zhì)（SP）、血管活性腸肽（VIP）的水平在脾虛證動物模型的大腦皮層中出現(xiàn)顯著降低[21-22]；脾虛證大鼠腦組織中一氧化氮（NO）含量和一氧化氮合酶（NOS）活性顯著下降，并認(rèn)為這可能是導(dǎo)致大鼠學(xué)習(xí)、記憶力下降的機(jī)制之一[23]，而健脾中藥如四君子湯可顯著改善大鼠的學(xué)習(xí)、記憶能力[24]。

李宜瑞教授認(rèn)為，小兒生長發(fā)育階段，其消化、神經(jīng)等系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)功能完善的過程與中醫(yī)學(xué)“脾常不足”的動態(tài)發(fā)展相一致[25]。基于中醫(yī)的“脾藏智”及中醫(yī)“脾”與腸道菌群、神經(jīng)系統(tǒng)的密切關(guān)系，李宜瑞教授提出，“調(diào)護(hù)脾胃”應(yīng)貫穿ADHD的診療過程。

3 驗(yàn)案舉隅

患兒何某，男，11 歲，因注意力不集中于2018 年8 月8 日初診?；純杭议L代訴：患兒自6 歲上學(xué)始，老師發(fā)現(xiàn)其上課時不能認(rèn)真聽講，小動作多，作業(yè)需在督促下完成，易分神，學(xué)習(xí)成績中等偏下，記憶力欠佳。胃納欠佳，但喜辛香麻辣之物，有口氣，夜眠欠安，較難入睡，大便時爛、時干，小便尚調(diào)。舌質(zhì)淡紅，舌中后部苔厚，色微黃。

西醫(yī)診斷：注意缺陷多動障礙。中醫(yī)診斷：兒童注意缺陷多動障礙（心脾不足，夾有痰濕）。治法：補(bǔ)益心脾，兼化痰濕。處方擬調(diào)神方加減，具體用藥如下：五指毛桃15 g，太子參15 g，白術(shù)10 g，茯苓15 g，白芍12 g，龍骨15 g（先煎），石菖蒲10 g，制遠(yuǎn)志10 g，合歡皮10 g，首烏藤15 g，廣藿香10 g，雞內(nèi)金10 g。共7 劑，每日1劑，水煎，煎取藥汁約300 mL，分兩次于早晚常溫服用。

2018 年8 月15 日二診。家長代訴：服上藥后，患兒注意力仍欠集中，上課不專心，小動作多，易生悶氣。胃納較差，難入眠，大便每日1~2 次，質(zhì)稀，小便正常，汗多。舌質(zhì)淡紅，苔白，舌根部苔厚。處方：在初診處方基礎(chǔ)上去首烏藤、廣藿香、雞內(nèi)金、白芍，加凈山楂10 g、益智仁10 g、浮小麥15 g、郁金10 g。共28 劑，每日1 劑，煎服法同前。

2018 年11 月7 日三診。家長代訴：服上藥后，患兒注意力不集中、多動等癥狀較前緩解，易生悶氣。胃納較前好轉(zhuǎn)，夜眠安，二便調(diào)，汗多。舌質(zhì)淡紅，苔白、厚膩。處方：守上方28 劑，每日1劑，煎服法同前。

2018 年12 月19 日四診。家長代訴：服上藥后，患兒注意力不集中、多動等癥狀較前進(jìn)一步改善，學(xué)習(xí)成績有所進(jìn)步，但仍易生悶氣。納、眠可，口氣稍重，二便尚可，汗多。舌尖紅，苔薄白。處方：在三診處方基礎(chǔ)上去凈山楂，加萊菔子10 g（另包）。共處方28劑（另加連翹10 g于前3劑中），每日1劑，煎服法同前。

2019 年1 月16 日五診。家長代訴：服上藥后，患兒注意力明顯改善，無明顯多動癥狀，功課可順利完成，記憶力尚好，脾氣仍較大，但較前好轉(zhuǎn)。汗出不多，胃納可，夜眠安，二便調(diào)。舌尖紅，苔薄白。處方：在四診處方基礎(chǔ)上去萊菔子，加牡蠣15 g（先煎）。共處方28劑（另加連翹10 g于前5劑中），每日1劑，煎服法同前。

按：本病案患兒證屬脾虛，方擬調(diào)神方加減，調(diào)神方乃李宜瑞教授的經(jīng)驗(yàn)方?；純汉筇焓юB(yǎng)，損傷脾氣，以致生化乏源，患兒出現(xiàn)注意力不集中、易分神、記憶力欠佳、小動作多等癥狀；脾虛不運(yùn)則聚濕生痰，胃納欠佳，大便易爛，夜眠不安，舌淡紅，舌中后部苔厚，此為心脾不足，夾有痰濕之征象。故處方用藥以四君子湯組成藥物（太子參、白術(shù)、茯苓）合五指毛桃、雞內(nèi)金健脾消食，龍骨、首烏藤安神，加廣藿香以化濕醒脾，白芍養(yǎng)血柔肝，配合石菖蒲、制遠(yuǎn)志、合歡皮以祛痰開竅、寧心安神。二診時，患兒仍注意力不集中，伴大便稀、汗多等癥，考慮患兒病程長，脾腎互為先后天，故加益智仁微溫腎陽以健脾增智，另加浮小麥以益氣及收斂安神。三診、四診、五診時，患兒注意力不集中、多動等主癥改善，但仍易生氣沖動，故在予合歡皮、郁金等行氣開郁之品的基礎(chǔ)上，另加連翹以清心脾之積熱。

整個診療過程始終以四君子湯為基礎(chǔ)方，著重健脾、運(yùn)脾，用藥審慎，顧護(hù)脾胃，兼補(bǔ)腎寧心。同時，根據(jù)所表現(xiàn)的伴隨癥狀進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整，標(biāo)本兼治。經(jīng)過治療，患兒注意力、記憶力得到明顯改善。