朱思行,秦 嫣,楊艷卓,嚴(yán)世蕓,陳麗云△

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)科技人文研究院,上海 201203;2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院,上海 200071)

心力衰竭(后文簡(jiǎn)稱(chēng)心衰)是心室舒張或收縮功能受損,且以動(dòng)脈缺血和/或靜脈淤血為主要特征的一組臨床綜合征[1]。臨床以心悸、動(dòng)則氣急、不得平臥、咳吐痰沫、伴見(jiàn)浮腫、尿少、尿閉等為特征。藥對(duì),又稱(chēng)對(duì)藥或姐妹藥,系用相互依賴(lài)、相互制約,以增強(qiáng)療效的兩味藥進(jìn)行組方治病,是中藥復(fù)方組成中的核心,基本可以反映所治病證的病機(jī)特點(diǎn)、治療大法和配伍原則,其臨床應(yīng)用廣泛,具有緊扣病機(jī)、功效專(zhuān)一、藥簡(jiǎn)效強(qiáng)等特點(diǎn)[2]。本文在總結(jié)國(guó)醫(yī)大師嚴(yán)世蕓心衰治療的創(chuàng)新觀點(diǎn)“心主血脈,其要在通,以通為用”的理論基礎(chǔ)上,以具體的治療大法為切入口,總結(jié)其臨床上常用的藥對(duì)及使用經(jīng)驗(yàn),尤其是其不拘泥于藥對(duì)僅限于兩味的成規(guī),而是以臨床實(shí)際療效為依據(jù),更有以三味藥相伍的靈活運(yùn)用,可謂破中有立,值得效仿。

1 “心主血脈,其要在通,以通為用”的心衰治療理論總結(jié)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有“血?dú)獠缓?百病乃變化而生”的論述,提出“去宛陳莝”“疏其血?dú)?令其條達(dá),而致和平”的治療法則。至清代王清任,更是注重氣血變化在疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中的重要性,故其曰“治病之要訣,在明白氣血”[3]17、“能使周身之氣通而不滯,血活而不瘀,氣通血活,何患疾病不除”[3]53。更在其“審氣血之榮枯,辨經(jīng)絡(luò)之通滯”[3]29的思想指導(dǎo)下,嚴(yán)世蕓經(jīng)過(guò)臨床長(zhǎng)期實(shí)踐,根據(jù)心力衰竭復(fù)雜的病機(jī)和發(fā)病特點(diǎn),結(jié)合“心主血脈”理論,創(chuàng)見(jiàn)性地把心的生理功能概括為“心主血脈,其要在通,以通為用”[4],即是從心之體用一源的角度來(lái)認(rèn)識(shí)心的功能,心主血脈為體,心主神志為用,兩者相互統(tǒng)一,互為根本,如體之不存,則無(wú)其用。

對(duì)正常人體而言,心脈通暢與否是心主血脈的關(guān)鍵,是直接影響心主神志功能的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)和物質(zhì)條件,而對(duì)于心衰患者而言,心氣衰弱、心無(wú)所養(yǎng)為虛,痰瘀互結(jié)、阻塞脈絡(luò)為實(shí),兩者互為因果且相互影響,臨床常見(jiàn)虛實(shí)夾雜之證,由此導(dǎo)致的心脈不通,成為心衰復(fù)雜病機(jī)的發(fā)病因素和病理基礎(chǔ),故臨床常見(jiàn)心悸、失眠、乏力、氣喘、胸悶、腫脹等心衰癥狀。如心氣充沛,痰瘀得化,血脈暢通,新血繼生,則心主血脈有序而周榮全身,心主心神功能完整而寤寐得調(diào),故能體用并舉,心衰癥狀自然得以緩解。因此,嚴(yán)世蕓把“心主血脈”理論的著力點(diǎn)放在心脈的通暢與否,并以“通”為心之功能的要點(diǎn)。

在治療大法上,嚴(yán)世蕓把“以通為用”的思想和“通”法貫穿于心衰治療的始終,具體分別從大補(bǔ)心氣、固腎之本,溫通心脈、養(yǎng)血活血,瀉肺平喘、利水消腫,重鎮(zhèn)安神、化痰清心四個(gè)角度入手而選擇藥對(duì)。

2 心衰治療藥對(duì)總結(jié)

2.1 大補(bǔ)心氣,固腎之本

對(duì)于心衰患者而言,本虛尤其是心氣虛,是心衰病機(jī)的核心。因此,即使是在邪實(shí)為主的情況下,依然需要扶助正氣,扶正與祛邪并重,否則容易犯虛虛實(shí)實(shí)之誤。治療以大補(bǔ)心氣為主,以“補(bǔ)”為“通”,同時(shí)注重顧護(hù)腎陰腎陽(yáng),心腎兼治,坎離同調(diào),才是治病求本之法。常用人參、黃芪補(bǔ)益心氣,淫羊藿、鹿角、補(bǔ)骨脂和熟地黃、山茱萸培補(bǔ)腎之陰陽(yáng)。

2.1.1 人參、黃芪 人參、黃芪是補(bǔ)益心氣常用的藥對(duì)。其中人參有補(bǔ)五臟虛損的功效,早在《神農(nóng)本草經(jīng)》就有“主補(bǔ)五臟”[5]13的記載。甄權(quán)《藥性論》亦曰“(人參)主五臟氣不足,五勞七傷虛損……補(bǔ)五臟六腑,保中守神”[6]。對(duì)于慢性心衰患者,嚴(yán)世蕓常用生曬參6～9 g,甚者用12～15 g,既可入藥同煎,也可代茶長(zhǎng)飲;對(duì)于心陽(yáng)虛明顯的心衰患者,用紅參5～7 g代替生曬參;對(duì)急性心衰患者,常推薦使用野山參,根據(jù)患者發(fā)病情況,一天3～5 g,研末吞服,或隔水蒸服,取其大補(bǔ)心氣之功以固其根本,可收救逆之效,臨床觀察確有奇效。考慮到野山參價(jià)格昂貴,故適用于心衰急性發(fā)作時(shí)。但對(duì)于條件允許者,亦可作為素有心氣虛弱者保健用。黃芪有益氣固表的功效,李時(shí)珍《本草綱目》有“黃耆色黃,為補(bǔ)藥之長(zhǎng)”[7]之說(shuō)。嚴(yán)世蕓常用黃芪30 g以上,不僅可益心氣,對(duì)于心衰兼見(jiàn)汗出者,亦取黃芪固表止汗之功。此外,《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》認(rèn)為黃芪對(duì)于小便不利而腫脹者,可用之以利小便[8],對(duì)于心衰患者水腫癥狀亦可起到兼顧作用。人參、黃芪相伍,以人參為君、黃芪為輔,相須為用,兩藥力大功專(zhuān),大補(bǔ)心氣,又可以氣帥血,對(duì)心氣衰敗、氣血兩傷者尤宜,亦即《醫(yī)貫》“無(wú)形之氣,所當(dāng)急固”[9]的拓展應(yīng)用,是嚴(yán)世蕓治療心衰必用的藥對(duì)。

2.1.2 淫羊藿、鹿角、補(bǔ)骨脂 心衰患者病程遷延日久,從而氣傷及陽(yáng)、心累及腎,往往出現(xiàn)心腎陽(yáng)虛的表現(xiàn)。嚴(yán)氏強(qiáng)心飲是嚴(yán)世蕓取仲景真武湯溫陽(yáng)利水之意加減而成的經(jīng)驗(yàn)方,專(zhuān)為心衰而制,其中的淫羊藿、鹿角、補(bǔ)骨脂相伍同用,專(zhuān)為溫補(bǔ)腎陽(yáng)而設(shè)。淫羊藿甘溫益陽(yáng)氣,可溫腎助膀胱開(kāi)闔氣化而利小便;鹿角為血肉有情之品,為張景岳“治形”之法的常用藥,填腎中精血以補(bǔ)真陰為先務(wù),而緩形質(zhì)之壞,其雖甘溫而具柔潤(rùn)之功,卻可反兼淫羊藿之燥;補(bǔ)骨脂溫補(bǔ)腎陽(yáng)、補(bǔ)火燠土,兼顧中焦陽(yáng)氣,還可納氣平喘以治心衰之氣喘不納之癥。三者相伍,從下焦入手,溫腎陽(yáng)、化寒凝,以固其本,實(shí)則以益上焦心陽(yáng)。

2.1.3 熟地黃、山茱萸 除心腎陽(yáng)虛患者外,尚可見(jiàn)到以心腎陰虛為主的心衰患者。對(duì)此,嚴(yán)世蕓從腎陰虛著手,心腎同治,以六味地黃丸化裁,取熟地黃、山茱萸兩味藥對(duì)補(bǔ)腎填精。其中,熟地黃乃滋腎陰之要藥,可補(bǔ)陰而制水邪泛濫、固真氣散失;山茱萸除補(bǔ)肝腎之陰外,又有斂元?dú)舛粩啃皻庵匦?同時(shí)可振奮精神。對(duì)腎虛欲脫者,兩藥相伍,可固本培元。

臨床上亦可常見(jiàn)到心腎陰陽(yáng)兩虛的心衰患者。對(duì)此,嚴(yán)世蕓常將以上藥對(duì)聯(lián)合使用,其陰陽(yáng)雙補(bǔ)之道,即張景岳在《景岳全書(shū)·新方八略引》中所說(shuō)“善補(bǔ)陽(yáng)者,必于陰中求陽(yáng),則陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮;善補(bǔ)陰者,必于陽(yáng)中求陰,則陰得陽(yáng)升而泉源不竭”[10]。此為治病求本之法,亦適用于心衰的治療。

2.2 溫通心脈,養(yǎng)血活血

心脈瘀阻,往往是心衰的重要發(fā)病機(jī)制,容易導(dǎo)致血運(yùn)不暢,影響新血的生成,久則無(wú)力榮養(yǎng)周身五臟,可引起心悸、胸悶、乏力等癥,故嚴(yán)世蕓以“通”為法,從溫通心脈、活血養(yǎng)血、化瘀通絡(luò)為切入口,以期心脈通暢,瘀去新生,恢復(fù)心主血脈的作用。常用桂枝、附子溫通心脈,桃仁、酸棗仁、川芎養(yǎng)血活血,地龍、水蛭破血通脈。

2.2.1 桂枝、附子 《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》有“陰勝則陽(yáng)病”“陰勝則寒”之說(shuō)。心主血脈,心陽(yáng)不足,往往引起氣滯寒凝于血脈中,故《素問(wèn)·舉痛論篇》曰“寒氣入經(jīng)而稽遲,泣而不行,客于脈外則血少,客于脈中則氣不通”。《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論篇》亦曰“寒氣積于胸中而不瀉,不瀉則溫氣去,寒獨(dú)留,則血凝泣,凝則脈不通”。同時(shí),《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論篇》還提出“溫則消而去之”的治療原則和大法。桂枝除了能助心陽(yáng)外,嚴(yán)世蕓更是用其味辛性溫、直入營(yíng)血以通陽(yáng)化氣的功效,常用9～12 g,量小而能溫陽(yáng)通脈和營(yíng),適用于心脈瘀血、水濕停留之證;附子制用,性溫?zé)岫涣?能散陰寒,走而不守故能通行十二經(jīng)脈,功在助桂枝上溫心陽(yáng)以通脈,常用9～15 g,并根據(jù)患者體質(zhì)、耐受程度和四季寒溫變化等具體情況而以3 g為度漸次加減,絕不孟浪用藥。此外,《神農(nóng)本草經(jīng)》還記載附子有“破癥堅(jiān)、積聚、血瘕”[5]119的功效,其氣雄力堅(jiān)而能直接沖破瘀滯之氣血。兩藥相合,則陰寒消而心陽(yáng)得復(fù),氣行瘀化而血脈得通,從而達(dá)張從正“陳莝去而腸胃潔,癥瘕盡而營(yíng)衛(wèi)昌”之旨。

2.2.2 桃仁、酸棗仁、川芎 心脈不通,則脈中血瘀于內(nèi);新血不生,不足以養(yǎng)心,則心脈無(wú)所供養(yǎng),心神不寧而發(fā)為心悸、失眠。桃仁為活血化瘀的要藥,味苦以泄滯血,味甘以生新血,適用于脈中血滯不暢者;酸棗仁味甘而酸,甘可滋養(yǎng)心血,酸能收斂心神,性平又有效緩而持久的特點(diǎn),對(duì)于心血不足、虛煩不眠的患者尤宜,常用15 g左右,打碎后配伍等量桃仁,達(dá)到活血化瘀而不傷正、養(yǎng)血安神而不礙邪的目的。川芎味溫香竄,其力內(nèi)透外達(dá),為血中之氣藥,善活血行氣以治氣血不和,雖有動(dòng)血之虞,但與養(yǎng)血補(bǔ)血之藥同用,可達(dá)和攻緩補(bǔ)之功,用之使心血得以滋養(yǎng),心脈得以通暢,心神得以安寧,則心悸、失眠得以緩解。

2.2.3 地龍、水蛭 對(duì)于心脈瘀阻較甚者,常是心衰久病,邪氣久羈入絡(luò)所致,《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》曰“蓋血既離經(jīng),與正氣全不相屬,投之輕藥,則拒而不納,藥過(guò)峻,又反能傷未敗之血,故治之極難[11]。故除使用三棱、莪術(shù)外,嚴(yán)世蕓還常配伍地龍、水蛭。在葉天士“久病入絡(luò)”理論和“蟲(chóng)蟻搜剔”通絡(luò)法的啟示下,嚴(yán)世蕓常用此兩味蟲(chóng)類(lèi)藥,以加強(qiáng)活血通脈的作用。其中,水蛭擅長(zhǎng)活血,其性“遲緩善入,遲緩則生血不傷,善入則堅(jiān)積易破,借其力以攻積久之滯,自有利而無(wú)害也”[12];地龍長(zhǎng)于通絡(luò)。兩藥藥味皆咸,故能入絡(luò)軟堅(jiān),入血化瘀,合用可松透病根,既有攻邪不傷正之功,又有活血不留瘀之效。需要注意的是,蟲(chóng)類(lèi)藥易發(fā)生過(guò)敏反應(yīng),又兩藥破血之力較強(qiáng),故用量不宜過(guò)大,應(yīng)視患者情況,以6～12 g為度。

2.3 瀉肺平喘,利水消腫

心衰患者最明顯的體征,在上表現(xiàn)為氣喘,甚則不能平臥、夜間憋醒;在下表現(xiàn)為四肢浮腫,尤其以下肢水腫最為常見(jiàn)。針對(duì)痰濕為患者,葉天士有“通陽(yáng)不在溫,而在利小便”[12]之法,基于此,嚴(yán)世蕓針對(duì)標(biāo)實(shí)之癥,以“通”為法,祛邪為主,采用瀉肺平喘、利水消腫之法對(duì)癥處理,以緩邪實(shí)傷正之虞。常用葶藶子、大棗瀉肺平喘,車(chē)前子、澤瀉利水消腫。

2.3.1 葶藶子、大棗 心肺同主氣血,心脈不通,久則刑肺,故有胸悶、氣喘等標(biāo)實(shí)之癥。嚴(yán)世蕓取法《傷寒論》葶藶大棗瀉肺湯,用葶藶子瀉肺中之水氣以定喘,大棗顧護(hù)脾胃,防葶藶子瀉下傷正,故《千金方衍義》曰“葶藶破水瀉肺,大棗護(hù)脾通津,乃瀉肺而不傷脾之法,保全母氣以為向后復(fù)長(zhǎng)肺葉之根本”[13]。兩藥融扶正與祛邪于一爐,水瀉而喘平。近來(lái)有大量臨床研究發(fā)現(xiàn),葶藶大棗瀉肺湯加減可改善患者心肺功能[14-15],此外,含有葶藶子的芪藶強(qiáng)心膠囊被寫(xiě)入2018中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南的中醫(yī)中藥治療部分,提示葶藶子瀉肺利水以平喘的功能已得到了臨床的驗(yàn)證和指南的推薦,并被廣泛應(yīng)用于臨床[1]。但要注意的是,葶藶子瀉下作用較強(qiáng),用量宜在20 g以下,中病即止,不可久服。

2.3.2 車(chē)前子、澤瀉 心衰久病及腎,腎氣受損,膀胱氣化不利,往往水濕泛濫,出現(xiàn)肢體浮腫,進(jìn)而影響心主血脈功能。嚴(yán)世蕓在使用茯苓、豬苓的基礎(chǔ)上,加用車(chē)前子、澤瀉,可增強(qiáng)利水滲濕的作用。如有體虛不耐受者,可用車(chē)前草替代車(chē)前子,利水作用更趨平緩;如水腫嚴(yán)重者,可在車(chē)前子、澤瀉之外,加用車(chē)前草30 g,三者合用,此法亦可適用于心衰心腎陽(yáng)虛的患者。車(chē)前子(草)、澤瀉不僅可利水消腫,又可因其淡滲之性,間接達(dá)到通陽(yáng)的作用,使心脈通利而心有所主,亦合“淡滲通陽(yáng)”之法則,實(shí)是上達(dá)葉氏“通陽(yáng)不在溫,而在利小便”之妙旨。

2.4 重鎮(zhèn)安神,交通心腎

失眠雖然不是由心衰直接造成,也不是心衰患者的主要表現(xiàn)癥狀,但嚴(yán)世蕓在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐過(guò)程中發(fā)現(xiàn),失眠是長(zhǎng)期困擾心衰患者的重要伴隨癥狀。隨著患者心衰的加重,其失眠的癥狀也越重,反之,長(zhǎng)期失眠或睡眠質(zhì)量不佳,也將導(dǎo)致心衰癥狀的加重,兩者互為影響[16]。因此,在心衰的辨治用藥上,必須考慮患者的睡眠問(wèn)題,把失眠問(wèn)題放到與其他主要表現(xiàn)癥狀一樣重要的位置來(lái)對(duì)待。這樣細(xì)致的觀察和總結(jié),絕非機(jī)械地對(duì)癥治療,確實(shí)值得我們思考和重視。其中的化痰清心之法,使痰化而氣行,使心脈通暢,也同屬于“通”法的范疇。常用龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神,菖蒲、郁金、天竺黃開(kāi)竅化痰,夜交藤、遠(yuǎn)志、琥珀粉交通心腎。

2.4.1 龍骨、牡蠣 心氣不足難以斂陽(yáng),致心陽(yáng)外散,心神浮越,陰陽(yáng)不交而發(fā)為失眠。嚴(yán)世蕓在補(bǔ)益心腎陽(yáng)氣的同時(shí),也兼顧標(biāo)急之癥,取生龍骨、生牡蠣同用以鎮(zhèn)攝心神。龍骨質(zhì)重,能鎮(zhèn)驚安神,味甘性澀入肝,有收斂安魂之妙,且能平肝潛陽(yáng);牡蠣亦有重鎮(zhèn)安神、收斂潛陽(yáng)之功。論潛鎮(zhèn)之功,則牡蠣優(yōu)于龍骨;收斂之功,則龍骨優(yōu)于牡蠣。兩者相須為用,共奏重鎮(zhèn)安神、收斂心神之效。對(duì)于體虛自汗出者,可改生龍骨、生牡蠣為煅龍骨、煅牡蠣,增強(qiáng)斂汗之效。嚴(yán)世蕓對(duì)兩藥的使用,取自仲景柴胡加龍骨牡蠣湯中龍骨、牡蠣同治煩躁之意,引而申之,用于失眠之癥,考慮兩藥質(zhì)硬難煎,故量用30～45 g,打碎入煎,效更佳。

2.4.2 石菖蒲、郁金、天竺黃 心藏神,神志清、精神健則陰陽(yáng)有序、寤寐自調(diào);若痰邪蒙蔽心竅,神識(shí)被擾,往往可以加重心衰患者的失眠癥狀。石菖蒲有開(kāi)竅除痰、醒神化濕之效,郁金可清心解郁、行氣止痛,天竺黃有清熱豁痰、清心定驚的作用。嚴(yán)世蕓以石菖蒲為主藥,對(duì)于氣滯為主者,配伍郁金;對(duì)于痰熱為主者,伍以天竺黃;對(duì)痰熱氣滯俱甚者,則三者同用。石菖蒲、郁金常用于痰郁氣滯之胸痹心痛較多,嚴(yán)世蕓不囿于此,認(rèn)為氣行痰祛則心竅無(wú)蒙,心神有藏,故應(yīng)用三者于因痰郁氣滯導(dǎo)致的失眠,臨床亦有確效。

2.4.3 夜交藤、遠(yuǎn)志、琥珀粉 臨床上對(duì)于心火亢盛、心腎不交為主導(dǎo)致的失眠,常選用黃連、肉桂組成的交泰丸。但嚴(yán)世蕓認(rèn)為,心衰患者的失眠癥狀往往由于心陽(yáng)虛衰、腎陽(yáng)不能上濟(jì)導(dǎo)致心主神明失用,因此,在溫補(bǔ)心腎的基礎(chǔ)上,加入交通心腎之藥以調(diào)神,其用夜交藤通行經(jīng)絡(luò)血脈,溝通上下,以治夜少安寐;遠(yuǎn)志不僅可以交通心腎、安神益智,亦可解心氣郁結(jié)或痰涎擾動(dòng)而致的失眠;琥珀粉鎮(zhèn)驚安神、活血行氣,對(duì)于夜間易醒、醒后難以入睡者效佳,此外還有利尿通淋的效果。三者共奏交通心腎之效,可幫助恢復(fù)心主神明之用,以調(diào)整陰陽(yáng)失衡、寤寐失調(diào)的狀態(tài)。

3 醫(yī)案舉隅

患者,男,71歲。2021年3月3日初診,患者既往有心梗,PCI術(shù)后病史。2021年2月25日心超示:左房、左室增大,室間隔中下段及心尖部變薄,EF:38%,主動(dòng)脈瓣鈣化伴輕度反流,室間隔、左室后壁、心尖部運(yùn)動(dòng)明顯減低?？滔?動(dòng)則氣喘,偶胸悶刺痛,納少泛酸,喉中有痰,嗆咳,怕冷,四肢涼,口干,腰酸,下肢皮膚瘙癢,寐艱,二便調(diào),舌淡紅,苔薄白,脈弦。中醫(yī)診斷心衰、胸痹,證屬心腎陽(yáng)虛兼氣滯血瘀,治以溫補(bǔ)心腎、活血化瘀。處方:柴胡12 g,桃仁、酸棗仁各15 g,川芎15 g,三棱、莪術(shù)各15 g,水蛭9 g,甘草9 g,生地黃20 g,枳殼15 g,桔梗15 g,牛膝15 g,生黃芪30 g,制附子12 g,豬苓、茯苓各15 g,白術(shù)、白芍各15 g,淫羊藿20 g,鹿角12 g,補(bǔ)骨脂15 g,葛根15 g,烏賊骨15 g,煅瓦楞子40 g,菖蒲15 g,天竺黃12 g,知母15 g,夜交藤20 g,遠(yuǎn)志15 g,琥珀粉(包煎)6 g,刺猬皮12 g,紅參7 g。14 劑,水煎 3 次,早晚分服。另加桂附地黃丸、歸脾丸(水丸)各20粒/劑,入煎劑,天王補(bǔ)心丸24粒(水丸),夜間入睡前1小時(shí)左右吞服。

2021年3月21日二診:患者自述四肢冷減緩,但走路快時(shí)心慌胸悶加重,腰酸乏力,寐艱,胃脹泛酸,二便調(diào),舌偏紅,苔薄白,脈細(xì)。處方:于2021年3月3日方去甘草、生地黃、桔梗、牛膝、刺猬皮、枳殼,加制半夏9 g,桂枝12 g,黃芩15 g,生龍骨、生牡蠣各40 g,制大黃9 g,大腹皮15 g,生姜4片,小紅棗6枚。14劑,丸藥及煎服法如前。

2021年4月7日三診:患者自述寐艱稍有好轉(zhuǎn),偶有動(dòng)則氣急,乏力,晨起口苦,泛酸,胃脹,納差,大便日行3次,不成形,舌淡紅,苔薄白,脈細(xì)。處方:于2021年3月21日方中去莪術(shù)、煅瓦楞子,加黃連9 g,阿膠(沖服)6 g,制大黃改6 g。上述丸藥去桂附地黃丸,加逍遙丸40粒/劑,入煎劑。14劑,煎服法如前。該方經(jīng)加減服用1個(gè)月后,患者胸悶、氣急、寐艱等癥狀明顯改善。

按:本案患者乃心衰之心腎陽(yáng)虛兼氣滯血瘀證,故以嚴(yán)世蕓治療心衰的經(jīng)驗(yàn)方——嚴(yán)氏強(qiáng)心飲(制附子、茯苓、豬苓、白術(shù)、白芍、淫羊藿、補(bǔ)骨脂、鹿角)作為治療的基礎(chǔ)方,該方法張仲景真武湯溫陽(yáng)利水之意,合血府逐瘀湯行氣活血化瘀加減而成。從藥對(duì)角度分析,制附子溫通血脈,與淫羊藿、補(bǔ)骨脂、鹿角相伍又可溫補(bǔ)腎陽(yáng);紅參、黃芪大補(bǔ)心之陽(yáng)氣;在三棱、莪術(shù)的基礎(chǔ)上,加水蛭以化血脈之瘀,以枳殼、桔梗上下交通胸中之氣兼具化痰,共奏寬胸理氣之效以治療胸悶刺痛;桃仁、酸棗仁、川芎養(yǎng)血活血;在豬苓、茯苓的基礎(chǔ)上,加白術(shù)、白芍補(bǔ)脾利水以緩急;知母清下焦之內(nèi)熱;石菖蒲、天竺黃化痰行氣以開(kāi)心竅,與夜交藤、遠(yuǎn)志、琥珀交通心腎相合,使神安志定以助眠;針對(duì)兼證,另加刺猬皮止下肢皮膚瘙癢,烏賊骨、煅瓦楞子制酸,葛根升津止渴。二診加減藥物后,變方為柴胡加龍骨牡蠣湯,以改善患者寐艱為主,其中桂枝與附子相伍加強(qiáng)溫通血脈,是治病求本,以緩心衰癥狀。三診更仿黃連阿膠湯之意,進(jìn)一步安神助眠。以上三診中,藥證相對(duì),使心腎之陽(yáng)得補(bǔ),心之血脈得通,心之神明得養(yǎng),故經(jīng)2個(gè)多月的調(diào)治后,胸悶、氣急、寐艱等心衰癥狀明顯改善,病情漸趨平穩(wěn)。

4 結(jié)語(yǔ)

嚴(yán)世蕓堅(jiān)持衷中參西,從中醫(yī)整體觀念出發(fā),根據(jù)心衰復(fù)雜的發(fā)病特點(diǎn)和“心主血脈”理論,總結(jié)出“心主血脈,其要在通,以通為用”的創(chuàng)新觀點(diǎn)。在此理論觀點(diǎn)的指導(dǎo)下,嚴(yán)世蕓不囿于藥對(duì)僅限于兩味藥的限制,并根據(jù)心衰復(fù)雜的病機(jī),提出方不嫌雜、雜中有序的對(duì)應(yīng)措施,故臨床上以嚴(yán)氏強(qiáng)心飲作為治療心衰的經(jīng)驗(yàn)方和基礎(chǔ)方,常把上述藥對(duì)進(jìn)行有機(jī)整合、加減化裁,使其理法方藥一以貫之,驗(yàn)之臨床,確有奇效。

本文從大補(bǔ)心氣、固腎之本,溫通心脈、養(yǎng)血活血,瀉肺平喘、利水消腫,重鎮(zhèn)安神、交通心腎四個(gè)治法角度展開(kāi)對(duì)嚴(yán)世蕓治療心衰的藥對(duì)進(jìn)行總結(jié),并例舉了人參、黃芪,淫羊藿、鹿角、補(bǔ)骨脂,熟地黃、山茱萸,桂枝、附子,桃仁、酸棗仁、川芎,地龍、水蛭,葶藶子、大棗,車(chē)前子、澤瀉,龍骨、牡蠣,菖蒲、郁金、天竺黃,夜交藤、遠(yuǎn)志、琥珀粉等11組藥對(duì),對(duì)于臨床辨治心衰具有執(zhí)簡(jiǎn)馭繁的作用,便于掌握。但需要注意的是,機(jī)械地方證對(duì)應(yīng)、藥證對(duì)應(yīng)并不可取,還應(yīng)在整體觀念的指導(dǎo)下,根據(jù)患者具體情況辨證施治和靈活選藥。