胡月龍,趙曙光,楊國瑛,崔 濤

腦卒中是包括出血性卒中及缺血性卒中兩種類型,其中缺血性卒中較為多發(fā)［1］。目前急性缺血性卒中的首選治療方法是發(fā)病4.5 h內(nèi)進(jìn)行靜脈溶栓,但由于時間窗較短,能進(jìn)行靜脈溶栓的患者非常有限,且血管再通率偏低,不利于患者恢復(fù)［2］。近年來,血管介入治療技術(shù)發(fā)展迅速,球囊擴(kuò)張術(shù)、支架取栓術(shù)、經(jīng)導(dǎo)管血栓抽吸技術(shù)等術(shù)式逐漸應(yīng)用于急性缺血性卒中治療,大大提升了血管再通率［3］。顱內(nèi)支撐導(dǎo)管輔助Solitaire支架取栓抽吸技術(shù)(SWIM)是一種新型取栓手段,其將導(dǎo)管抽栓與支架拉栓充分結(jié)合起來,具有減少血栓逃逸率、提高血管再通率等優(yōu)點(diǎn)［4］。本次研究對急性顱腦大血管閉塞引起的缺血性卒中患者應(yīng)用SWIM取栓,觀察其效果及安全性,為臨床治療提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1對象 選取太和縣人民醫(yī)院2020年11月 ～ 2022年5月收治的90例急性顱腦大血管閉塞患者,采取隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組,各45例。兩組患者性別、年齡、疾病史、發(fā)病時間等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。研究經(jīng)太和縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會通過,且患者或其家屬對本研究治療方案知情且同意。

表1 兩組急性顱腦大血管閉塞患者一般資料比較［例

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)CT檢查確診為急性顱腦大血管閉塞;(2)年齡≥18歲;(3)術(shù)前美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分≥6分［5］。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并惡性腫瘤、炎癥、感染;(2)有其他腦部疾病;(3)合并凝血功能障礙;(4)合并心、肝等器官功能嚴(yán)重疾病;(5)無法耐受手術(shù);(6)發(fā)病前存在精神狀態(tài)異?；蚓窦膊?(7)發(fā)病前生活自理能力障礙。

1.2方法 兩組患者均選擇全身麻醉,通過Seldinger法穿刺股動脈。

觀察組給予SWIM取栓術(shù)。選擇6F長鞘或8F導(dǎo)引導(dǎo)管,置入頸內(nèi)動脈或椎動脈;中間導(dǎo)管(Navien)在泥鰍導(dǎo)絲引導(dǎo)下放置于至頸內(nèi)動脈巖骨水平段或者椎動脈V2段;在中間導(dǎo)管支撐下,微導(dǎo)絲引導(dǎo)支架微導(dǎo)管穿過閉塞血管段,通過微導(dǎo)管確認(rèn)真腔并判斷閉塞遠(yuǎn)端,Solitaire支架(美國美敦力,4 mm×20 mm、6 mm×30 mm)通過微導(dǎo)管釋放,并覆蓋病變部位,靜置5 min使血栓組織充分嵌入支架內(nèi),推送微導(dǎo)管覆蓋支架近端標(biāo)記,支架錨定下推送中間抽吸導(dǎo)管至血栓近端,固定中間導(dǎo)管,回撤支架系統(tǒng)至中間導(dǎo)管內(nèi),配合中間導(dǎo)管的抽吸作用將支架(或聯(lián)合中間導(dǎo)管)撤出體外。見圖1。

A.術(shù)前血管圖像;B.術(shù)中血管圖像;C.術(shù)后血管圖像

對照組給予單純支架取栓術(shù)。選擇6F導(dǎo)引導(dǎo)管,在泥鰍導(dǎo)絲引導(dǎo)下6F導(dǎo)引導(dǎo)管放置于至頸內(nèi)動脈巖骨垂直段或者椎動脈V2段,造影確定閉塞血管,在微導(dǎo)絲引導(dǎo)下使支架微導(dǎo)管穿過閉塞血管段,撤出微導(dǎo)絲后,利用支架微導(dǎo)管導(dǎo)入Solitaire支架,回撤支架微導(dǎo)管,使支架在血栓內(nèi)釋放,停留5 min,回撤支架取栓。

1.3觀察指標(biāo) (1)術(shù)后,采用腦梗死溶栓(TICI)治療分級標(biāo)準(zhǔn)評估血管再通情況:0級,無灌注;1級,輕度灌注,少量血流通過閉塞部位;2a級,部分充盈,充盈區(qū)域 <2/3;2b級,遠(yuǎn)端血管可完全充盈,但灌注速度較低;3級,完全灌注,且灌注速度正常。將0 ～ 2a級分入血管未通,2b ～ 3級分入血管再通［6］。(2)分別于術(shù)前及術(shù)后1周采用NIHSS評估神經(jīng)功能,分值范圍0 ～ 42分,分?jǐn)?shù)越高表示神經(jīng)受損越嚴(yán)重;Barthel量表評估患者日常生活自理能力,內(nèi)容包括進(jìn)食等10個方面,總分100分,生活自理能力與分值呈正比［7］。(3)分別于術(shù)前及術(shù)后1周采集空腹患者靜脈血5 ml,離心處理(離心半徑10 cm、離心速度3 500 r/min、時間10 min),取上層血清。通過酶聯(lián)免疫吸附法測定神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)、S100β蛋白(S100β)水平。(4)術(shù)后隨訪3個月,采用改良Rankin量表評估患者預(yù)后,分值范圍為0 ～ 5分,預(yù)后與分值呈反比［8］。記錄兩組患者并發(fā)癥和死亡情況。

2 結(jié)果

2.1兩組急性顱腦大血管閉塞患者術(shù)后TICI分級情況 觀察組TICI分級為3級的患者比例及再通率高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組急性顱腦大血管閉塞患者術(shù)后TICI分級結(jié)果比較［例(%)］

2.2兩組急性顱腦大血管閉塞患者手術(shù)前后NIHSS、Barthel評分比較 術(shù)后1周,兩組NIHSS評分均低于術(shù)前,Barthel評分均高于術(shù)前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);觀察組NIHSS評分低于對照組,Barthel評分高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。見表3。

表3 兩組急性顱腦大血管閉塞患者手術(shù)前后NIHSS、Barthel評分比較(分,

2.3兩組急性顱腦大血管閉塞患者手術(shù)前后神經(jīng)功能比較 術(shù)后1周,兩組NSE、S100β水平均明顯低于術(shù)前,BDNF水平均高于術(shù)前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);觀察組NSE、S100β水平低于對照組,BDNF水平高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組急性顱腦大血管閉塞患者手術(shù)前后神經(jīng)功能指標(biāo)水平比較

2.4兩組急性顱腦大血管閉塞患者預(yù)后比較 術(shù)后隨訪3個月,觀察組mRs評分低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率相似,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.549、0.714,P>0.05)。見表5。

表5 兩組急性顱腦大血管閉塞患者預(yù)后比較［例

3 討論

當(dāng)腦部動脈內(nèi)皮受損、血管內(nèi)脂質(zhì)堆積過多等因素發(fā)生時,血管壁極易出現(xiàn)動脈粥樣硬化而令管腔狹窄甚至閉塞,進(jìn)而導(dǎo)致急性缺血性卒中［9］。患者通常表現(xiàn)出偏癱、失語等局灶性神經(jīng)功能缺損,具體癥狀根據(jù)缺血部位、面積等情況而有不同。臨床針對此病的治療有給予神經(jīng)保護(hù)劑、抗凝藥物等藥物與血管內(nèi)介入治療等手術(shù)［10］。

本研究結(jié)果顯示,觀察組血管再通率高于對照組,提示SWIM取栓術(shù)可有效去除血栓、恢復(fù)患者血供。Solitaire支架是一款閉環(huán)、自膨式鎳鈦合金支架,擁有獨(dú)特的卷曲開放及可解脫設(shè)計(jì),同時其還具有可回收性,若一次操作無法完全清除血栓,可進(jìn)行重復(fù)操作［11］。SWIM取栓技術(shù)中同時使用支架取栓和近距離抽吸兩種技術(shù)發(fā)揮協(xié)同作用,可以有效提高取栓效率、使閉塞血管獲得良好再通效果,降低操作次數(shù)、縮短手術(shù)時間［12］。同時SWIM取栓術(shù)還能夠縮短Solitaire支架在血管內(nèi)拖拽血栓的距離、減少對血管內(nèi)皮損傷,Navien導(dǎo)管抽吸可降低血栓逃逸率,減少遠(yuǎn)端栓塞的發(fā)生［13］。

另外,本研究結(jié)果顯示,觀察組NIHSS、Barthel評分改善程度優(yōu)于對照組,且神經(jīng)功能指標(biāo)水平改善優(yōu)于對照組,提示SWIM技術(shù)可明顯減輕患者神經(jīng)功能缺損,提高其生活自理能力。NSE是神經(jīng)元及神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞特有酶,正常情況下在血清中含量較低,當(dāng)腦缺血致神經(jīng)損傷時,血清NSE水平可見明顯升高,有研究顯示其可作為評估缺血性卒中嚴(yán)重程度及患者預(yù)后的指標(biāo)［14］。BDNF屬于神經(jīng)營養(yǎng)因子,對外周神經(jīng)元損傷后的生長、修復(fù)有促進(jìn)作用,其水平降低時不利于神經(jīng)功能恢復(fù)［15］。分析觀察組神經(jīng)功能指標(biāo)改善程度優(yōu)于對照組的原因可能是SWIM取栓技術(shù)的血管再通率較高,能夠較好清除血栓,恢復(fù)腦組織灌注,進(jìn)而減輕腦損傷。

本研究觀察組術(shù)后3個月mRs評分低于對照組,提示SWIM取栓術(shù)具有較高安全性,能夠改善患者預(yù)后。推測其原因可能是,SWIM能夠顯著提高血管再通率,促進(jìn)患者恢復(fù)。

綜上所述,SWIM取栓術(shù)在急性顱腦大血管閉塞治療中可明顯提高血管再通率,促進(jìn)患者神經(jīng)功能及生活自理能力恢復(fù),同時具有較高安全性,能改善患者預(yù)后。