馬新悅

平頂山市第一人民醫(yī)院骨科六病區(qū)(關(guān)節(jié)運動骨科)，平頂山 467000

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(Knee Osteoarthritis，KOA)是由慢性勞損、局部損傷等原因引起的一種膝關(guān)節(jié)退行性改變，臨床主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動受限等，好發(fā)于中老年人群〔1〕。關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)術(shù)是臨床治療KOA的方式之一，一般術(shù)后需3～4個月才能恢復(fù)正常行走。在居家康復(fù)期間，由于患者缺乏對疾病的正確認(rèn)知，過于盲目擔(dān)憂預(yù)后，而出院后又缺乏有效的監(jiān)管與指導(dǎo)，極易滋生焦慮等消極情緒，不利于預(yù)后康復(fù)〔2〕。既往臨床常采用電話隨訪形式予以患者指導(dǎo)教育，但該方式可控性差，干預(yù)效果不理想。因此，如何開展高效的延續(xù)護理是臨床研究的重點。皮靜紅等〔3〕研究認(rèn)為，結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果之間互相影響、相輔相成，呈線性關(guān)系，即良好的結(jié)構(gòu)能促進過程良性發(fā)展，最終形成良好結(jié)果。因此，結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果框架下的延續(xù)護理滿足此種線性關(guān)系，即能通過構(gòu)建良好護理結(jié)構(gòu)為KOA患者提供更加優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)，達到促進患者機體恢復(fù)的目的〔4〕。目前，該護理模式在過敏性紫癜康復(fù)過程中，獲得良好效果〔5〕。但對KOA患者關(guān)節(jié)功能、心理狀態(tài)等影響尚未完全明確，鑒于此，本研究將結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果框架下的延續(xù)護理應(yīng)用于KOA患者，旨在探討其應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2019年11月至2022年10月平頂山市第一人民醫(yī)院收治的KOA患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《骨關(guān)節(jié)炎診療指南》〔6〕中KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)術(shù)指征且接受手術(shù)治療；③年齡≤80歲；④具備正常溝通能力；⑤均為單側(cè)患?。虎藁颊邔Ρ狙芯恐橥?。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝腎功能障礙者；②患有惡性腫瘤、結(jié)核病、風(fēng)濕等者；③合并嚴(yán)重心腦血管疾病者；④造血系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)異常者；⑤精神、認(rèn)知障礙者；⑥存在韌帶損傷、外傷史或具有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史者；⑦先天關(guān)節(jié)發(fā)育畸形者；⑧農(nóng)村及偏遠山區(qū)患者。按照上述納入排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入110例，以隨機信封法將其分為對照組和研究組各55例。對照組男29例，女26例；年齡49～78歲，平均(59.85±3.96)歲；體質(zhì)量指數(shù)19.73～28.96 kg/m2，平均(25.19±1.64)kg/m2；病程2～9年，平均(5.26±1.28)年；每周運動時間2～7 h，平均(4.16±1.02)h；患病位置：左膝25例，右膝30例。研究組男32例，女23例；年齡51～79歲，平均(60.22±4.17)歲；體質(zhì)量指數(shù)20.70～30.84 kg/m2，平均(25.73±2.02)kg/m2；病程3～10年，平均(5.59±1.17)年；每周運動時間1～7 h，平均(3.98±0.97)h；患病位置：左膝29例，右膝26例。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)該院倫理學(xué)審核批準(zhǔn)(審批號：201803025)。

1.2 方法

兩組均接受關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)術(shù)治療，院內(nèi)護理內(nèi)容保持一致。

1.2.1對照組 對照組實施常規(guī)護理，住院期間?？谱o士采用口頭宣教方式向患者及家屬講解KOA發(fā)病機制、護理注意事項等，出院當(dāng)天發(fā)放康復(fù)指導(dǎo)手冊，內(nèi)容包括飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、運動鍛煉、復(fù)查注意事項等，同時告知患者出院后1個月、3個月回院復(fù)查。出院后采用電話隨訪形式，了解患者康復(fù)情況，幫助患者解決問題，1次/w，15～20 min/次。

1.2.2研究組 在上述基礎(chǔ)上實施結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果框架下的延續(xù)護理，具體如下：

1.2.2.1結(jié)構(gòu)維度 ①成立延續(xù)護理小組：由護士長1名，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌、協(xié)調(diào)各成員之間的工作；?？谱o士3名，負(fù)責(zé)實施護理計劃；心理師1名，負(fù)責(zé)心理輔導(dǎo)；康復(fù)師1名，負(fù)責(zé)康復(fù)鍛煉指導(dǎo)。②制定延續(xù)護理計劃：使用問卷調(diào)查法收集患者基本信息，評估患者心理狀態(tài)、健康需求等。結(jié)果顯示：患者心理狀態(tài)普遍較差，存在恐動心理；近90%的患者缺乏膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)知識，且多數(shù)患者渴望了解術(shù)后如何快速康復(fù)。后續(xù)根據(jù)文獻回顧、臨床實際初步制定各階段的干預(yù)內(nèi)容，建立微信交流群，患者出院后，以微信為媒介開展延續(xù)護理服務(wù)。

1.2.2.2過程維度 ①持續(xù)性健康教育：患者出院后第1周，以提高健康知識為主。由?？谱o士不定時以圖文、短視頻等形式為患者推送膝關(guān)節(jié)康復(fù)保健知識；積極調(diào)動群內(nèi)活躍氛圍，鼓勵患者分享居家康復(fù)期間遇到的問題，包含用藥、飲食、康復(fù)鍛煉等，并及時解答患者疑問；每周六晚上7∶00～8∶00進行線上答疑，匯總患者1 w內(nèi)出現(xiàn)的高頻問題，回顧性予以解釋說明，同時鼓勵患者提出新問題，并予以作答。②個體化心理調(diào)適：出院后第2～6周，以改善心理狀態(tài)為主。每周進行1次心理調(diào)適指導(dǎo)，將患者均分成5個小組，每組11人，以組為單位，由心理師利用直播軟件，如抖音、快手等，利用線上連麥方式了解患者的心理狀態(tài)，幫助患者分析產(chǎn)生消極情緒的原因，根據(jù)患者喜好指導(dǎo)患者采用聆聽舒緩音樂、觀看喜劇電影、下棋等方式緩解內(nèi)心消極情緒，同時囑患者家屬予以關(guān)心與愛護，20 min/次；每周選取1～2例恢復(fù)良好患者于微信群內(nèi)分享自身康復(fù)經(jīng)驗，以提高患者康復(fù)自信。③階段性康復(fù)鍛煉：出院時，向患者說明堅持鍛煉對病情康復(fù)的積極作用，并錄制標(biāo)準(zhǔn)化康復(fù)鍛煉視頻，指導(dǎo)患者居家期間根據(jù)視頻進行鍛煉：出院后1～3w進行漸進性股四頭肌收縮訓(xùn)練，保持收縮5 s后放松5 s，20組/次，3次/d；4～6 w進行直高抬腿訓(xùn)練，保持15 s后放松5 s，20組/次，3次/d；7～9 w進行肌肉力量訓(xùn)練，如仰臥屈膝等，15 min/次，3次/d；10～12 w進行有氧訓(xùn)練，如慢跑、蹬自行車等，20～30 min/次，2次/d，根據(jù)患者康復(fù)情況調(diào)整運動時間、強度。

1.2.2.3結(jié)果維度 患者回院復(fù)查時，向患者強調(diào)堅持鍛煉、規(guī)律用藥的重要性，評估患者疾病康復(fù)情況、康復(fù)依從性等，詳細(xì)記錄評估結(jié)果，召開小組會議，分析討論護理計劃實施效果，并發(fā)現(xiàn)患者康復(fù)過程中存在的問題，調(diào)整護理計劃。兩組均干預(yù)3個月。

1.3 觀察指標(biāo)

①別于出院前1 d、干預(yù)1個月后、干預(yù)3個月后采用廣泛性焦慮障礙量表(7-tiem Generalized Anxiety Disorder Scale，GAD-7)〔7〕、自我效能感量表(General Self-Efficacy Scale，GSES)〔8〕評價兩組心理狀態(tài)，其中GAD-7量表內(nèi)部一致性Cronbach α系數(shù)為0.920，重測信度為0.83，包含7項評價因子，每項0～3分，總分0～21分，≤4分為正常，5～9分為輕微焦慮，10～14分為中度焦慮，≥15分為重度焦慮；GSES量表內(nèi)部一致性Cronbach α系數(shù)為0.927，重測信度為0.887，包含10項評價因子，每項1～4分，總分10～40分，分?jǐn)?shù)與患者自我效能呈正相關(guān)。②以該院自制依從性調(diào)查量表評價兩組康復(fù)期間治療依從性，經(jīng)小樣本預(yù)實驗，該量表內(nèi)部一致性Cronbach α系數(shù)為0.825，重測信度為0.806，具有良好信效度，內(nèi)容涉及遵醫(yī)用藥、健康飲食、規(guī)律運動、生活作息4個維度，16項評價因子，每項0～3分，總分0～48分，≤28分不依從，29～34分較依從，35～42分依從，≥43分十分依從，總依從率=(總例數(shù)-不依從例數(shù))/總例數(shù)×100%。③采用美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分〔9〕(HSS)評價兩組出院前1 d、干預(yù)1個月后、干預(yù)3個月后膝關(guān)節(jié)功能，包含肌力、疼痛、功能、活動度、屈曲畸形，總分0～100分，分?jǐn)?shù)與患者膝關(guān)節(jié)功能呈正相關(guān)。④記錄比較兩組干預(yù)3個月內(nèi)下肢深靜脈血栓形成(Deep venous Thrombosis，DVT)、切口感染發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的心理狀態(tài)、自我效能比較

兩組組間、不同時間點及組間·不同時間點交互GAD-7評分、GSES評分相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；兩組干預(yù)1、3個月后GAD-7評分較出院前1d降低，GSES評分較出院前1 d升高，且研究組變化幅度大于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者的心理狀態(tài)、自我效能比較分)

2.2 兩組患者的康復(fù)依從性比較

研究組總依從率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組康復(fù)依從性比較〔n(%)〕

2.3 兩組患者的膝關(guān)節(jié)功能比較

兩組組間、不同時間點及組間·不同時間點交互HSS評分相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；兩組干預(yù)1個月、3個月后HSS評分較出院前1d升高，且研究組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者的膝關(guān)節(jié)功能比較分)

2.4 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n(%)〕

3 討論

關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)術(shù)雖能有效修復(fù)KOA患者磨損、破裂的膝關(guān)節(jié)半月板，但術(shù)后需長期居家康復(fù)，才能最大限度恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。然而部分患者由于缺乏疾病認(rèn)知及專業(yè)指導(dǎo)等，會出現(xiàn)飲食不節(jié)、恐懼鍛煉等現(xiàn)象，增加了并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，不利于疾病康復(fù)〔10〕。而常規(guī)護理模式單一，作用效果局限。黃芳和石黔珠〔11〕研究發(fā)現(xiàn)，以結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果為理論框架的延續(xù)性護理能改善患者消極情緒，有利于促進關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)1個月、3個月后研究組GAD-7評分低于對照組，GSES、HSS評分高于對照組，與上述研究結(jié)論具有一致性。結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果理論強調(diào)構(gòu)建延續(xù)護理結(jié)構(gòu)體系的重要性，認(rèn)為良好的結(jié)構(gòu)是確保護理服務(wù)有序開展的前提〔12〕。因而，本研究通過制定針對性護理計劃，以確保后續(xù)護理服務(wù)的質(zhì)量。歷廣招等〔13〕通過Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，自我效能感水平低下是影響KOA患者康復(fù)的主要因素之一。故本研究以微信為媒介，通過短視頻、圖文、線上答疑等多樣化方式進行健康教育，利于提高患者疾病認(rèn)知，同時由心理師根據(jù)患者心理特點基于團體性心理干預(yù)，指導(dǎo)患者采用聽音樂等方式轉(zhuǎn)移注意力，釋放消極情緒，進而逐漸調(diào)動患者積極情緒，增強其康復(fù)鍛煉主觀能動性，在此基礎(chǔ)上，康復(fù)師根據(jù)患者病情制定個性化康復(fù)鍛煉計劃，指導(dǎo)患者開展階段性康復(fù)鍛煉，能彌補常規(guī)護理指導(dǎo)的片面性，降低患者的疾病不確定感，進而提高患者自我效能，有利于促進膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

良好的康復(fù)依從性是促進患者康復(fù)的關(guān)鍵，本研究結(jié)果顯示，研究組康復(fù)依從性高于對照組，與周娟〔14〕研究結(jié)論相似。推測原因為，通過微信實施結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果框架下的延續(xù)護理，一方面能加強護患溝通交流、鞏固護患關(guān)系，便于實時掌握患者病情變化，從而起到監(jiān)督、督促的作用；另一方面也能為患者提供豐富的信息資源，及時糾正患者錯誤觀念，相較于常規(guī)口頭教育，更能增加患者學(xué)習(xí)趣味性，加之同伴的分享與鼓勵，能進一步增強患者康復(fù)自信，有利于提高患者功能鍛煉積極性。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，研究組并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低，提示結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果為理論框架的延續(xù)性護理有利于降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。切口感染、DVT是KOA術(shù)后常見并發(fā)癥，其與活動減少等因素關(guān)系密切〔15〕。出院后由于患者缺乏有效監(jiān)管及專業(yè)性指導(dǎo)，導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生率較高，而結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果框架下的延續(xù)護理能通過進一步優(yōu)化護理工作結(jié)構(gòu)與路徑，為患者提供針對性的建議與指導(dǎo)，以微信為媒介可實現(xiàn)從醫(yī)院到家庭護理的無縫銜接，利于監(jiān)督患者按時完成康復(fù)鍛煉，降低DVT發(fā)生率，同時定時回院復(fù)查能及時發(fā)現(xiàn)患者感染征象，利于積極采取有效措施防止感染發(fā)生。

綜上所述，結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果框架下的延續(xù)護理能提高患者康復(fù)依從性及自我效能感，從而弱化患者焦慮情緒，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，有利于促進膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。但本研究尚存在一定不足，如心理護理通過網(wǎng)絡(luò)進行干預(yù)，其效果可能會大打折扣，且患者可能會因其他原因而拒絕參與，依從性較難保證，因此，還需積極探索更加切實可行的護理方案。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突