劉思瑾 劉思妍 甘新宇 李君茹 吳曉雪 吳洪梅

1哈爾濱醫(yī)科大學(xué)大慶校區(qū)護(hù)理學(xué)院，大慶 163000；2江蘇省南通中等專業(yè)學(xué)校 226005；3哈爾濱醫(yī)科大學(xué)大慶校區(qū)基礎(chǔ)學(xué)院，大慶 163000；4黑龍江省農(nóng)墾總局總醫(yī)院康復(fù)科，哈爾濱 150081

臨床護(hù)理工作具有高強(qiáng)度、高責(zé)任、高風(fēng)險的特點〔1〕,在《“健康中國 2030”規(guī)劃綱要》戰(zhàn)略背景下,大眾的護(hù)理需求與護(hù)士數(shù)量發(fā)展不平衡,護(hù)士工作壓力與負(fù)荷較大;“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”模式的運行也在一定程度上增加了護(hù)士的工作量。有研究發(fā)現(xiàn)護(hù)士工作壓力發(fā)生率高達(dá)25%～40%〔2〕,易消耗心理資源,導(dǎo)致情緒耗竭、工作倦怠等問題的發(fā)生,增加離職傾向〔3-4〕。心理脫離是個體在下班后從工作情境中脫離的一種心理體驗〔5〕,可以預(yù)測個體的離職傾向、工作倦怠、睡眠質(zhì)量和工作投入水平等〔6-7〕。關(guān)注護(hù)士群體的心理脫離,可以從新的角度去預(yù)防護(hù)士情緒耗竭、工作倦怠等問題,降低離職傾向,穩(wěn)定護(hù)理隊伍。本文對心理脫離的概念、護(hù)士心理脫離的評估工具、現(xiàn)狀、影響因素及干預(yù)策略進(jìn)行綜述,以期為護(hù)理管理者優(yōu)化護(hù)士職業(yè)心理素質(zhì)提供理論依據(jù)和實踐參考。

1 心理脫離的概念

心理脫離起源于“脫離”一詞，1998年Etzion等〔8〕在其關(guān)于工作壓力源與工作倦怠的文章中首次提出“脫離”的概念，并將其定義為個體離開工作環(huán)境的感覺，強(qiáng)調(diào)物理狀態(tài)的離開。隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展，通訊工具的使用，網(wǎng)絡(luò)辦公使個體即使不在工作場所，也可以進(jìn)行工作：心理脫離的概念又進(jìn)一步發(fā)展，Sonnentag提出“心理脫離”的概念〔9〕，認(rèn)為心理脫離不僅是身體上從工作中脫離，更強(qiáng)調(diào)思想上的脫離，即從心理上脫離工作的一種情感體驗。關(guān)于心理脫離的概念學(xué)者間并無較大分歧，在心理學(xué)領(lǐng)域可以歸納概括為個體在非工作時間內(nèi)停止思考與處理工作相關(guān)事務(wù)，從心理和時空層面脫離工作的一種心理狀態(tài)〔6〕。近年來，護(hù)理領(lǐng)域開始關(guān)注護(hù)士心理脫離狀況，國內(nèi)研究將護(hù)士心理脫離定義為護(hù)士在非工作時間，身體和心理均暫時遠(yuǎn)離護(hù)理工作，不再思考工作相關(guān)事宜的一種心理狀態(tài)〔10〕。

2 護(hù)士心理脫離的評估工具

2.1 心理脫離測量問卷

1998年Etzion等在一篇關(guān)于工作壓力與壓力恢復(fù)的文獻(xiàn)中使用“脫離”一詞，同時設(shè)計、編制了一個6條目問卷用以測量心理脫離〔8〕。該問卷主要關(guān)注員工在非工作時間內(nèi)考慮工作相關(guān)事宜，與工作聯(lián)系的頻率，如：在休假期間通過手機(jī)與客戶聯(lián)系，處理工作事務(wù)的時間。量表的Cronbach α系數(shù)為0.76，內(nèi)部一致性良好。但此問卷在后期的相關(guān)研究中使用較少，未在護(hù)士群體中進(jìn)行測量，尚無學(xué)者對該量表進(jìn)行漢化。

2.2 心理脫離量表(PD)

2005年Sonnentag和Bayer提出采用自我報告與問卷調(diào)查相結(jié)合的方式測量心理脫離水平，并編制心理脫離恢復(fù)體驗(PDFW)量表〔9〕，之后由Hou等〔11〕進(jìn)行改編，侯燕等于2018年進(jìn)行漢化引入，測量腫瘤患者主要照顧者心理脫離水平〔12〕。漢化后的量表共計4個條目：在照顧外的時間，“我不會把照顧患者的工作放在心上”；“我完全不會想有關(guān)照顧患者的工作”；“我遠(yuǎn)離照顧患者的工作”；“我想在護(hù)理患者的過程中休息一下”，采用李克特五點計分(非常不同意至非常同意)，總分4～20分，得分越高提示照顧者的心理脫離程度越高。該量表并未限定測量人群，但尚未在護(hù)士群體中進(jìn)行測量，Cronbach α系數(shù)為0.77，主要用于測量照顧者心理脫離〔13〕。

2.3 恢復(fù)體驗量表

2007年Sonnentag和Fritz編制恢復(fù)體驗問卷，其中部分條目用于測量心理脫離水平，包括 “在不工作的時候，我會讓自己遠(yuǎn)離工作”“在不工作的時候，我會忘記工作”等四個條目〔14〕。問卷采用李克特五點計分，總分 4～20 分，分?jǐn)?shù)越高，則心理脫離水平越高。該問卷的內(nèi)部一致性信度為0.84，具有較好的信效度。該問卷在心理脫離研究中被廣泛使用，我國關(guān)于護(hù)士心理脫離的研究也多采用該問卷。張南〔7〕對該量表進(jìn)行漢化，并在醫(yī)護(hù)人員中進(jìn)行檢驗，Cronbach α系數(shù)為0.823。蘆德智等〔15〕檢驗了該量表在護(hù)士群體中的信效度，其中Cronbach α系數(shù)為0.833，探索性KMO值為0.74。

目前國內(nèi)外尚無測量護(hù)士心理脫離的專用量表，心理脫離測量問卷與心理脫離量表尚未在護(hù)士群體中使用，缺乏針對性，無法評價其信效度，主要采用Sonnentag和Fritz編制的恢復(fù)體驗量表中的心理脫離部分條目進(jìn)行測量。未來可以在此量表基礎(chǔ)上，以努力-恢復(fù)模型為框架，根據(jù)工作家庭邊界理論和資源保護(hù)理論，研究并開發(fā)用于評估護(hù)士群體的心理脫離量表，使評估更具針對性，同時了解其在護(hù)士群體中的信效度。

3 護(hù)士心理脫離的現(xiàn)狀

目前，國內(nèi)外關(guān)于護(hù)士心理脫離的研究集中在探索心理脫離與其他變量如職業(yè)倦怠間的相關(guān)性。蔣麗君等〔16〕調(diào)查了137名軍隊離職干部休養(yǎng)所的護(hù)士，其中心理脫離的得分為(8.26±2.93)分，處于偏低水平。蘆德智等〔15〕選取6家公立醫(yī)院845名護(hù)士，檢驗心理脫離對護(hù)士離職傾向的影響，結(jié)果顯示每個條目的均值為2.16～3.41分，心理脫離處于中等水平。Wang等〔17〕調(diào)查了263名護(hù)士和58名護(hù)士長，了解其心理脫離狀況，其中心理脫離各條目均值為2.50～3.25分，為中等水平。迄今為止，國內(nèi)外針對護(hù)士心理脫離的研究仍處于初級階段，有待進(jìn)一步探索。

4 護(hù)士心理脫離的影響因素

近年來國內(nèi)外有關(guān)心理脫離的實證研究探討了不同類型員工心理脫離的影響因素，可以歸納為個體因素，工作因素和工作-家庭邊界三大層面。

4.1 個體因素

4.1.1社會人口學(xué)因素 張國文〔18〕、蔣麗君等〔16〕的研究結(jié)果均顯示,護(hù)士心理脫離水平在年齡、學(xué)歷、婚姻狀態(tài)方面具有顯著差異,而在職稱和工作年限上無顯著差異,其中年齡>30 歲、本科、已婚護(hù)士的心理脫離水平明顯低于年齡小于30 歲、大專、未婚護(hù)士,這可能由于年輕、未婚的護(hù)士相對有更加充足的時間和精力,家庭壓力更小,下班后的恢復(fù)體驗更佳,而高學(xué)歷護(hù)士的在工作中的自我期望相對更高,思考更多,因此在非工作時間內(nèi)更難從工作中脫離。丁嘉琳〔19〕研究發(fā)現(xiàn),護(hù)士心理脫離水平在年齡、學(xué)歷、婚姻狀況方面并無差異,在職稱上有顯著差異,初級護(hù)師及以下的心理脫離水平高于主管護(hù)師及以上的護(hù)士。此外,撫育子女個數(shù)與心理脫離水平呈正相關(guān),當(dāng)子女?dāng)?shù)量增加時,個體需要花費更多的時間去照料孩子,因而在下班后會快速從工作情境中脫離〔20-21〕。年齡、學(xué)歷、工作年限、婚姻狀況、子女?dāng)?shù)量等社會人口學(xué)因素對護(hù)士心理脫離的影響有待進(jìn)一步探索。

4.1.2心理特征 Sonnentag和Kruel的研究發(fā)現(xiàn)，工作狂型員工的心理脫離水平較低，因其將工作當(dāng)成生活的重心，不僅在工作時間處理工作相關(guān)事宜，在下班后非工作時間和場所也會思考工作上的事務(wù)，導(dǎo)致工作-生活邊界不清；工作卷入，個體在心理上認(rèn)同自己工作的一種認(rèn)知或信念狀態(tài)，可以負(fù)向預(yù)測心理脫離；Sonnentag和Fritz研究表明，悲觀消極的員工易產(chǎn)生自我懷疑，處于憂慮、緊張情緒下，這種消極情緒會在下班后延伸到生活中，因此心理脫離水平較低〔14〕。從個體的性格特征、工作卷入、情緒狀態(tài)會影響其心理脫離的水平。

4.2 組織和工作因素

Sonnentag、Kuhnel對167名員工的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)上班期間的工作壓力、強(qiáng)度、時間與心理脫離呈負(fù)相關(guān)〔22〕；Sonnentag和Bayer〔9〕通過對87 名不同職業(yè)員工的追蹤調(diào)查同樣發(fā)現(xiàn)，工作負(fù)荷和強(qiáng)度可以負(fù)向預(yù)測心理脫離水平。在當(dāng)前優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)要求下，護(hù)士需要具備一定的知識、技能，同時由于護(hù)士的短缺，護(hù)理工作繁重，“三班倒”排班制度，導(dǎo)致護(hù)理工作壓力大、強(qiáng)度高、時間長，易產(chǎn)生心理壓力和緊張情緒，護(hù)士常常在下班后依舊需要思考和處理工作，如電話隨訪出院病人，考慮上班期間病人的狀況，準(zhǔn)備護(hù)理考核等，因而護(hù)士在下班后難以達(dá)到心理脫離狀態(tài)。護(hù)士的工作時間、工作強(qiáng)度和工作壓力是影響個體心理脫離的重要工作因素。

4.3 工作-家庭邊界

護(hù)士在下班后需要進(jìn)行身份轉(zhuǎn)換，當(dāng)工作-家庭邊界不清時，則護(hù)士無法順利實現(xiàn)角色的轉(zhuǎn)換，難以達(dá)到心理脫離的狀態(tài)。根據(jù)邊界理論，個體劃分工作與家庭界限，工作與家庭角色的程度與個體角色特征有關(guān)，并由此提出分離型與整合型角色概念，分離型角色的人傾向于將不同角色分離，脫離傾向更強(qiáng)；整合型角色傾向于將不同角色整合，脫離傾向較弱〔23-24〕。工作場景的設(shè)置，家中設(shè)有書房等專門工作空間的人，易出現(xiàn)工作-家庭邊界不清，在非工作時間內(nèi)心理脫離水平較低〔25〕。Shimazu等〔25〕對2 520名日本員工調(diào)查發(fā)現(xiàn)，家庭/朋友的支持與心理脫離水平呈正相關(guān)。護(hù)士的工作家庭角色、家庭中工作場景的設(shè)置以及來自親朋好友的支持會通過工作-家庭邊界影響心理脫離水平。

5 心理脫離對護(hù)士的影響

5.1 心理脫離對護(hù)士工作的影響

蘆德智等〔15〕對6家公立醫(yī)院845名護(hù)士進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)心理脫離可以預(yù)測護(hù)士的離職傾向。Kuhnel等〔26〕通過對比護(hù)士休假前后的狀態(tài)發(fā)現(xiàn)短暫休假后，護(hù)士的工作投入度更高。張國文〔10〕對20所醫(yī)院284名急診科護(hù)士進(jìn)行問卷調(diào)查并構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型，同樣發(fā)現(xiàn)急診科護(hù)士的心理脫離可以直接正向預(yù)測其工作投入。也有研究發(fā)現(xiàn)，只有適度水平的心理脫離可以預(yù)測員工最佳的績效水平〔27〕，過高或高低的心理脫離均不利于護(hù)士重新投入臨床護(hù)理工作。Wang等〔17〕調(diào)查了263名護(hù)士和58名護(hù)士長的心理脫離、工作倦怠與壓力水平，發(fā)現(xiàn)心理脫離可以幫助護(hù)士應(yīng)對工作壓力，緩解工作倦怠。張國文等〔18〕研究發(fā)現(xiàn)，心理脫離在情緒勞動對工作投入的影響中起中介作用，緩解情緒勞動對工作投入的負(fù)向作用。因此，心理脫離可以緩解護(hù)士的工作壓力、情緒勞動，增加工作投入，負(fù)向預(yù)測離職傾向。

5.2 心理脫離對護(hù)士自身的影響

夏苗苗等〔28〕研究發(fā)現(xiàn)，心理脫離在工作場所欺凌與睡眠障礙間起中介作用，工作場所欺凌在我國臨床護(hù)士中較為普遍，當(dāng)心理脫離作為中介變量介入時，可以降低睡眠障礙的發(fā)生率。蔣麗君等〔16〕發(fā)現(xiàn)，護(hù)士心理脫離在職業(yè)應(yīng)激與失眠之間起部分中介作用，心理脫離是護(hù)士職業(yè)應(yīng)激的保護(hù)性因素，可以緩解職業(yè)應(yīng)激造成的失眠。心理脫離可以緩解由于工作相關(guān)原因造成的睡眠問題。

6 干預(yù)策略

目前，國內(nèi)外對護(hù)士心理脫離的研究大多為影響因素的調(diào)查研究，尚無心理脫離的干預(yù)研究，因此本文根據(jù)心理脫離影響因素，借鑒其他行業(yè)心理脫離干預(yù)策略，基于努力-恢復(fù)模型，工作-家庭邊界理論，從個體、組織和工作，社會三個層面闡述護(hù)士心理脫離的干預(yù)策略。

6.1 個體層面

努力-恢復(fù)模型認(rèn)為個體需要付出努力以達(dá)到工作要求,在這個過程中會面臨各種壓力,消耗心理資源,進(jìn)而產(chǎn)生焦慮、疲憊、情緒耗竭、興趣減退等心理行為反應(yīng)〔29〕。護(hù)士可以進(jìn)行自我問卷篩查,了解自身角色類型,通過各種形式放松,如通過漸進(jìn)性肌肉放松、正念減壓訓(xùn)練,促進(jìn)角色轉(zhuǎn)換,達(dá)到工作與非工作狀態(tài)的分離,提高心理脫離〔30-31〕,緩解工作壓力帶來的焦慮抑郁情緒〔32〕。此外,合理布置生活場所,營造舒適、放松的環(huán)境,工作相關(guān)物品等放置在醫(yī)院。

6.2 組織和工作層面

工作-家庭邊界理論認(rèn)為增強(qiáng)個體工作與家庭的界限，有助于個體角色領(lǐng)域的轉(zhuǎn)換，并在一定程度上提高員工的幸福感，維持工作和家庭的平衡〔23〕。醫(yī)院及護(hù)理管理者應(yīng)對護(hù)士進(jìn)行心理脫離水平篩查，幫助護(hù)士識別并了解心理脫離；實施科學(xué)合理排班機(jī)制，優(yōu)化管理水平，彈性排班，避免占用護(hù)士的非工作時間，導(dǎo)致工作-家庭邊界不清；構(gòu)建護(hù)理信息化平臺，實現(xiàn)信息劃分與資源共享，改善護(hù)理管理水平與同質(zhì)化護(hù)理質(zhì)量，提高護(hù)士工作效率與工作滿意度〔33〕；搭建培訓(xùn)和繼續(xù)教育的平臺，發(fā)展興趣愛好；在工作中給予護(hù)士一定的話語權(quán)，使護(hù)士獲得一定的工作控制和決定權(quán)；管理者鼓勵護(hù)士在工作中運用深層扮演和情緒表達(dá)要求，提高非工作時間內(nèi)的心理脫離水平，合理設(shè)置工作場所環(huán)境，在非工作時間進(jìn)行家庭聚會、健身等娛樂放松的活動，緩解護(hù)士的工作壓力與緊張情緒，達(dá)到良好的心理脫離狀態(tài)〔34-36〕。

6.3 社會層面

從國家層面加快不同層次護(hù)士的培養(yǎng)，增加臨床護(hù)士數(shù)量，增強(qiáng)護(hù)士職業(yè)認(rèn)同感，減少護(hù)理人才流失，彌補(bǔ)護(hù)士短缺等問題，優(yōu)化人力資源管理，合理分配人力資源，增加重點科室護(hù)士的配置，減輕護(hù)士工作負(fù)荷，避免護(hù)士加班等現(xiàn)象；提供積極有效的政策支持，建立公平、公正、合理的獎懲制度和薪酬體系，提升護(hù)士的工作熱情〔37〕；創(chuàng)建支持性工作環(huán)境，促進(jìn)護(hù)士有效利用社會支持，取得領(lǐng)導(dǎo)、同事、家屬及朋友間的理解、支持與鼓勵，營造和諧的工作氛圍，避免工作-家庭沖突〔38〕；鼓勵手機(jī)軟件開發(fā)商開發(fā)適合低心理脫離護(hù)士使用的手機(jī)軟件，一方面滿足護(hù)士手機(jī)使用的需求，在下班后通過手機(jī)安排工作，溝通、補(bǔ)充遺漏信息，另一方面提醒低心理脫離護(hù)士適度使用手機(jī)，進(jìn)行適當(dāng)?shù)男睦砻撾x，提高幸福感，促進(jìn)消耗資源的恢復(fù)〔7〕。

7 小結(jié)

護(hù)士從事高風(fēng)險、高壓力職業(yè)易產(chǎn)生疲憊、情緒耗竭等影響護(hù)士身心健康，因此應(yīng)關(guān)注護(hù)士心理脫離狀況，目前國內(nèi)外關(guān)于護(hù)士心理脫離的研究尚處于起步階段，尚無針對護(hù)士群體的心理脫離測量問卷，同時相應(yīng)的干預(yù)策略研究較少。因此，在臨床工作中，護(hù)理管理者可以借鑒其他行業(yè)心理脫離干預(yù)經(jīng)驗，從個體、組織和工作、社會層面進(jìn)行干預(yù)，實踐探索護(hù)士群體的心理脫離，幫助護(hù)士在非工作期間得到較好的身心恢復(fù)，降低護(hù)士的離職意愿與離職率，穩(wěn)定護(hù)理隊伍，優(yōu)化管理措施，促進(jìn)組織與個體共贏，更好地為患者提供高質(zhì)量護(hù)理服務(wù)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突