作者單位：063000 河北省唐山市，華北理工大學研究生學院（宋玉瑾）；華北理工大學附屬唐山市人民醫(yī)院麻醉科（甘建輝）

【摘要】" "胸外科老年患者圍手術(shù)期神經(jīng)認知功能障礙（PND）的發(fā)生與應激反應、炎癥反應等因素有關(guān)。近年來研究表明，胸椎旁神經(jīng)阻滯（TPVB）聯(lián)合全身麻醉能有效減輕胸外手術(shù)引起的疼痛。此外，TPVB可減少全身麻醉藥物的使用，從而減少全身麻醉相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，降低的PND發(fā)生率?，F(xiàn)從PND的危險因素、評估與防治現(xiàn)狀，以及TPVB的優(yōu)點、在胸外科非心臟手術(shù)中的應用、TPVB聯(lián)合全身麻醉對老年患者PND發(fā)生率的影響等方面進行綜述。

【關(guān)鍵詞】" 胸部手術(shù)；老年患者；圍手術(shù)期神經(jīng)認知功能障礙；胸椎旁神經(jīng)阻滯；全身麻醉

中圖分類號" R614" " 文獻標識碼" A" " 文章編號" 1671-0223（2024）02--06

Research progress on the effect of thoracic paravertebral nerve block on perioperative neurocognitive dysfunction in elderly patients undergoing thoracic surgery Song Yujin，Gan Jianhui.Graduate School of North China University of Science and Technology，Tangshan 063000，China

【Abstract】" The stress response and inflammatory response are factors related with the high incidence rate of perioperative neurocognitive dysfunction （PND） in elderly patients with thoracic surgery during the perioperative period. Recent studies have shown that thoracic paravertebral block （TPVB） combined with general anesthesia can effectively reduce the pain caused by thoracic and surgical procedures， while reducing the use of anesthetic drugs， ultimately reducing the complications related to general anesthesia and reducing the occurrence and development of PND. This article reviews the research progress of risk factors， assessment and prevention of PND， as well as the advantages of TPVB， its application in non-cardiac thoracic surgery， and the impact of TPVB combined with general anesthesia on the incidence of PND in elderly patients.

【Key words】" Thoracic surgery; Elderly patients; Perioperative neurocognitive disorders; Thoracic paravertebral nerve block; General anesthesia

圍手術(shù)期神經(jīng)認知功能障礙（perioperative neurocognitive disorders，PND）是外科患者圍手術(shù)期常見的并發(fā)癥之一，指術(shù)前和術(shù)后發(fā)生的，包括術(shù)后譫妄和術(shù)后認知功能障礙等在內(nèi)的所有圍手術(shù)期認知功能改變[1]。PND表現(xiàn)為定向力、記憶力、注意力、語言理解和社交能力等認知受損，并可能在術(shù)后3個月內(nèi)對神經(jīng)認知功能產(chǎn)生持續(xù)的不利影響[2]，給患者、家庭和社會造成較大的負擔[3]。流行病學數(shù)據(jù)顯示，PND好發(fā)于65歲以上老年人，發(fā)生率為18%～45%[4]，非心臟手術(shù)的發(fā)生率為6%～26%[5]。目前PND的發(fā)生機制尚未完全明確，年齡、手術(shù)時長等已被證實是PND的危險因素[6]。近年來，大量研究顯示PND的發(fā)生可能與手術(shù)和麻醉期間經(jīng)歷的嚴重腦代謝應激（神經(jīng)炎癥、神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)和氧化應激）所導致的神經(jīng)元功能或結(jié)構(gòu)損傷有關(guān)，而手術(shù)創(chuàng)傷和應激引起的神經(jīng)炎癥[7]可能是PND的主要因素。隨著老齡化的不斷加劇，老年胸科手術(shù)患者PND的發(fā)生率高達13%～47%[8]，這可能與胸外科手術(shù)創(chuàng)傷導致患者應激反應較大、術(shù)后切口疼痛較劇烈等因素有關(guān)。因此，圍手術(shù)期選擇合理的鎮(zhèn)痛方法至關(guān)重要。有研究表明，胸椎旁神經(jīng)阻滯（thoracic paravertebral block，TPVB）聯(lián)合全身麻醉較單純?nèi)砺樽砀踩行9]。TPVB通過向患者椎旁間隙注射局部麻醉藥物，阻斷相關(guān)的脊神經(jīng)傳入，從而達到麻醉和鎮(zhèn)痛的效果，并能有效減少全身麻醉藥物的使用，在預防PND方面具有較高的臨床應用價值[10]。本文從PND的研究現(xiàn)狀、TPVB的研究現(xiàn)狀、TPVB在胸外科非心臟手術(shù)中的應用、TPVB與PND的研究現(xiàn)狀等方面進行綜述，以期為TPVB的臨床應用提供依據(jù)。

1" PND的研究現(xiàn)狀

1.1" PND的危險因素

PND與手術(shù)和麻醉相關(guān)，是多種因素協(xié)同作用的結(jié)果[11]。有研究表明[12]，術(shù)前危險因素導致的神經(jīng)元脆弱、手術(shù)和麻醉引起的外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥及神經(jīng)元代謝底物在PND的發(fā)生中起重要作用。

PND發(fā)生的術(shù)前主要危險因素包括年齡[13]（逐年增加或年齡＞65歲）、女性[14]、抑郁[15]、功能能力[16]、高血糖[17]、受教育程度、酗酒和濫用藥物等，這些因素已被臨床薈萃分析[13，18]證實。也有其他學者認為術(shù)前曾有腦血管意外[19]是術(shù)后3個月發(fā)生PND的一個潛在危險因素。

術(shù)中影響因素包括手術(shù)類型[20]、麻醉深度[21]、麻醉類型[6]等。手術(shù)期間，患者可能會經(jīng)歷手術(shù)帶來的嚴重腦代謝應激，潛在假設機制包括神經(jīng)炎癥、神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)[22]和氧化應激，這些均可能導致神經(jīng)元功能或結(jié)構(gòu)損傷。手術(shù)創(chuàng)傷引起局部炎癥和外周促炎細胞因子產(chǎn)生級聯(lián)反應，引起血腦屏障破壞和中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥，從而導致功能性和結(jié)構(gòu)性神經(jīng)元損傷，這與Fertleman等[23]研究發(fā)現(xiàn)的PND患者在麻醉及手術(shù)后血清和腦脊液中促炎生物標志物均升高的結(jié)果一致，表明血漿標志物可能反映了中樞炎癥過程；手術(shù)過程中可能會發(fā)生缺氧、低血壓等情況，也會增加PND的發(fā)生風險；手術(shù)過程中使用的麻醉藥物和鎮(zhèn)痛藥物可能對大腦產(chǎn)生抑制作用，導致神經(jīng)元的活動受到抑制，從而影響認知功能，但最近研究表明，在沒有手術(shù)干預的情況下麻醉本身并不會產(chǎn)生神經(jīng)認知障礙[24]。有研究顯示，老年人全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉之間PND的發(fā)生率無顯著差異[6]，全身麻醉患者術(shù)后24h內(nèi)對精神活動反應延遲[25]；但在術(shù)后期間使用局部技術(shù)作為鎮(zhèn)痛策略時，術(shù)后認知功能損害可能會減少[26]。

新的研究數(shù)據(jù)表明[27]，突觸結(jié)構(gòu)或功能改變、鈣失調(diào)和線粒體功能障礙[28]等可能參與麻醉和（或）手術(shù)后認知障礙的發(fā)展，目前這些觀察到的上游和下游變化途徑成為研究熱點[29]。

1.2" PND的評估與診斷

對術(shù)后認知功能障礙的評估主要基于神經(jīng)心理學測試，其中包括結(jié)合生物標志物檢測和成像分析的綜合診斷。主要方法如下：①神經(jīng)心理學檢查[27]，包括采用劍橋自動化成套神經(jīng)心理測試[28-30]、術(shù)后認知功能障礙國際研究[11]、簡易智力狀況檢查法（mini-mental state examination，MMSE）[31]和蒙特利爾認知評估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）[32]等；②檢測血清生物標志物，包括炎癥相關(guān)生物標志物白細胞介素1β、白細胞介素6、C反應蛋白等[33]，風險蛋白如S100鈣結(jié)合蛋白B[34]、高遷移率族蛋白B1[35]、脂聯(lián)素[36]等，神經(jīng)細胞損傷標志物如C1q/腫瘤壞死因子相關(guān)蛋白[37]、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子[38]等；③影像學檢查[39]如功能性磁共振成像；④神經(jīng)電生理學檢測如線粒體膜電位和事件相關(guān)電位[40]。

國內(nèi)外醫(yī)療機構(gòu)評估和預測患者圍手術(shù)期的認知功能常采用不同的神經(jīng)心理學量表。國外團隊大多參考術(shù)后認知功能障礙國際研究和劍橋自動化成套神經(jīng)心理測試等方法[41]。國內(nèi)研究普遍使用MMSE和MoCA評估PND。MMSE現(xiàn)廣泛用于篩查術(shù)后認知功能障礙，其特異性高、敏感性低，但易受教育程度的影響。MoCA現(xiàn)多用于老年人群檢測輕度認知功能障礙及長期隨訪，無學習效應，且MoCA對MMSE檢測正常范圍內(nèi)表現(xiàn)正常的輕度認知障礙患者具有高敏感性和特異性[42]。但因MoCA有較多圖像和提問，不適用于視、聽障礙的患者。

由于缺乏靈敏的診斷方法、高特異性血清標志物或風險評估模型，PND的評估和診斷尚無統(tǒng)一標準。目前，PND的診斷常通過神經(jīng)心理學量表來衡量。通常認為PND是一種認知功能的改變，持續(xù)時間長達數(shù)周、數(shù)月甚至更長。不同的研究報道之間PND的發(fā)病率差異較大，盡管手術(shù)與麻醉相似，除患者個體差異外，也可部分歸因于方法學的差異，如成套測試方法的選擇、術(shù)后認知功能測試時間點以及分析方法的選擇。目前，根據(jù)不同的患者群體選擇聯(lián)合應用多種量表可能會提高評估的敏感性，優(yōu)化術(shù)后認知的評估，降低漏診率和誤診率[43]。

1.3" PND的防治

目前PND缺乏有效的治療方法，有研究認為圍手術(shù)期各個階段都應實施相應策略[44]。術(shù)前應對患者進行圍手術(shù)期危險因素評估，識別可能存在PND的高風險患者；回顧患者的麻醉史和由疼痛引起的睡眠障礙史[45]；制定個體化麻醉計劃；避免使用神經(jīng)調(diào)節(jié)藥物，包括苯二氮?類藥物和抗膽堿能藥物，或使用多模式鎮(zhèn)痛策略來減少阿片類藥物的總劑量[46]；術(shù)中應抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥反應，合理選擇麻醉劑及鎮(zhèn)痛藥物，應用周圍神經(jīng)阻滯技術(shù)[47]，提供足夠的鎮(zhèn)痛[48]；監(jiān)測麻醉深度、腦血氧飽和度和腦電圖等；術(shù)后則建議觀察患者的炎癥指標和認知功能的變化，及時采取相應的治療措施[49]；改善睡眠模式；縮短在重癥監(jiān)護病房的住院時間；加強圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛管理，使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥[50]，實施圍手術(shù)期加速康復外科方案[51]。

為了預防和減少PND的發(fā)生，臨床工作者需要綜合考慮上述各種因素，制定個體化的干預措施，并積極尋找PND的有效治療手段[52]及潛在治療靶點[53]。

2" TPVB的研究現(xiàn)狀

2.1" TPVB的操作

TPVB是一種通過注射局部麻醉藥物到椎旁間隙脊神經(jīng)周圍進而阻斷身體單側(cè)軀體和交感神經(jīng)的技術(shù)。它被廣泛應用于心胸外科手術(shù)、乳腺手術(shù)和肺手術(shù)等領(lǐng)域，以減輕手術(shù)后疼痛和促進患者的康復[52]。

TPVB可在坐位、側(cè)臥位或俯臥位下實施，實施時必須了解棘突、橫突、肋骨和肋橫突韌帶的位置[54]。常用的胸部椎旁定位方法包括體表標記入路法、阻力法、神經(jīng)定位法和超聲引導法[55]。TPVB操作要求是神經(jīng)穿刺針需突破肋橫突韌帶到達椎旁間隙，突破肋橫突韌帶后阻力減小，回抽無血、無氣、無腦脊液回流后即可注入局麻藥物[56]。隨著可視化技術(shù)的不斷進步，超聲引導下的TPVB技術(shù)可以實時可視化胸膜和肺組織，動態(tài)把握神經(jīng)穿刺針進針過程和注射局麻藥的擴散范圍，見到明顯的胸膜下壓的動態(tài)影像即為阻滯成功，這不僅可以提高操作的準確性和成功率，還可以減少神經(jīng)血管損傷等操作并發(fā)癥的發(fā)生，縮短操作時間，減輕患者忍受清醒操作時的痛苦。

2.2" TPVB的優(yōu)點及注意事項

TPVB作為一種多模式鎮(zhèn)痛技術(shù)，具有明確的鎮(zhèn)痛效果和較高的安全性，能夠有效減輕患者的術(shù)后疼痛，減少圍手術(shù)期阿片類藥物的使用，提高患者生活質(zhì)量[57]，可適用于脊柱、胸腹部急慢性疼痛的鎮(zhèn)痛管理。

TPVB具有廣泛的覆蓋面積和持久的鎮(zhèn)痛效果，可以減少手術(shù)期間的血流動力學變化和呼吸功能的損傷，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風險。與胸段硬膜外阻滯相比[58]，TPVB的鎮(zhèn)痛效果與其相似但更為局部化和精準；對心交感神經(jīng)的抑制作用較輕，能更好地維持患者的循環(huán)穩(wěn)定，減少對全身麻醉藥物的用量，減少術(shù)后尿潴留和惡心嘔吐等不良反應和并發(fā)癥發(fā)生；對患者凝血功能要求不高；對肺血管的擴張作用也較輕，在對肺內(nèi)分流和動脈氧合的影響方面，更安全、不良反應少；在有胸硬膜外麻醉禁忌證的情況下，TPVB可被視為一種安全的替代方案。而且開始于手術(shù)前的TPVB，可產(chǎn)生超前鎮(zhèn)痛效果，早期阻斷疼痛刺激信號傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，從而減弱傷害性刺激對患者造成的應激反應。

盡管TPVB是一種相對安全的局部麻醉技術(shù)，但仍存在一些并發(fā)癥：針頭插入過深可能會導致神經(jīng)損傷，例如脊神經(jīng)損傷、全脊髓麻醉等；針頭刺破血管，可能會導致血管損傷，例如血胸等；患者肥胖或穿刺針移位則會導致阻滯失??；注射的局部麻醉藥物過量可能會導致呼吸抑制；患者對局部麻醉藥物過敏可能會引起嚴重的過敏反應，以及氣胸、低血壓、心率過緩等。

在實施TPVB技術(shù)時，需要注意以下幾點。①選擇合適的給藥方案：常用的局麻藥包括布比卡因、羅哌卡因、利多卡因等，佐劑包括右美托咪定、可樂定、地塞米松等，需要根據(jù)患者的年齡、體重、手術(shù)部位等因素選擇局麻藥的種類、劑量及佐劑；②確定注射部位：TPVB的注射部位需要根據(jù)手術(shù)部位和疼痛部位進行確定，通常在胸椎旁第4～6節(jié)椎體水平實施；③監(jiān)測患者反應：在TPVB技術(shù)實施過程中，需要密切觀察患者的生命體征和局麻藥的藥效，及時調(diào)整劑量和治療方案；④禁忌于局麻藥過敏、穿刺部位感染、椎旁間隙內(nèi)腫瘤及凝血障礙等的患者。

TPVB是一種安全、有效的局部麻醉技術(shù)，可有效的控制胸腔、胸壁和腹部手術(shù)疼痛，減少手術(shù)創(chuàng)傷帶來的應激反應，提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果和患者的生活質(zhì)量，聯(lián)合全身麻醉在胸腔鏡手術(shù)和開胸手術(shù)中的應用效果顯著，可以提高患者的蘇醒質(zhì)量和術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，改善患者的術(shù)后恢復情況。未來可以進一步探索TPVB的機制和作用途徑，開展更多的臨床研究，提高技術(shù)的精確性和安全性，以更好地指導臨床應用。

3" TPVB在胸外科非心臟手術(shù)中的應用

胸外科非心臟手術(shù)患者術(shù)后普遍存在疼痛問題，有研究證明術(shù)后3d內(nèi)疼痛嚴重程度越高的患者，在6個月時發(fā)生與胸外科手術(shù)相關(guān)的慢性疼痛的可能性越大[59]。持續(xù)的疼痛不僅影響術(shù)后康復速度，還會延長患者住院時間，影響圍手術(shù)期神經(jīng)認知功能[60]。TPVB技術(shù)在胸外科非心臟手術(shù)圍手術(shù)期中，聯(lián)合多模式鎮(zhèn)痛及加速康復外科，可以有效緩解疼痛，減少阿片類藥物的使用，抑制應激反應、減輕炎癥刺激、改善術(shù)后肺功能、降低術(shù)后肺不張、肺部感染等風險[61]，提高患者蘇醒質(zhì)量和生活質(zhì)量[62]。

在胸外科非心臟手術(shù)中，TPVB主要用于以下幾種情況。①胸壁手術(shù)：TPVB可以緩解胸壁手術(shù)后的疼痛，減輕患者的不適感和呼吸功能損傷，如乳腺癌切除術(shù)、胸廓切開術(shù)等手術(shù)均可以采用TPVB技術(shù)；②胸腔鏡手術(shù)：TPVB可以減少胸腔鏡手術(shù)中的鏡下操作對患者造成的刺激和疼痛，提高手術(shù)效果和安全性，如胸腔鏡下肺葉切除術(shù)、縱隔腫瘤切除術(shù)等手術(shù)；③疼痛治療：TPVB也可作為急、慢性疼痛及晚期頑固性癌痛的治療手段[63]，如多發(fā)肋骨骨折、帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛等的治療，及時緩解患者的疼痛癥狀，提高生活質(zhì)量。

4" TPVB聯(lián)合全身麻醉對患者PND發(fā)生率的影響

近年來研究發(fā)現(xiàn)，TPVB可以減少圍手術(shù)期阿片類鎮(zhèn)痛藥物的用量，減輕術(shù)后疼痛和壓力反應，改善老年患者的認知功能[64]，這與我國一項208例老年患者接受胸腔鏡肺葉切除術(shù)的研究[65]結(jié)論相同。一項評估不同術(shù)后鎮(zhèn)痛策略對老年單肺通氣患者術(shù)后神經(jīng)認知功能及早期康復的影響研究發(fā)現(xiàn)，全身麻醉復合術(shù)后持續(xù)胸椎旁阻滯或硬膜外鎮(zhèn)痛均能夠明顯改善老年單肺通氣患者術(shù)后神經(jīng)認知功能，但全身麻醉聯(lián)合胸椎旁阻滯鎮(zhèn)痛在術(shù)后早期恢復質(zhì)量方面更有優(yōu)勢[26]。王澤平和王澤華[66]研究證明，超聲引導椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉已廣泛應用于胸、腹、骨科等手術(shù)，能有效降低患者的應激反應，利于患者早期恢復。一項納入128例接受肺切除術(shù)患者的結(jié)果顯示[67]，超聲引導下連續(xù)胸段椎旁阻滯能減少術(shù)中阿片類藥物用量，降低術(shù)后血清白細胞介素1β、白細胞介素6及腫瘤壞死因子α水平，并縮短術(shù)后住院時間，降低術(shù)后肺不張、術(shù)后惡心嘔吐和術(shù)后瘙癢的發(fā)生率。

這些研究結(jié)果表明，TPVB可以有效地減少PND的發(fā)生，特別是在老年患者和高危手術(shù)中，其可能的機制為TPVB通過減少圍手術(shù)期阿片類鎮(zhèn)痛藥的用量、有效阻斷傷害性刺激的傳入調(diào)節(jié)交感神經(jīng)系統(tǒng)、抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥反應[68]，從而減少PND的發(fā)生[69]。目前臨床研究關(guān)于TPVB對圍手術(shù)期神經(jīng)認知功能影響的機制尚不完全明確，仍需要進一步研究，以揭示其確切的作用機制和優(yōu)化臨床應用策略，從而為預防老年患者PND的發(fā)生提供依據(jù)。

5" 小結(jié)

TPVB對胸外科老年患者圍手術(shù)期神經(jīng)認知功能的影響是一個備受關(guān)注的研究領(lǐng)域。在未來的研究中，需要更多的臨床隨機對照試驗來驗證TPVB對老年患者圍手術(shù)期神經(jīng)認知功能的影響。同時，基礎科學研究也需要進一步探討TPVB對認知功能影響的機制，為其臨床應用提供更為可靠的理論基礎。

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[2023-12-15收稿]