基金項(xiàng)目：2020年惠州市科技計(jì)劃（醫(yī)療衛(wèi)生）項(xiàng)目（編號(hào)：200315094576158[2020Y062]）

作者單位：516001" 廣東省惠州市第一人民醫(yī)院

【摘要】" 目的" 探討不同劑量右美托咪定（DEX）聯(lián)合硝酸甘油控制性降壓對(duì)鼻道手術(shù)術(shù)后精神興奮型譫妄的效果。方法" 將2020年1月- 2022年6月醫(yī)院接受鼻道手術(shù)的成年患者160例作為研究對(duì)象，在組間基線特征可比的原則上，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為四組每組各40例。各組DEX首次負(fù)荷劑量分別DEX低劑量組：0.5μg/kg；DEX中劑量組：0.75μg/kg；DEX高劑量組：1.0μg/kg；對(duì)照組為0.9%生理鹽水。對(duì)比觀察四組患者術(shù)后譫妄發(fā)生程度以及對(duì)呼吸、心率以及血壓的影響情況。結(jié)果" 經(jīng)麻醉后，對(duì)照組以及DEX高劑量組深鎮(zhèn)靜狀態(tài)持續(xù)時(shí)間、譫妄評(píng)分以及呼吸抑制發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；但DEX中劑量組顯著高于DEX低劑量組（Plt;0.05），DEX高劑量組顯著高于DEX中劑量組以及DEX低劑量組（Plt;0.05）；DEX低劑量組譫妄評(píng)分顯著高于其他三組（Plt;0.05）；DEX高劑量組與DEX中劑量組以及對(duì)照組譫妄評(píng)分無(wú)顯著差異（Pgt;0.05）；DEX中劑量組以及DEX低劑量組均未發(fā)生呼吸抑制情況（Pgt;0.05）。對(duì)照組麻醉期間心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）均發(fā)生明顯變化，同其他三組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），DEX低劑量組、DEX中劑量組與DEX低劑量組麻醉期間HR、MAP對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論" 給予接受鼻道手術(shù)的成年患者采用高劑量DEX聯(lián)合硝酸甘油控制性降壓能夠有效降低術(shù)后譫妄評(píng)分，患者鎮(zhèn)靜程度更佳，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)、呼吸的影響小。

【關(guān)鍵詞】" 右美托咪定；不同劑量；硝酸甘油；控制性降壓；鼻道手術(shù)；術(shù)后精神興奮型譫妄

中圖分類號(hào)" R614" " 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼" A" " 文章編號(hào)" 1671-0223（2024）02--04

鼻道手術(shù)是一種常見(jiàn)的外科手術(shù)，可用于治療鼻道相關(guān)疾病。然而，在術(shù)后的恢復(fù)過(guò)程中，一些患者可能出現(xiàn)精神興奮型譫妄，這是一種嚴(yán)重影響患者神經(jīng)系統(tǒng)功能的并發(fā)癥[1]。術(shù)后譫妄屬于術(shù)后臨床常見(jiàn)的急性腦功能障礙，以記憶障礙、睡眠周期顛倒、精神運(yùn)動(dòng)障礙、注意力不集中以及思維紊亂為主要表現(xiàn)，目前疾病發(fā)生機(jī)制不明[2]。已有研究表明右美托咪定（DEX）和硝酸甘油可用于降低術(shù)后譫妄的發(fā)生率，但對(duì)于不同劑量的聯(lián)合應(yīng)用仍缺乏系統(tǒng)的臨床評(píng)價(jià)[3]。因此，有必要對(duì)不同劑量聯(lián)合應(yīng)用對(duì)鼻道手術(shù)術(shù)后精神興奮型譫妄的臨床效果進(jìn)行深入研究。本研究旨在探討不同劑量DEX聯(lián)合硝酸甘油控制性降壓對(duì)鼻道手術(shù)術(shù)后精神興奮型譫妄的影響，期望為此類手術(shù)術(shù)后能有效預(yù)防精神興奮型譫妄的發(fā)生和發(fā)展，保證患者平穩(wěn)地度過(guò)全麻復(fù)蘇期，提供臨床有效依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1" 對(duì)象與方法

1.1" 研究對(duì)象

選取2020年1月- 2022年6月醫(yī)院接受鼻道手術(shù)的160例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：①ASA I～I(xiàn)I級(jí)；②年齡19～70歲；③體重不超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重20%；④各系統(tǒng)均無(wú)功能異常，對(duì)本研究用藥均耐受。排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：①合并肝腎功能嚴(yán)重異常以及心腦血管嚴(yán)重疾病患者；②嚴(yán)重肺部疾患患者；③有精神病史或其他不合作的患者。按照組間性別、年齡、ASA分級(jí)、體質(zhì)指數(shù)（BMI）均衡可比的原則，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為DEX首次負(fù)荷劑量DEX低劑量組（0.5μg/kg）、DEX中劑量組（0.75μg/kg）、DEX高劑量組（1.0μg/kg）、對(duì)照組（0.9%生理鹽水），每組40例。DEX低劑量組患者男性19例，女性21例；年齡19～70歲，平均年齡59.43±2.77歲；ASA I級(jí)18例，ASA II級(jí)22例；BMI 21.87±0.65。DEX中劑量組男性20例，女性20例；年齡19～70歲，平均年齡59.51±2.80歲；ASA I級(jí)者19例，ASA II級(jí)者21例；BMI 21.91±0.66。DEX高劑量組男性22例，女性18例；年齡19～70歲，平均年齡59.38±2.68歲；ASA I級(jí)者17例，ASA II級(jí)者23例；BMI 21.90±0.64。對(duì)照組男性21例，女性19例；年齡19～70歲，平均年齡59.00±2.70歲；ASA I級(jí)者19例，ASA II級(jí)者21例；BMI 22.01±0.65。四組患者性別、年齡、ASA分級(jí)、BMI比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。本研究已通過(guò)醫(yī)院相關(guān)倫理委員部門的批準(zhǔn)，并且患者均簽署知情同意書。

1.2" 治療方法

患者入手術(shù)室后建立靜脈通道，局麻下行橈動(dòng)脈置管測(cè)壓，監(jiān)測(cè)腦電雙頻指數(shù)（BIS）、心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）。順苯磺酸阿曲庫(kù)銨、舒芬太尼及丙泊酚麻醉誘導(dǎo)，可視喉鏡輔助下氣管插管后用麻醉機(jī)控制呼吸，吸入氧濃度60%～80%，氧流量1～2L/min，吸呼比1∶2，潮氣量6～8ml/kg，通氣頻率10～14次/min，維持氣道壓力lt;30cmH2O，維持SpO2gt;90%，PETCO235～45mmHg，BIS值45～60。麻醉維持采用持續(xù)泵入瑞芬太尼0.2～0.4μg（kg·min）和丙泊酚3mg（kg·h）?？刂菩越祲悍桨福貉h(huán)穩(wěn)定后，消毒鼻腔，手術(shù)開(kāi)展，四組均靜脈泵注硝酸甘油開(kāi)始降壓，劑量為1.0～10μg/（kg·min），降壓幅度不超過(guò)30%及MAP≥60mmHg，并根據(jù)術(shù)者評(píng)定手術(shù)視野滲血情況調(diào)節(jié)。手術(shù)結(jié)束后停止控制性降壓。術(shù)中低血壓事件定義為術(shù)中MAP降壓幅度gt;30%或MAPlt;60mmHg，則停止控制性降壓，調(diào)節(jié)補(bǔ)液量，無(wú)效持續(xù)1min以上時(shí)，靜脈推注去甲腎上腺素4μg，DEX低劑量組、DEX中劑量組、DEX高劑量組在此基礎(chǔ)上分別靜脈泵注不同劑量的DEX，其中DEX低劑量組為0.5μg/kg、DEX中劑量組為0.75μg/kg、DEX高劑量組為1.0μg/kg，麻醉后給予負(fù)量，10～15min泵完，隨后以0.5μg/（kg·h）維持。對(duì)照組靜脈泵注相同速度的0.9%生理鹽水。

1.3" 觀察指標(biāo)

（1）術(shù)后譫妄評(píng)分：采用譫妄等級(jí)評(píng)定量表-修正版（delirium rating scale-revised，DRS-R-98）進(jìn)行POD術(shù)后譫妄評(píng)定[6-8]。分?jǐn)?shù)越高，譫妄程度越高。

（2）深鎮(zhèn)靜狀態(tài)持續(xù)時(shí)間及呼吸抑制發(fā)生率。

（3）血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)[9]：MAP、HR。

1.4" 數(shù)據(jù)分析處理方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用“±s”表示，多組間均數(shù)比較采用單因素方差分析，兩兩比較采取Bonferroni校正方法；計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較用χ2檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1" 四組患者譫妄評(píng)分、深鎮(zhèn)靜狀態(tài)持續(xù)時(shí)間及呼吸抑制發(fā)生率比較

麻醉后，四組患者呼吸抑制發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），低劑量組和中劑量組無(wú)呼吸抑制發(fā)生，低于高劑量組和對(duì)照組。四組患者譫妄評(píng)分、深鎮(zhèn)靜狀態(tài)持續(xù)時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），其中譫妄評(píng)分隨劑量增加而降低，深鎮(zhèn)靜狀態(tài)持續(xù)時(shí)間則隨劑量增加而升高，見(jiàn)表1。

2.2" 四組患者不同麻醉時(shí)間段HR比較

麻醉后，T0時(shí)期四組患者HR比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；T1～T7時(shí)期各組HR值均逐漸降低，并且各組間組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；兩兩比較顯示，各劑量組的HR中均高于對(duì)照組（Plt;0.05），但各劑量組間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見(jiàn)表2。

2.3" 四組患者不同麻醉時(shí)間段MAP比較

經(jīng)麻醉后，T0時(shí)期四組MAP差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。T1～T7時(shí)期各組MAP值均逐漸降低，并且各組間組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；兩兩比較顯示，各劑量組的MAP中均高于對(duì)照組（Plt;0.05），但各劑量組間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見(jiàn)表3。

3" 討論

術(shù)后譫妄是外科術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥，主要發(fā)生時(shí)間為術(shù)后的1～3d，機(jī)械通氣治療、術(shù)后疼痛、手術(shù)時(shí)間以及年齡均為誘發(fā)該并發(fā)癥的高危因素[10]。術(shù)后譫妄發(fā)生后，會(huì)導(dǎo)致患者的預(yù)后變差，住院時(shí)間顯著增加，住院費(fèi)用也會(huì)隨之增長(zhǎng)，并極易會(huì)誘發(fā)術(shù)后認(rèn)知障礙。故探究何種方式能夠預(yù)防術(shù)后譫妄的發(fā)生尤為重要[11]。

本研究表明，麻醉后相對(duì)比DEX低劑量組與DEX中劑量組，DEX高劑量組深鎮(zhèn)靜狀態(tài)持續(xù)時(shí)間最長(zhǎng)，譫妄評(píng)分最低，這說(shuō)明高劑量DEX鎮(zhèn)靜程度更佳，能夠延長(zhǎng)患者深鎮(zhèn)靜狀態(tài)持續(xù)時(shí)間。分析原因主要是DEX作為一種局部麻醉藥，具有鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的作用，可用于手術(shù)前的預(yù)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜維持。一般來(lái)說(shuō)，使用較高劑量的DEX可以達(dá)到更深的鎮(zhèn)靜效果。這種較深的鎮(zhèn)靜狀態(tài)可能會(huì)延長(zhǎng)患者的安靜和放松時(shí)間，有效緩解焦慮、疼痛和壓力，提高手術(shù)的舒適程度。而相比中低DEX劑量組，DEX高劑量組會(huì)發(fā)生一定數(shù)量的呼吸抑制，因此在使用高劑量的DEX時(shí)，醫(yī)生需要進(jìn)行嚴(yán)密呼吸監(jiān)測(cè)，盡早識(shí)別呼吸抑制及合理干預(yù)，降低呼吸抑制發(fā)生率。麻醉期間的生命體征情況，研究結(jié)果顯示，T1時(shí)期DEX低劑量組、DEX中劑量組與DEX高劑量組HR與MAP值與T0時(shí)期比未發(fā)生顯著改變；T1～T7時(shí)期HR與MAP值各組均呈逐漸降低的趨勢(shì)，并且對(duì)照組均顯著低于DEX各劑量組。這提示了，高劑量DEX的應(yīng)用對(duì)患者麻醉期間的生命體征影響也小，同中低劑量的DEX用藥無(wú)明顯差異。對(duì)其進(jìn)行分析，DEX屬于腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果顯著，對(duì)交感神經(jīng)興奮有較強(qiáng)的阻滯效果，進(jìn)而能使傷害性刺激造成的疼痛以及焦慮進(jìn)行阻斷，并能夠保護(hù)神經(jīng)功能。本研究表明，不同劑量給藥均不會(huì)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)造成較大影響，但相比于低劑量給藥，高劑量給藥更有助于降低譫妄發(fā)生程度，且鎮(zhèn)靜效果更佳，故建議應(yīng)用高劑量給藥。

綜上所述，給予接受鼻道手術(shù)的成年患者采用高劑量DEX聯(lián)合硝酸甘油控制性降壓更能夠有效降低術(shù)后譫妄評(píng)分。

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[2023-08-01收稿]