作者單位：201299" 上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院

【摘要】" 目的" 觀察容積黏度吞咽測(cè)試在腦卒中合并吞咽障礙患者康復(fù)中的應(yīng)用效果。方法" 選取2019年1月- 2022年3月入住醫(yī)院康復(fù)科的126例腦卒中合并吞咽障礙患者作為研究對(duì)象，根據(jù)組間性別、年齡等基線資料均衡可比的原則分為對(duì)照組（n=63）和觀察組（n=63）。對(duì)照組采用洼田水試驗(yàn)進(jìn)行吞咽評(píng)估，并給予常規(guī)康復(fù)護(hù)理與攝食指導(dǎo)，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予容積黏度吞咽測(cè)試輔助進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練及攝食指導(dǎo)。對(duì)比兩組患者經(jīng)12d干預(yù)治療后吞咽功能康復(fù)效果、并發(fā)癥總發(fā)生率及鼻胃管置留率。結(jié)果" 觀察組患者吞咽功能改善有效率（93.7%）顯著高于對(duì)照組（79.4%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率為28.6%，顯著低于對(duì)照組的66.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；與對(duì)照組相比，觀察組患者鼻胃管留置率顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論" 容積黏度吞咽測(cè)試可用于指導(dǎo)腦卒中合并吞咽障礙患者康復(fù)當(dāng)中，具有提高康復(fù)效果，減少并發(fā)癥，促進(jìn)患者康復(fù)的輔助效果。

【關(guān)鍵詞】" 吞咽障礙；容積黏度吞咽測(cè)試；腦卒中

中圖分類號(hào)" R473.74" nbsp; 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼" A" " 文章編號(hào)" 1671-0223（2024）02--03

吞咽障礙是腦卒中急性期的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，輕中度中風(fēng)患者可在短時(shí)間內(nèi)自行恢復(fù)吞咽功能，但有少數(shù)患者在6個(gè)月內(nèi)仍存在吞咽困難后遺癥[1]。吞咽障礙導(dǎo)致誤吸食物、液體或口腔分泌物是卒中后發(fā)生吸入性肺炎的主要原因。研究表明，若卒中后患者反復(fù)發(fā)生肺部感染可加重疾病轉(zhuǎn)歸甚至增加死亡率與致殘率[2]，不僅會(huì)直接影響患者的預(yù)后還會(huì)增加康復(fù)治療的復(fù)雜性與困難性，給患者生存帶來(lái)極大威脅。因此，及早進(jìn)行吞咽障礙篩查，進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)可降低吞咽障礙并發(fā)癥的發(fā)生率及致殘率。本研究將容積黏度吞咽測(cè)試應(yīng)用于指導(dǎo)腦卒中合并吞咽障礙患者康復(fù)訓(xùn)練，探討對(duì)患者的攝食康復(fù)效果。

1" 對(duì)象與方法

1.1" 研究對(duì)象

選取2019年1月- 2022年3月入住醫(yī)院康復(fù)科的126例腦卒中合并吞咽障礙患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)確診為腦卒中者；具有不同程度吞咽障礙者；意識(shí)清楚，生命體征平穩(wěn)，能配合操作者。排除標(biāo)準(zhǔn)：入組前使用影響吞咽功能的藥物；合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；精神及認(rèn)知功能不全，不能配合完成測(cè)試者。根據(jù)組間性別、年齡等基線資料均衡可比的原則分為對(duì)照組（n=63）和觀察組（n=63）。對(duì)照組男30例，女33例；平均年齡59.3±1.6歲。觀察組男34例，女29例；平均年齡61.3±0.9歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。所有患者自愿參與本次研究并簽署知情同意書(shū)；研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2" 康復(fù)訓(xùn)練方法

1.2.1" 對(duì)照組" 采用洼田水試驗(yàn)（water swallowing test，WST）進(jìn)行吞咽評(píng)估，并給予常規(guī)康復(fù)護(hù)理與攝食指導(dǎo)。WST具體措施如下：患者在清醒狀態(tài)下飲下30ml溫水，根據(jù)飲水結(jié)果進(jìn)行分級(jí)。1級(jí)：一次性咽下30ml水，無(wú)嗆咳。2級(jí)：分2次以上咽下，無(wú)嗆咳。3級(jí)：1次咽下，有嗆咳。4級(jí)：分2次以上咽下，有嗆咳。5級(jí)：頻繁嗆咳，難以全部吞咽。評(píng)定為2～3級(jí)者給予患者正確飲食指導(dǎo)。評(píng)定為4～5級(jí)者采用鼻胃管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

1.2.2" 觀察組" 在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予容積黏度吞咽測(cè)試（volume viscosity vwallowing test，VVST）輔助進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練及攝食指導(dǎo)。VVST具體操作如下：測(cè)試前準(zhǔn)備過(guò)程中所需用到的不同程度的稠度制劑。液體-水（在140ml玻璃杯中裝滿40℃的水）；糖漿稠度液體（在140ml水中，加入6.4g順凝寶攪拌均勻）傾倒時(shí)呈細(xì)流狀；布丁狀稠度半固體（在140ml水中，加入12.8g順凝寶攪拌均勻）傾倒時(shí)呈塊狀。實(shí)施測(cè)試步驟從糖漿稠度液體開(kāi)始，依次從水到布丁狀稠度，每種稠度按5、10、20ml順序逐步測(cè)試，進(jìn)行安全性和有效性評(píng)估。VVST操作時(shí)患者需處于端坐且清醒狀態(tài)下配合試驗(yàn)，通過(guò)脈搏血氧儀監(jiān)測(cè)患者的血氧飽和水平；喂食時(shí)指導(dǎo)患者先把食物含在嘴里，囑患者吞咽后盡可能一次性吞下；喂食前后讓患者說(shuō)出名字或者一個(gè)短語(yǔ)，吞咽后詢問(wèn)患者喉部有無(wú)東西。若患者出現(xiàn)安全性受損（出現(xiàn)咳嗽、聲音改變、血氧飽和度下降≥5%其中任何1項(xiàng)），提示存在喉部滲漏和誤吸風(fēng)險(xiǎn)。若患者出現(xiàn)有效性指受損（出現(xiàn)唇部閉合不全，口腔殘留、咽部殘留、分次吞咽中任何1項(xiàng)），提示存在營(yíng)養(yǎng)不良、熱量不足及脫水等風(fēng)險(xiǎn)。飲食指導(dǎo)：在對(duì)照組基礎(chǔ)上，進(jìn)行VVST測(cè)試確定最佳一口量大小及攝食物稠度并進(jìn)行正確飲食指導(dǎo)，若經(jīng)評(píng)估不適合口攝食者，則采用鼻胃管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，且在院期需對(duì)兩組患者進(jìn)行吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練以及防誤吸、防窒息宣教。

1.3" 觀察指標(biāo)

（1）吞咽功能康復(fù)效果：根據(jù)患者經(jīng)12d干預(yù)治療后吞咽功能的恢復(fù)情況評(píng)價(jià)康復(fù)效果，包括痊愈、好轉(zhuǎn)、無(wú)效。痊愈即吞咽障礙消失（WST 1級(jí)）；好轉(zhuǎn)即吞咽障礙改善一半（WST下降1～2級(jí)）；無(wú)效即吞咽障礙未出現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn)（WST無(wú)變化）。總有效率=（痊愈+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/觀察例數(shù)×100%。

（2）并發(fā)癥發(fā)生率：并發(fā)癥包括誤吸、嗆咳、吸入性肺炎、窒息。

（3）鼻胃管留置率。

1.4" 數(shù)據(jù)分析方法

運(yùn)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率（％），組間率比較采用χ2檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1" 兩組患者吞咽功能康復(fù)效果比較

觀察組患者吞咽功能改善有效率（93.7%）顯著高于對(duì)照組（79.4%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表1。

2.2" 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率為28.6%，顯著低于對(duì)照組的66.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表2。

2.3" 兩組患者鼻胃管留率比較

與對(duì)照組相比，觀察組患者鼻胃管留置率顯著下降，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表3。

3" 討論

有報(bào)道顯示，51%～73%的卒中患者有吞咽障礙，混合型卒中患者發(fā)生率為16%～50%，腦干卒中者發(fā)生率為40%～70%，單側(cè)半球卒中患者發(fā)生率為35%[3]。目前，透視吞咽功能檢查是臨床評(píng)估吞咽功能的金標(biāo)準(zhǔn)，但因其具有電離輻射，在檢查過(guò)程中耗時(shí)費(fèi)力，需要患者具有一定的配合能力，專業(yè)人員進(jìn)行操作，在臨床使用受到一定限制。因此在臨床工作中多使用量表進(jìn)行吞咽功能的評(píng)估。WST是神經(jīng)內(nèi)科常用的一種評(píng)估患者吞咽障礙的方法，通過(guò)飲水時(shí)間、飲水間嗆咳發(fā)生次數(shù)及情況對(duì)患者的吞咽功能進(jìn)行評(píng)判[4]。但WST對(duì)無(wú)癥狀誤吸患者的敏感性較差，僅能反映出患者對(duì)液體的吞咽情況，對(duì)經(jīng)口攝食能力的評(píng)估存在局限性，鼻飼管留置的等級(jí)界限較為模糊，不能很好判斷患者攝食功能，然而精準(zhǔn)記錄患者吞咽功能變化對(duì)把握病情、制定康復(fù)訓(xùn)練是十分重要的環(huán)節(jié)。

VVST是一種被吞咽障礙康復(fù)專家組推薦使用評(píng)估方法，具有簡(jiǎn)單、快速、敏感性高等特點(diǎn)[5]。VVST測(cè)試可以通過(guò)結(jié)合血氧飽和度篩查出無(wú)癥狀潛在誤吸者，其敏感性可高達(dá)88.2%[6]。本研究采用WST測(cè)試腦卒中合并吞咽困難患者進(jìn)行吞咽障礙分級(jí)，經(jīng)VVST評(píng)估后結(jié)合血氧飽和度篩查無(wú)癥狀吞咽障礙者。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)干預(yù)后觀察組患者的吞咽功能較對(duì)照組有明顯改善，觀察組患者干預(yù)后的吞咽功能總有效率高于對(duì)照組。研究結(jié)果與楊鳳玲等[7]研究相一致，經(jīng)VVST指導(dǎo)攝食可促進(jìn)了吞咽功能恢復(fù)。

吸入性肺炎是腦卒中合并吞咽困難患者常見(jiàn)并發(fā)癥之一，不僅延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，提高死亡率與致殘率，還減低生活質(zhì)量，造成不良的臨床結(jié)局[8]。降低吸入性肺炎的發(fā)生率是建立在詳細(xì)并準(zhǔn)確地對(duì)腦卒中合并吞咽困難患者吞咽狀況的評(píng)估之上，WST雖是臨床較為經(jīng)典的檢查方法，但其在判斷隱形誤吸患者方面較為不足。本研究通過(guò)利用WST聯(lián)合VVST對(duì)腦卒中合并吞咽困難患者進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果顯示觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，提示VVST可篩查出隱形誤吸者，降低吸入性肺炎的患病率，具有較高敏感性。

胃管鼻飼是臨床常見(jiàn)的營(yíng)養(yǎng)支持方法，長(zhǎng)時(shí)間留置會(huì)導(dǎo)致咽反射閾值增加，頻繁發(fā)生誤吸及反流。且鼻飼管為異物細(xì)菌可經(jīng)導(dǎo)管潛行下移，增加呼吸道及肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)，并使患者產(chǎn)生悲觀、焦慮、抑郁等心理負(fù)擔(dān)，顯著降低患者生活質(zhì)量，影響康復(fù)治療。本研究經(jīng)WST聯(lián)合VVST測(cè)評(píng)過(guò)的觀察組，干預(yù)治療后鼻胃管留置率顯著低于對(duì)照組，提示W(wǎng)ST聯(lián)合VVST可有效降低腦卒中合并吞咽困難患者的鼻胃管的留置率，與劉玉霞等[9]研究結(jié)果一致。

綜上所述，在WST的基礎(chǔ)上加用VVST進(jìn)行檢測(cè)，后者在測(cè)試過(guò)程中除了判斷患者吞咽有無(wú)嗆咳之外，還可通過(guò)血氧飽和度判斷有無(wú)存在誤吸的潛在風(fēng)險(xiǎn)，并可以通過(guò)VVST測(cè)試出患者一口攝食量及攝食稠度，且操作相對(duì)簡(jiǎn)便，篩查的準(zhǔn)確性較高，并能夠降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，確?？祻?fù)訓(xùn)練效果及患者進(jìn)食安全。

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[2023-08-02收稿]