歐陽(yáng)歡 ，唐雪純 ，趙京博 ，康向東 ，王雪茜 ，程發(fā)峰 ，王慶國(guó)

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，北京 100020；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029

糖尿病是以高血糖為特征的代謝性疾病，病程久可引起多系統(tǒng)損害，導(dǎo)致眼、腎、神經(jīng)、心臟、血管等組織器官的慢性進(jìn)行性病變、功能減退及衰竭，病情嚴(yán)重或應(yīng)激時(shí)可引起急性嚴(yán)重代謝紊亂[1]。糖尿病患病率逐年上升[2]。糖尿病屬中醫(yī)學(xué)“消渴”范疇。中醫(yī)從整體觀念出發(fā)，辨證論治，對(duì)臨床診治糖尿病具有重要意義。

王慶國(guó)教授為第四屆國(guó)醫(yī)大師，師從傷寒名家劉渡舟教授，“燕京劉氏傷寒學(xué)派”負(fù)責(zé)人。王教授學(xué)貫古今，中西匯通，熟諳經(jīng)典，臨證50余年，善用經(jīng)方，用藥加減有法度，對(duì)糖尿病的診治積累了獨(dú)到經(jīng)驗(yàn)，且療效顯著，現(xiàn)將其“依病機(jī)拆方用藥”辨治糖尿病的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 辨治特點(diǎn)

1.1 “熱”為糖尿病發(fā)生的始動(dòng)因素

王教授認(rèn)為“熱”為糖尿病發(fā)生的始動(dòng)因素。消渴病的熱多責(zé)之于內(nèi)熱，《素問(wèn)·奇病論篇》載：“此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿(mǎn)，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴。”嗜食油甘厚味，飲食不節(jié)，脾胃運(yùn)化功能失常，濕熱中阻，煎熬水谷精微，導(dǎo)致消渴病?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)別論篇》言：“二陽(yáng)結(jié)，謂之消?！倍?yáng)指胃和大腸，王冰將“結(jié)”字作熱結(jié)解，即胃腸熱盛則消谷，繼而發(fā)生消渴病?！督饏T要略》設(shè)專(zhuān)篇論治消渴病，“趺陽(yáng)脈數(shù)，胃中有熱，即消谷引食，大便必堅(jiān)，小便即數(shù)”，是對(duì)二陽(yáng)結(jié)最恰當(dāng)?shù)慕忉?。《臨證指南醫(yī)案》載“心境愁郁，內(nèi)火自燃，乃消渴大病”，強(qiáng)調(diào)了郁熱致消的觀點(diǎn)?！短亍吩唬骸鞍D，熱也。內(nèi)熱消瘦，故曰消癉?！庇纱丝芍?，內(nèi)熱在糖尿病的發(fā)展中起到了重要作用，且“熱”有多種不同的表現(xiàn)形式，如脾胃濕熱、肝經(jīng)郁熱等，故以清熱瀉火為基本大法。

1.2 氣陰兩虛是糖尿病發(fā)展的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)

內(nèi)熱則傷陰耗氣，一方面熱為陽(yáng)邪，易傷陰；另一方面熱為壯火，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》有“壯火之氣衰，少火之氣壯；壯火食氣，氣食少火”，也可傷氣，故出現(xiàn)氣短乏力、煩渴多飲、形體消瘦等癥狀。證屬余熱未清、氣陰兩虛。內(nèi)熱灼傷津液，久則傷陰，陰虛則燥，燥更生熱，熱損陰津，如此循環(huán)反復(fù)。陰損及氣，氣弱則本元虛損。正虛之處便是邪留之處，故此階段為糖尿病發(fā)展的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，應(yīng)及早診治，以免病情進(jìn)一步發(fā)展，故以清熱益氣養(yǎng)陰為基本治法。

1.3 瘀是糖尿病變證的重要致病因素

久病入絡(luò)，氣虛無(wú)力推動(dòng)血行而致瘀，陰虛內(nèi)熱灼傷血液致血液黏滯則成瘀，或久病陽(yáng)虛溫化失責(zé)，皆可導(dǎo)致瘀血內(nèi)生?！堆C論》載“瘀血在里則口渴，血與氣本不相離，內(nèi)有瘀血，故氣不得通，不能載水津上行，是以發(fā)渴”。瘀血阻滯氣機(jī)升降出入，血不利則為水，水液停聚則為濕，日久則生痰，痰瘀互結(jié)，變生百證。若肢體絡(luò)脈瘀結(jié)，氣血輸布失常，不能溫煦四肢，則見(jiàn)手腳麻木冰涼，日久脫疽；《靈樞·口問(wèn)》云：“目者，宗脈之所聚也?！毖麇χ?，血瘀目絡(luò)使得視力下降，出現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變；瘀于腎臟絡(luò)脈，可致水液代謝失常，出現(xiàn)糖尿病腎??；瘀阻心脈，可發(fā)為心悸、胸痹心痛；瘀阻腦絡(luò)，可發(fā)為中風(fēng)眩暈?！梆觥痹谔悄虿〉恼麄€(gè)發(fā)展過(guò)程中，既可為病理產(chǎn)物，又可為致病因素，故應(yīng)重視活血祛瘀藥的應(yīng)用。

1.4 陰陽(yáng)兩虛為糖尿病發(fā)展的終末階段

糖尿病后期氣陰虧損加劇，陰陽(yáng)互根互用，陰虛陽(yáng)無(wú)以生，陰損及陽(yáng)；或瘀血日久，氣血生化乏源，久則陽(yáng)虛。故陽(yáng)虛為疾病發(fā)展的必然趨勢(shì)。脾陽(yáng)虛不運(yùn)則納呆、便溏泄瀉、舌胖；心陽(yáng)虛則心悸怔忡、胸悶氣短；脾腎陽(yáng)虛則腰膝酸軟、畏寒肢冷、五更泄瀉。故疾病后期要重視滋陰扶陽(yáng)藥物的應(yīng)用。

2 用藥經(jīng)驗(yàn)

2.1 法仲景，選經(jīng)方方元加減

《傷寒雜病論》被稱(chēng)作“方書(shū)之祖”，其關(guān)鍵在于經(jīng)方所體現(xiàn)的藥物配伍法則。方元指構(gòu)成經(jīng)方的有規(guī)律可循的最小方劑單元，是針對(duì)病機(jī)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)組合而成，是經(jīng)方化裁的基礎(chǔ)，包括一些組合和小方[3]。王教授提出“法依病機(jī)，拆方依法”的經(jīng)方配伍規(guī)律和“組方變化，重在方元”的經(jīng)方臨床應(yīng)用化裁規(guī)律[4]。如干姜、細(xì)辛、五味子是小青龍湯的方元，是針對(duì)肺脾兩虛、外寒內(nèi)飲所致喘咳這一關(guān)鍵病機(jī)的對(duì)證應(yīng)用。王教授辨治糖尿病，在明確病機(jī)的基礎(chǔ)上，喜用經(jīng)方方元加減組方。

2.1.1 黃芩、黃連苦寒直折瀉熱

黃芩、黃連這一方元是葛根芩連湯、干姜黃芩黃連人參湯、瀉心湯等經(jīng)方的方元。黃芩、黃連是苦寒藥的代表，性味大苦大寒，味苦所以燥濕，陰寒所以勝熱，其祛濕而不生熱，清熱而不化濕?！端幮哉摗份d黃芩能“解熱渴”；《藥性賦》言其“瀉大腸火，養(yǎng)陰退陽(yáng)”；《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》“此以形色為治，黃芩中空而色黃，為大腸之藥，故能除腸胃諸熱病”?！睹t(yī)別錄》和《日華子本草》均言黃連能“止消渴”。藥理研究發(fā)現(xiàn)，黃芩中的活性成分黃芩苷和黃連有效成分小檗堿均有顯著降糖作用[5]，黃連-黃芩這一藥對(duì)療效顯著，可有效防治2型糖尿病胰島素抵抗[6]。黃芩、黃連這一方元的運(yùn)用主要集中在熱的階段，若胃腸熱結(jié)，表現(xiàn)為大便干燥、口干口苦口臭者，加用大黃，組方三黃瀉心湯，清瀉胃腸實(shí)熱；若脾胃濕熱，表現(xiàn)為大便黏膩，舌苔黃膩者，合用葛根，組方葛根黃芩黃連湯，清熱燥濕?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》載葛根“味甘，平。主治消渴，身大熱……起陰氣”；《藥類(lèi)法象》言其“治脾胃虛而渴，除胃熱”。若寒熱錯(cuò)雜，表現(xiàn)為惡心、腹脹、嘔吐、腹瀉等癥狀者，加用干姜、人參，組方干姜黃芩黃連人參湯。

2.1.2 石膏、知母、人參清熱益氣養(yǎng)陰

此組合為白虎加人參湯的方元，《景岳全書(shū)》中玉女煎也由此方元加減而成。消渴始發(fā)于熱，日久耗傷氣陰，故常將此組方元加減化裁辨治屬氣陰兩傷、陰虛燥熱者。石膏味甘、辛，性大寒，歸肺、胃經(jīng)，功效清熱瀉火、除煩止渴?！堕_(kāi)寶本草》言其“除三焦大熱，皮膚熱，腸胃中膈熱，止消渴”；《藥類(lèi)法象》云其“治脾胃虛而渴，除胃熱”。知母味苦、甘，性寒，歸肺、胃、腎經(jīng)，功效清熱瀉火、滋陰潤(rùn)燥。《神農(nóng)本草經(jīng)》載“主治消渴，熱中”。消渴之病，小便少者，古人謂之消渴，故多用知母而兼行水。《藥性賦》載人參“止渴生津液，和中益元?dú)狻薄！侗静輦湟份d其“大補(bǔ)元?dú)猓瑸a火”。石膏、知母共清肺胃熱甚也，然火盛之極者，土衰之極也，故加人參以補(bǔ)元?dú)猓酀?jì)相施，奏清熱益氣養(yǎng)陰之功也?！端貑?wèn)·至真要大論篇》云：“熱淫所勝，平以咸、寒，佐以苦、甘?！比恢?、石膏之苦、甘可散熱，佐人參之甘能緩脾清氣，即能生津止渴而祛熱煩。研究發(fā)現(xiàn)，知母可通過(guò)刺激胰島素分泌，增加機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性從而降低血糖[7]；白虎加人參湯可有效改善2型糖尿病患者臨床癥狀，降低血糖，且對(duì)氣陰兩虛型患者降糖效果更佳[8]。

2.1.3 當(dāng)歸、川芎、牡丹皮活血化瘀通絡(luò)

當(dāng)歸、川芎、牡丹皮為活血化瘀類(lèi)方的方元，病機(jī)-治法對(duì)應(yīng)即可運(yùn)用[9]。當(dāng)歸味甘、辛，性溫，補(bǔ)血活血，為氣血雙補(bǔ)之圣藥也；川芎功效活血行氣、祛風(fēng)止痛，為血中之氣藥。氣郁于血，則當(dāng)行氣以散血；血郁于氣，則當(dāng)活血以通氣，行氣必用川芎、當(dāng)歸，以血得歸則補(bǔ)，而血可活，且血之氣，又更得芎而助也。牡丹皮味苦、辛，微寒，歸心、肝、腎經(jīng)，功效清熱涼血、活血化瘀。消渴病日久陰虛血熱，牡丹皮味苦，能瀉陰火除煩熱，仲景腎氣丸中用之以除相火；辛散結(jié)氣，故為血分要藥?！毒霸廊珪?shū)》言牡丹皮“性味和緩，原無(wú)補(bǔ)性，但其微涼而辛，能和血涼血生血，除煩熱，善行血滯，滯去而郁熱自解，故亦退熱。用此者，用其行血滯而不峻”。此三味寒溫并用，共奏活血祛瘀、養(yǎng)血通絡(luò)之功。藥理研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)歸有加強(qiáng)末梢循環(huán)作用，川芎嗪能擴(kuò)張外周血管，對(duì)微循環(huán)障礙有明顯的改善作用[10-11]。此組方元可運(yùn)用于糖尿病中期瘀血內(nèi)生、變生多種疾病者，達(dá)祛瘀通絡(luò)之功。

2.1.4 山藥、山萸肉、熟地黃滋陰補(bǔ)脾固腎

此組合為仲景腎氣丸的方元，辨證屬陽(yáng)虛下消者常以此加減組方，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》玉液湯即由此化裁而來(lái)?！端幮越狻吩粕剿帯把a(bǔ)陰虛，健脾氣”。山萸肉味酸，性溫，歸肝、腎經(jīng)，功效補(bǔ)益肝腎、收斂固澀。仲景腎氣丸用其陰陽(yáng)同調(diào)，以補(bǔ)肝陰、補(bǔ)腎陰，助陽(yáng)固陽(yáng)。藥理研究發(fā)現(xiàn)，山萸肉中7-O-沒(méi)食子酰景天庚酮糖可降血糖[12]?！端幮再x》言熟地黃“味甘、苦，性溫，無(wú)毒。沉也，陰也。其用有四：活血?dú)?，封填骨髓；滋腎氣，補(bǔ)益真陰”。熟地黃佐山藥、山萸肉，方得補(bǔ)腎中之水，蓋腎水得酸則以生，山萸肉味酸而性溫，兩者相濟(jì)，腎水得補(bǔ)；胃為腎之關(guān)，腎虛則胃虛，佐山藥補(bǔ)脾胃之陰，三藥相輔相成，具滋陰扶陽(yáng)功效。

2.2 匯古今，甄選效藥入新方

王教授在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中，對(duì)糖尿病的診治形成了獨(dú)特的辨證體系，臨床喜用經(jīng)方方元加減化裁的同時(shí)，博采眾方，并結(jié)合現(xiàn)代藥理研究選用效藥組方，自擬七星勝甘湯，由六味地黃丸和玉液湯加減化裁而來(lái)，藥物組成：山萸肉30 g、生地黃20 g、烏梅5 g、五味子5 g、葛根20 g、黃芪20 g、山藥20 g。臨床運(yùn)用此方時(shí)，常隨證加減。

2.2.1 黃芪、麥冬、五味子氣陰雙補(bǔ)

黃芪、麥冬、五味子為王教授自制新方黃芪生脈散的主藥，由生脈散化裁而來(lái)，再加一味黃芪，用于消渴病氣陰兩虛者。麥冬性潤(rùn)，五味子性斂，既可補(bǔ)氣陰之虛，又可斂氣陰之散。再重用黃芪20 g以上增強(qiáng)扶正祛邪之力?！端庤b》載五味子“除煩止渴生津，補(bǔ)虛益氣強(qiáng)陰”?！侗静莘纸?jīng)》言其“壯脾胃實(shí)腠理，瀉陰火”。藥理研究發(fā)現(xiàn)，黃芪多糖能增加葡萄糖提取并提高胰島素敏感性，以改善血糖代謝[13]，五味子[14]、麥冬[15]有明顯的降血糖作用。

2.2.2 烏梅、天花粉、鬼箭羽降糖生津

烏梅、天花粉、鬼箭羽為臨床效藥組合。烏梅味酸性斂，能斂浮熱，除熱煩滿(mǎn)。一方面酸木克脾甘，另一方面發(fā)揮酸味藥斂陰生津的作用。《本草備要》言天花粉“瀉火潤(rùn)燥，治熱。酸能生津，甘不傷胃，微苦微寒。降火潤(rùn)燥，滑痰解渴，古方多用治消渴”?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》云鬼箭羽“味苦，寒。主女子崩中下血，腹?jié)M，汗出，殺鬼毒”，具有破血通經(jīng)、解毒消腫、殺蟲(chóng)功效?！端貑?wèn)·至真要大論篇》有“酸苦涌泄為陰”，王教授引而伸之，認(rèn)為苦味長(zhǎng)于瀉火堅(jiān)陰，又入血分，可解陰分燥熱。其活血化瘀之功，對(duì)糖尿病并發(fā)心腦血管、視網(wǎng)膜、腎臟及神經(jīng)系統(tǒng)病變有改善血液循環(huán)之功，常重用30 g。藥理研究發(fā)現(xiàn)，鬼箭羽有良好的降血糖作用，且能防止腎小球硬化及調(diào)節(jié)血脂代謝[16]。

王教授臨床診療疾病擅用風(fēng)藥。風(fēng)藥味辛，性善升、善散、善行，在糖尿病發(fā)展的各個(gè)階段均可靈活應(yīng)用風(fēng)藥加減組方。如糖尿病早期，“熱”為糖尿病發(fā)展的最直接因素，貫穿疾病過(guò)程的多個(gè)階段。酌加風(fēng)藥取“火郁發(fā)之”之理（《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論篇》），指熱邪伏于體內(nèi)應(yīng)因勢(shì)利導(dǎo)向外透散。若中期伴有瘀血阻絡(luò)者，可選蟲(chóng)類(lèi)祛風(fēng)藥以散、以行，如僵蠶、蟬蛻等；后期出現(xiàn)陰陽(yáng)兩虛誘發(fā)糖尿病腎病者，可選風(fēng)藥以除濕、升陽(yáng)，如羌活、防風(fēng)、荊芥等。風(fēng)藥用量不宜大，取其輕靈之性，以切中病機(jī)為要。

3 典型病例

患者，女，56歲，2019年9月19日初診。主訴：患2型糖尿病多年，規(guī)律口服降糖藥，血糖控制平穩(wěn)。近日飲食不節(jié)，血糖升高，餐后血糖14.6 mmol/L，糖化血紅蛋白10%，口干不苦，大便干燥。舌紅，苔黃膩，脈沉滑弱。西醫(yī)診斷：2型糖尿病。中醫(yī)診斷：消渴。中醫(yī)辨證：瘀熱內(nèi)阻、氣陰兩虛證。處方：葛根30 g，黃連20 g，炒黃芩20 g，甘草15 g，黃芪40 g，天花粉10 g，當(dāng)歸10 g，玉竹10 g，山萸肉20 g，玄參15 g，茯苓20 g，澤瀉10 g，法半夏15 g，鬼箭羽20 g，炒荊芥穗10 g。14劑，日1劑，水煎，早晚溫服。

2019年10月24日二診，餐后血糖10.14 mmol/L，口仍渴，舌紅減，苔薄黃，脈沉弱。前方加生石膏（先煎）50 g、知母15 g、生曬參5 g。21劑，日1劑，水煎，早晚溫服。

2019年11月21日三診，藥后餐后血糖8 mmol/L，舌紅，脈沉弱。生石膏加至80 g，加黃連素片0.3 g/次，2次/d。

后在前方基礎(chǔ)上調(diào)理月余，諸癥改善，血糖正常。

按：患者平素有糖尿病病史，又因飲食控制不佳導(dǎo)致血糖升高，陰津虧損則口渴甚，津液不能下移于腸則見(jiàn)大便干燥，舌紅為典型熱象。王教授綜合其他癥狀，辨證為氣陰兩虛、瘀熱內(nèi)阻證。方選葛根芩連湯合玉液湯加減治療，予黃芩、黃連苦寒瀉熱，葛根、甘草清熱生津，少佐當(dāng)歸、鬼箭羽活血化瘀通絡(luò)，且鬼箭羽為臨床降糖之特效藥。茯苓、澤瀉利水滲濕，重用黃芪益氣養(yǎng)陰，酌加天花粉、玉竹、山萸肉生津止渴，輔以荊芥穗祛邪外達(dá)。二診時(shí)患者血糖已降，但口渴仍甚，仍舌紅，王教授認(rèn)為患者內(nèi)熱較甚，故加用生石膏、知母清熱生津，輔以生曬參益氣養(yǎng)陰。三診餐后血糖較前明顯下降，舌脈同前，仍有內(nèi)熱燔灼水谷，王教授在前方基礎(chǔ)上將石膏加至80 g，取其辛寒之氣以清熱，因患者血糖波動(dòng)較大，為穩(wěn)定病情，囑患者繼服黃連素片，其為中藥黃連有效成分的提取物，具有清熱燥濕、瀉火解毒功效，可有效控制血糖。后在此基礎(chǔ)上加減用藥，漸收良效。王教授明辨病機(jī)，詳審虛實(shí)，靈活加減，諸藥配伍，邪去而病自安。

4 小結(jié)

綜上，王教授認(rèn)為糖尿病可大致分為4個(gè)階段：郁熱內(nèi)生、氣陰兩虛、瘀血阻絡(luò)、陰陽(yáng)兩虛。在明辨病機(jī)證候的基礎(chǔ)上，合理選用經(jīng)方方元加減組方，病證結(jié)合，師古而不泥古，古為今用，遣方用藥?kù)`活加減，為臨床糖尿病的診治提供思路。