羅磊，李夢閣，指導(dǎo)：黨中勤

河南省中醫(yī)院（河南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院），河南 鄭州 450002

非酒精性脂肪性肝?。╪on-alcoholic fatty liver disease,NAFLD）是一種與胰島素抵抗和遺傳易感性密切相關(guān)的代謝應(yīng)激性肝損傷，其疾病譜包括單純性肝脂肪變性、非酒精性脂肪肝炎（NASH）、肝硬化和肝細胞癌等。據(jù)統(tǒng)計，全球NAFLD患病率約為25.24%[1]。研究表明，與單純性肝脂肪變性比較，NASH及肝纖維化患者更易發(fā)生肝內(nèi)外并發(fā)癥[2]，提示早期干預(yù)對改善NAFLD預(yù)后具有重要意義。目前認為，NAFLD發(fā)病機制與遺傳易感性、葡萄糖毒性、脂毒性、氧化應(yīng)激、腸道微生物失調(diào)、脂肪組織功能障礙、氧化DNA損傷、炎癥因子等密切相關(guān)[1]。臨床治療主要包括減重策略、降糖藥、抗炎藥、代謝酶抑制劑、代謝調(diào)節(jié)劑等[3]，但療效的不確定性或不良反應(yīng)阻礙了NAFLD的治療。中醫(yī)藥四診合參、辨證施治，可顯著改善NAFLD患者生活質(zhì)量及預(yù)后。

黨中勤教授是全國第六批老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，河南省首屆名中醫(yī)，河南中醫(yī)藥大學博士研究生導(dǎo)師。黨教授在NAFLD防治方面積累了豐富臨床經(jīng)驗，擬定肝脂康方治療NAFLD，臨床及基礎(chǔ)研究方面具有顯著療效[4-5]。筆者有幸侍診左右，現(xiàn)將其治療NAFLD經(jīng)驗進行總結(jié)，以饗同道。

1 病因病機

根據(jù)NAFLD臨床特點，屬中醫(yī)學“肝癖”“脅痛”“黃疸”“積聚”等范疇?！吨T病源候論》云：“夫酒癖者，因大飲酒后，渴而引飲無度，酒與飲俱不散，停滯在于脅肋下，結(jié)聚成癖，時時而痛，因即呼為酒癖?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)》記載積聚的形成主要有三：一是外感寒邪，寒凝、氣滯、血瘀而成；二是七情刺激，氣滯、津停、血瘀而成；三是飲食不節(jié)，起居失常，勞倦太過，損傷肝、脾、腎，致使氣血瘀滯，痰濕停聚而成積病。相關(guān)共識指出，肝失疏泄、脾失健運為其發(fā)病特征，其發(fā)病機制主要為勞逸失度、飲食不節(jié)、肥甘厚味、情志失調(diào)，出現(xiàn)肝失疏泄，脾失健運，水谷不化，水濕內(nèi)停，化生痰濁，痰瘀阻絡(luò)日久，血行不暢，終致痰瘀互結(jié)，阻滯于肝脈而成[6]。黨教授結(jié)合古今醫(yī)家觀點，認為痰濕內(nèi)生、濁毒瘀血內(nèi)阻、脾失健運、肝失疏泄為本病的核心病機；病位在肝，與脾失運化密切相關(guān)；痰濕、濁毒、瘀血為標，肝郁脾虛為本，故主張化濕祛痰、降濁活血以治其標，疏肝健脾以治其本。

2 辨治要點

2.1 治病求本，防治結(jié)合

《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》言：“陰陽者，天地之道也……治病必求于本?！秉h教授辨治NAFLD強調(diào)治病求本、防治結(jié)合，一方面重視患者的健康宣教，從飲食、運動、作息等多個維度改善患者的生活方式，提高其診治依從性和配合度，從而在源頭上預(yù)防疾病發(fā)生發(fā)展；另一方面重視“治未病”理念，強調(diào)既病防變，主張早期干預(yù)，延緩病情進展，促進康復(fù)，同時還強調(diào)瘥后防復(fù)，通過藥物、針刺、艾灸、火罐及穴位貼敷等方式以增強患者體質(zhì)，預(yù)防疾病復(fù)發(fā)。

2.2 祛邪兼以扶正，疏肝不忘健脾

脾屬土，肝屬木，脾主運化，肝主疏泄，《素問·寶命全形論篇》有“土得木而達”，NAFLD常因飲食不節(jié)、情志失調(diào)導(dǎo)致脾氣虧虛，肝失疏泄，痰濕濁瘀內(nèi)生，臨床表現(xiàn)為腹脹、納呆、大便黏滯，同時伴有胸脅滿悶不適、情志不舒，肝失疏泄日久可致痰濁、瘀血、濕邪等病理產(chǎn)物淤積于肝臟，表現(xiàn)出痞滿、脅痛等癥狀。因此，黨教授臨證辨治NAFLD，一方面重視化痰祛濕、活血降濁之品，如澤瀉、金錢草、決明子、玉米須、三七、山楂、丹參、姜黃、川芎以利濕化濁、活血降脂，治其標；另一方面強調(diào)適當運用黨參、黃芪、茯苓、白術(shù)、延胡索、郁金等疏肝理氣、健脾益氣藥以治其本。

2.3 分期論治，氣血同調(diào)

NAFLD起病隱匿，初期常無明顯不適。濕濁之邪黏滯膠結(jié)，經(jīng)久不去，日久入血入絡(luò)，而致血瘀。黨教授認為，該病病程較長，隨著疾病進展，往往伴隨虛實、氣血的病機演變，初期以痰濁、水濕內(nèi)停等氣分病變?yōu)橹?，后期可致氣滯血瘀、痰瘀互阻等證，從而加速NAFLD肝內(nèi)外并發(fā)癥的發(fā)生，最終導(dǎo)致疾病纏綿難愈。對此，黨教授臨證發(fā)現(xiàn)，NAFLD患者出現(xiàn)明顯的血瘀證或難治性NAFLD，應(yīng)注重早期、全程運用活血藥或破血藥，如桃仁、川芎、三七、丹參、三棱及莪術(shù)等，以攔截病勢，延緩病情進展。

2.4 辨病與辨證結(jié)合，重視專病專藥運用

辨病與辨證相結(jié)合的診療模式是中醫(yī)學特色，既體現(xiàn)傳統(tǒng)中醫(yī)學辨證論治的特點，又促進中醫(yī)學的發(fā)展和創(chuàng)新。黨教授診治NAFLD主張辨證為先，辨病為輔，辨病與辨證一體；臨證除強調(diào)綜合分析患者四診資料，精準把握病機演變，給予相應(yīng)的辨證施治外，還尤為推崇運用專病專藥。黨教授認為，金錢草不僅是治療結(jié)石的專藥，也具有降脂化濁之效，常推薦患者平時將金錢草、丹參、山楂用沸水沖泡，以茶代飲。研究顯示，金錢草及其有效成分可通過調(diào)節(jié)膽汁及膽固醇代謝、分泌發(fā)揮保肝利膽作用[7-8]，山楂提取物有肝保護和調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝作用[9-10]，丹參有效成分有促進脂肪酸代謝、減輕肝臟脂肪變性的功效[11-12]。

3 典型病例

患者，男，48歲。2021年3月3日初診，患者1年前進食辛辣油膩食物后，間斷右脅部脹悶隱痛不適，腹脹，晨起口干苦，口臭，曾于鄭州某三甲醫(yī)院就診，診斷為脂肪肝，未予系統(tǒng)治療。半月前無明顯誘因右脅部脹悶隱痛加重，遂來我院門診就診，癥見：形體肥胖，平素嗜食肥甘厚膩，右脅部脹悶隱痛不適，腹脹，納差，乏力，晨起口干苦，口臭，自汗，寐差，便溏，每日2次，小便正常；舌黯紅、苔厚膩微黃，脈弦滑。B超示：脂肪肝（中度）、膽囊、脾、胰未見異常。谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）：125 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）：78 U/L；總膽固醇（TC）：7.8 mmol/L，三酰甘油（TG）：4.2 mmol/L。肝臟脂肪度及硬度值檢測（Fibroscan）提示，受控衰減參數(shù)（CAP）：280 dB/m，肝臟硬度值（LSM）：8.2 kPa。西醫(yī)診斷：NAFLD；中醫(yī)診斷：肝癖（肝郁脾虛，濕熱瘀滯證），治以疏肝健脾、清熱利濕祛瘀。方用自擬肝脂康方加減，藥用廣金錢草30 g，陳皮15 g，白術(shù)25 g，醋莪術(shù)12 g，郁金15 g，虎杖25 g，澤瀉15 g，茯苓25 g，荷葉25 g，山楂25 g，玉米須30 g，金蕎麥25 g。7劑，每日2次，水煎服；另予當飛利肝寧膠囊（主要成分為水飛薊、當藥），一次4粒，一日3次，口服。

2021年3月10日二診：訴右脅脹悶隱痛減輕，時有腰痛，畏寒怕冷，夜尿頻多，寐差，口中黏膩，大便不爽，舌黯、苔白膩，脈弦滑。上方去白術(shù)、醋莪術(shù)、郁金、玉米須、金蕎麥，加蒼術(shù)15 g、姜黃15 g、酸棗仁10 g、淫羊藿15 g、巴戟天15 g，14劑。并予當飛利肝寧膠囊，一日3次，口服。

2021年3月24日三診：訴右脅偶有隱痛，夜尿多，夜寐好轉(zhuǎn)，舌黯、苔薄白，脈弦滑。藥用廣金錢草30 g，玉米須30 g，郁金15 g，山楂25 g，豬苓25 g，茯苓25 g，荷葉25 g，丹參25 g，狗脊15 g，淫羊藿15 g，巴戟天15 g，遠志10 g，14劑。并予當飛利肝寧膠囊，一日3次，口服。

2021年4月7日四診：訴右脅部隱痛不適基本消失，血壓：151/96 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），余無明顯不適。舌紅、苔薄白，脈弦滑。復(fù)查TC：5.82 mmol/L，TG：3.11 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇：1.24 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇：3.45 mmol/L。Fibroscan復(fù)查提示，CAP：281 dB/m，LSM：5.3 kPa。守上方加磁石25 g，7劑，并予當飛利肝寧膠囊，一日3次，口服。囑患者忌煙酒，堅持運動，清淡、低脂、低鹽飲食，調(diào)暢情志，定期復(fù)診。

按：該患者中年男性，形體肥胖，主訴右脅部脹悶隱痛不適，平素嗜食肥甘厚味，舌黯紅、苔厚膩微黃，脈弦滑。四診合參，故診斷為肝癖（肝郁脾虛，濕熱瘀滯證），治以自擬肝脂康方加減，疏肝健脾，清熱利濕祛瘀。方中廣金錢草與郁金疏肝理氣止痛；陳皮、茯苓健脾、化痰、祛濕，加用白術(shù)、澤瀉可增強其健脾利濕之效；虎杖、醋莪術(shù)化瘀解毒消積；荷葉、山楂化濁降脂；玉米須甘淡利濕，引藥入肝，諸藥合用，共奏化痰祛瘀、疏肝健脾之效。二診時患者訴腰痛怕冷等腎陽虛之象，故加用淫羊藿、巴戟天以補腎陽、強腰膝，姜黃活血通絡(luò)止痛；患者寐差，加酸棗仁寧心安神。三診時患者諸癥均減，訴夜尿多，夜寐欠佳，患者癥狀好轉(zhuǎn)，提示辨治思路正確，故在原有基礎(chǔ)方加丹參、遠志化瘀祛痰、安神益智以改善睡眠。四診時患者已無明顯不適，患者血壓較高，在三診方藥的基礎(chǔ)上加用磁石平肝潛陽，并囑患者配合運動，節(jié)制飲食，調(diào)暢情志，鞏固治療。

4 小結(jié)

黨教授認為，NAFLD治療應(yīng)循序漸進，漸圖緩消。NAFLD病位雖在肝，但與脾關(guān)系密切，病性屬本虛標實，氣滯、濕聚、痰凝、血瘀為標，肝郁脾虛為本，治療應(yīng)扶正祛邪并舉，疏肝健脾同治。其次，NAFLD病程漫長，臨證辨治除了辨虛實、寒熱，還應(yīng)辨氣血，如見肝區(qū)疼痛、舌紫黯、脈澀等血瘀證NAFLD患者，應(yīng)注重早期使用活血或破血藥，以攔截病勢，緩解癥狀。除藥物治療外，還需注重患者的健康宣教、增強其依從性及配合度，從而實現(xiàn)治病求本。