王婧 ，趙志琴 ，馬嘉 ，劉光珍

1.山西省中醫(yī)藥研究院，山西 太原 030012；2.山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 太原 030024；3.山西省中醫(yī)院，山西 太原 030012

水腫是組織間隙有過多液體積聚，當(dāng)超過體質(zhì)量的4%～5%時(shí)可表現(xiàn)為顯性水腫，是各種急、慢性腎臟病的常見臨床表現(xiàn)，有時(shí)甚至是腎病的首發(fā)癥狀，與各種急、慢性腎病的診斷、治療及預(yù)后密切相關(guān)。水腫特點(diǎn)較為明顯，首先出現(xiàn)于眼瞼、顏面等皮下組織較疏松的部位，然后出現(xiàn)于下肢，常從踝部開始，多為指壓凹陷性水腫，嚴(yán)重者可發(fā)展至全身，引起胸水、腹水、心包積液。水腫與體位有明顯關(guān)系，也有部分腎病患者水腫不明顯[1]。

孫郁芝教授為全國首屆名中醫(yī)，全國首批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事腎病臨床研究工作60余年，擅長治療各種急、慢性腎臟病，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富。臨床中大部分腎病患者水腫癥狀突出，常為難治性、頑固性水腫，孫老運(yùn)用益氣活血行水法治療腎性水腫經(jīng)驗(yàn)豐富，臨床療效頗佳。筆者有幸侍診孫老左右，將其治療腎性水腫經(jīng)驗(yàn)整理如下，以饗同道。

1 認(rèn)識現(xiàn)狀

水腫可由多種原因引起，由腎臟疾病引起的水腫稱為腎源性水腫，常見于腎病綜合征、腎小球腎炎等腎病。腎性水腫對應(yīng)的西醫(yī)病名即為腎源性水腫。不同原因引起的水腫具有不同特征，腎源性水腫典型特征為：水腫常從眼瞼或足部開始，多為可凹性水腫，發(fā)展迅速，可伴有胸腹水、高血壓、尿量減少等臨床表現(xiàn)，輔助檢查可見血尿、蛋白尿、血肌酐升高等。臨床需排除其他全身性水腫（如心源性水腫、營養(yǎng)不良性水腫、內(nèi)分泌性水腫等）及局限性水腫才能明確診斷，且由于部分腎病臨床表現(xiàn)特異性較低，須進(jìn)行腎穿刺活檢才能明確病理分型，從而進(jìn)一步明確病因，制定治療計(jì)劃。但多數(shù)患者對有創(chuàng)性腎穿刺活檢接受度較低，因此許多患者腎病診斷不明確，病理類型不明，西醫(yī)治療只能依據(jù)經(jīng)驗(yàn)用藥。且常規(guī)治療方案中激素、免疫抑制劑及降壓藥、利尿劑的依從性欠佳，導(dǎo)致水腫癥狀反復(fù)，病情進(jìn)展加劇，并發(fā)癥相繼出現(xiàn)，患者生活質(zhì)量下降，治療效果并不理想。

近年來，中醫(yī)藥對于各種急、慢性腎病引起的蛋白尿、血尿、水腫等療效明顯，與西醫(yī)治療比較，中醫(yī)藥治療不良反應(yīng)較少，復(fù)發(fā)率及各種并發(fā)癥發(fā)生率較低[2-4]。因此，對于中醫(yī)藥治療腎性水腫的研究十分重要。

2 病因病機(jī)

水腫屬中醫(yī)學(xué)“腎性水腫”“水腫”“水氣病”范疇。一般是由于感受外邪，飲食失調(diào)，或勞倦過度等，使肺失宣降通調(diào)，脾失健運(yùn)，腎失開合，膀胱氣化失常，導(dǎo)致體內(nèi)水液潴留，泛濫肌膚所致?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈诽岬健爸T濕腫滿，皆屬于脾”，《素問·水熱穴論篇》中“故其本在腎，其末在肺”，《景岳全書·腫脹》指出“凡水腫等證，乃肺脾腎三臟相干之病”，可知水腫的病位在肺脾腎三臟?！兜は姆āに[》將水腫分為陰水和陽水兩大類，指出“若遍身腫，煩渴，小便赤澀，大便閉，此屬陽水；若遍身腫，不煩渴，大便溏，小便少，不澀赤，此屬陰水”。孫郁芝教授認(rèn)為，腎性水腫常以脾腎兩虛癥狀多見，時(shí)有氣滯、瘀血夾雜，以陰水多見。《金匱要略·水氣病脈證并治》中將水氣病分為風(fēng)水、皮水、正水、石水，腎性水腫可采用其證型歸屬進(jìn)行分類，其病因病機(jī)各有不同，但均與脾虛、腎虛、瘀血等密切相關(guān)[5-6]。結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，孫郁芝教授認(rèn)為，腎性水腫病因多見于感染外邪、久病體虛、飲食失調(diào)、勞倦過度等，病位以脾腎兩臟為主，病機(jī)以脾腎兩虛為主，兼夾氣滯濕阻、瘀水互結(jié)。

2.1 脾腎兩虛

腎性水腫在臨床上多為脾腎兩虛證，主要表現(xiàn)為身腫日久，腰以下為甚，按之凹陷不易恢復(fù)，尿量減少或反多，納減便溏，神疲乏力，腰酸冷痛，四肢厥冷，甚者心悸胸悶，喘促難臥，腹大脹滿，四肢倦怠，舌質(zhì)淡或胖、苔白膩或白滑，脈沉細(xì)弱或沉遲無力。該證屬《金匱要略》水腫之陰水，多因飲食勞倦、久病體虛等引起脾腎虧虛、氣化不利所致。該病起病緩慢，多逐漸發(fā)生，或由陽水轉(zhuǎn)化而來，病程較長[7-10]。脾腎兩虛，脾失轉(zhuǎn)輸，腎失開合，水液運(yùn)行失常，小便量少或反多，泛溢肌膚，而成水腫；水濕為陰邪，易襲下位，水腫以腰以下為甚；又脾腎氣陽兩虛，無力溫煦水液，則水腫日久難消，消長反復(fù)；脾虛不能運(yùn)化水谷精微，則納減便溏；水谷精微不能被機(jī)體吸收，則神疲乏力，甚者四肢倦??；腎虛不能溫煦四末，則四肢厥冷；腰為腎之府，腎氣虛衰，則有腰酸冷痛；水腫甚者，水液阻于腸腑，則有腹脹膨滿；腹脹則肺吸納吐氣受阻，心收納血液受阻，又脾腎氣陽兩虛甚者，氣血運(yùn)化失常，影響心肺，則有心悸胸悶，喘促難臥之癥。《景岳全書?腫脹》云：“水腫證，以精血皆化為水，多屬虛敗，治宜溫脾補(bǔ)腎，此正法也?！薄皽匮a(bǔ)即所以化氣，氣化而痊愈者，愈由自然；消伐所以逐邪，逐邪而暫愈者，愈出勉強(qiáng)。此其一為真愈，一為假愈，亦豈有假愈而果愈者哉！”孫郁芝教授認(rèn)為，腎性水腫應(yīng)以補(bǔ)虛為本，“治病必求于本”，以補(bǔ)腎健脾為主，溫補(bǔ)腎陽，健運(yùn)脾氣，使水谷精微得以轉(zhuǎn)輸運(yùn)化，水液得以蒸騰氣化，水腫得消。

2.2 兼夾氣滯濕阻

臨床上，腎性水腫患者水腫難消，且易反復(fù)，常伴有腹脹、腹部膨滿、納呆、胸悶、氣短、喜嘆息等癥。除久病體虛外，還與氣滯濕阻相關(guān)。氣能行津，津液輸布和排泄有賴于氣的運(yùn)動變化，脾腎氣虛，氣無力運(yùn)轉(zhuǎn)而成氣滯，氣滯則不能推動水液運(yùn)行，水液代謝失常，而成水濕痰飲，濕性黏膩，阻遏氣機(jī)，氣滯與濕阻互為因果，常導(dǎo)致水腫難消，消長反復(fù)；脾腎兩虛日久，則中焦宣降失常，氣機(jī)升降受阻，氣機(jī)不能調(diào)暢，則有氣滯，氣機(jī)滯于中焦，致五臟功能失調(diào)，脾胃不調(diào)，則有腹脹、納呆，肺失宣降，則有胸悶，腎失納氣，則有氣短，肝氣郁滯，則喜嘆息，心氣郁結(jié)，則有心悸。孫郁芝教授認(rèn)為，在臨床治療中，應(yīng)運(yùn)用除濕化痰佐以補(bǔ)氣行氣之法，消除水濕痰飲的同時(shí)，補(bǔ)脾益氣，調(diào)暢氣機(jī)，理氣行氣，使氣滯得解，水濕得消。

2.3 兼夾瘀水互結(jié)

腎性水腫患者水腫延久不退，腫勢輕重不一，四肢或全身浮腫，以下肢為主，皮膚瘀斑，腰部刺痛，或伴血尿，舌紫黯、苔白，脈沉細(xì)澀，此為瘀水互結(jié)證。水濕停于臟腑，泛溢肌膚，而成水腫，水濕停滯日久，蘊(yùn)結(jié)成瘀；脾腎虧虛，氣血津液運(yùn)行失常，氣無力推動津液、血液運(yùn)行，血液凝滯，則成瘀血；氣虛氣滯，水濕停滯，血行不暢，久則成瘀。瘀血阻絡(luò)，可有皮膚瘀斑；腎絡(luò)不通，不通則痛，可見腰部刺痛；腎絡(luò)不和，血溢脈外，滲于膀胱，可見尿血；瘀血內(nèi)停，三焦水道不利，水液運(yùn)行失常，水腫加劇，延久不退?！端貑?調(diào)經(jīng)論篇》中提到“瘀血不去，其水乃成”，《金匱要略?水氣病脈證治第十四》中“血不利則為水，名曰血分”，《血證論》提到“瘀血化水，亦發(fā)水腫”，這些論述均表明瘀血與水腫的形成密切相關(guān)。孫郁芝教授認(rèn)為，應(yīng)在利尿消腫的同時(shí)，佐以活血化瘀法治之[11-13]。

3 益氣活血行水法

孫郁芝教授認(rèn)為，腎性水腫在臨床上大多以脾腎兩虛證為主，兼有氣滯濕阻、瘀水互結(jié)證，主張本病治則以補(bǔ)腎健脾為主，佐以益氣行水、活血化瘀之法，總結(jié)為特色療法“益氣活血行水法”。孫郁芝教授臨床多用黃芪、麩炒白術(shù)、麩炒蒼術(shù)、薏苡仁、砂仁、生姜、炒三仙、黨參、川續(xù)斷、女貞子、墨旱蓮、杜仲、桑寄生、狗脊、牛膝等藥健脾補(bǔ)腎。其中，黃芪為君藥，用量一般為15～30 g；黨參健脾益肺效佳，肺氣得增則衛(wèi)氣漸強(qiáng)，以防外感加重水腫病勢；蒼術(shù)、白術(shù)配伍，健脾同時(shí)又能益氣燥濕，互增療效；杜仲、川續(xù)斷、桑寄生、牛膝、狗脊均有補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨功效，配伍能增強(qiáng)補(bǔ)益療效；女貞子、墨旱蓮合為二至丸，配伍使用，滋補(bǔ)肝腎療效更佳；薏苡仁、砂仁健脾理氣利濕，炒三仙調(diào)理中焦脾胃，共同恢復(fù)中焦運(yùn)化水液功能，佐以生姜溫中散寒，有助水腫消退。孫郁芝教授常用黨參、黃芪、厚樸、香附、砂仁、陳皮、石葦、土茯苓、茯苓、冬瓜皮等藥益氣行水。其中黨參、黃芪取其補(bǔ)氣之效；厚樸、香附取其行氣燥濕之效；砂仁、陳皮理氣健脾燥濕；茯苓、石葦利水滲濕；土茯苓、冬瓜皮利水消腫，諸藥共行益氣行水之效，以消除氣滯濕阻，以利水腫。常用白茅根、小薊、丹參、延胡索、當(dāng)歸、牛膝等藥活血化瘀。其中，小薊涼血止血、散瘀利尿，消瘀與消腫并行，適用于水腫瘀水互結(jié)證；丹參、當(dāng)歸、延胡索共行活血、祛瘀、止痛之效，延胡索還具有行氣之功，更助于活血利水；白茅根涼血止血、清熱利尿，多用此藥治療血尿[14]；牛膝除補(bǔ)肝腎外，還可逐瘀通經(jīng)，利尿通淋，引血下行，對于水腫日久之瘀水互結(jié)功效頗佳。

4 典型病例

患者，男，58歲。2021年3月21日初診，主訴：間斷雙下肢及眼瞼浮腫45 d。現(xiàn)病史：患者45 d前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢浮腫，就診于山西白求恩醫(yī)院，入院后查尿常規(guī)：潛血（BLD）++，尿蛋白（PRO）+++，紅細(xì)胞沉降率（ESR）56 mm。24小時(shí)尿蛋白定量（24 hPRO）5.20 g/24 h。血清蛋白免疫固定電泳：免疫球蛋白（Ig）G.λ +，IgM.k +。生化：白蛋白（ALB）19.8 g/L，血肌酐（Cr）59.9 μmol/L，血脂：總膽固醇（TC）6.10 mmol/L，三酰甘油（TG）1.96 mmol/L；腹部彩超示：膽囊炎伴膽囊單發(fā)息肉，左腎中下極囊腫。診斷為腎病綜合征，建議行腎穿刺進(jìn)一步明確診斷?；颊呔芙^行腎穿刺檢查，故予利尿、補(bǔ)充白蛋白、降壓、減少尿蛋白等對癥治療，雙腿浮腫消退后出院。未使用激素及免疫抑制劑?？滔拢弘p下肢水腫，按之凹陷不起，眼瞼浮腫，尿中泡沫多，腰酸冷痛，神疲乏力，畏食生冷，食后腹瀉，大便每日4～5次，胸悶，腹脹，納呆，眠欠佳。舌淡黯、苔白，脈細(xì)弦。既往史：高血壓病史3年，現(xiàn)口服氯沙坦鉀片每日50 mg，血壓控制尚可。西醫(yī)診斷：腎病綜合征。中醫(yī)診斷：水腫，證屬脾腎兩虛兼氣滯血瘀證，治以益氣活血行水。處方：黃芪15 g，黨參15 g，麩炒蒼術(shù)10 g，麩炒白術(shù)10 g，茯苓15 g，杜仲15 g，桑寄生15 g，石韋30 g，薏苡仁30 g，龍骨（先煎）30 g，牡蠣（先煎）30 g，小薊30 g，白茅根30 g，牛膝12 g，冬瓜皮 30 g，萹蓄12 g，烏藥9 g，土茯苓30 g，丹參30 g，炒酸棗仁20 g，川續(xù)斷15 g，砂仁（后下）6 g，生姜3片。7劑，每日1劑，水煎早晚溫服。

2021年3月28日二診：雙下肢水腫較前稍減，眼瞼浮腫消退，尿中泡沫減少，藥后冷汗，時(shí)有咽痛，腰酸冷痛，神疲乏力，食冷腹瀉，大便每日4～5次，納呆，眠可。舌淡黯、苔白，脈細(xì)弦。照初診方，黃芪加至20 g，加蒲公英20 g、防風(fēng)6 g、秦艽9 g、延胡索9 g。7劑，每日1劑，水煎早晚溫服。

2021年4月11日三診：雙下肢水腫明顯減輕，尿中泡沫明顯減少，畏寒，受冷則便溏，大便每日2～4次，納、眠可。舌淡黯、苔白，脈細(xì)弦。復(fù)查：尿常規(guī)：BLD+，PRO++；24 hPRO 5.16 g/24 h；生化：總蛋白（TP）53.9 g/L，ALB 22 g/L，白球比例（A/G）0.69；血脂：TC 6.05 mmol/L，TG 1.94 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇6.65 mmol/L；血常規(guī)：血小板計(jì)數(shù)385×109/L。照二診方，黃芪加至30 g，加當(dāng)歸10 g。7劑，每日1劑，水煎早晚溫服。

2021年4月18日四診：雙下肢水腫消退，胃寒腹脹，大便每日2～3次，出汗較前減少，納、眠可。舌淡黯、苔白，脈細(xì)弦。照二診方，黃芪加至30 g，加佛手柑12 g、太子參15 g、當(dāng)歸10 g、厚樸9 g，去秦艽、冬瓜皮、黨參。7劑，每日1劑，水煎早晚溫服。

患者水腫消退，癥狀改善明顯，余癥漸除，后續(xù)門診定期復(fù)查復(fù)診，尿潛血及尿蛋白漸消，血漿白蛋白水平逐漸恢復(fù)，水腫未再復(fù)發(fā)。

按：本案患者西醫(yī)診斷為腎病綜合征，首次發(fā)病水腫較甚，未行腎穿刺進(jìn)一步明確診斷，以腎病綜合征行經(jīng)驗(yàn)性對癥治療，水腫消退出院后復(fù)發(fā)，尋求中醫(yī)治療時(shí)眼瞼及雙下肢腫甚，屬中醫(yī)學(xué)“腎性水腫”范疇。根據(jù)該患者就診時(shí)癥狀，畏寒、畏食生冷、食后腹瀉、神疲乏力、腰酸、納呆均為脾腎兩虛之象；胸悶、腹脹，可見其有氣滯；腰酸冷痛、尿潛血陽性、舌淡黯，為瘀水互結(jié)之征。其證屬脾腎兩虛兼氣滯血瘀，孫郁芝教授認(rèn)為，該證應(yīng)治以益氣活血行水法，予其經(jīng)驗(yàn)方藥，治后效佳。初診方用黃芪、黨參、麩炒蒼術(shù)、麩炒白術(shù)以健脾燥濕[15]；杜仲、桑寄生、川續(xù)斷以補(bǔ)腎溫陽；茯苓、石葦、冬瓜皮、薏苡仁、砂仁以利水燥濕；烏藥行氣以消氣滯；小薊、白茅根、丹參以活血化瘀利水[16]。二、三、四診中，孫郁芝教授在初診方基礎(chǔ)上，逐步增加黃芪用量至30 g，增益氣之效，以健脾補(bǔ)腎，益氣而增行水之力及活血化瘀之功。因其時(shí)有咽痛，或有氣虛以致外感，用蒲公英、防風(fēng)、秦艽治之；納呆、腹脹，增用延胡索、佛手柑、厚樸行氣之力；胃冷腹瀉，用生姜溫中散寒；用當(dāng)歸增強(qiáng)活血化瘀之力。以補(bǔ)腎健脾為本，佐以益氣行水、活血化瘀，標(biāo)本兼治，水腫消退明顯，脾腎兩虛、氣滯濕阻、瘀水互結(jié)癥狀改善明顯，患者癥漸輕而水腫不再復(fù)發(fā)，繼用前方稍作加減，效佳，病情穩(wěn)定并逐漸恢復(fù)。

5 結(jié)語

腎性水腫常為腎病首發(fā)癥狀，多為難治性、頑固性水腫，治療上西醫(yī)依從性較差，孫郁芝教授認(rèn)為，腎性水腫臨床以脾腎兩虛證為主，兼有氣滯濕阻、瘀水互結(jié)證，治療上以補(bǔ)脾益腎為主，佐以益氣行水、活血化瘀，總結(jié)為特色“益氣活血行水法”，運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)方藥，隨證加減，療效甚佳。