郝金奇,張 蘭,余艷琴,郝明媛,王愛欣,馮福民

結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起的以肺部感染為主的疾病,該病流行范圍廣,感染人數(shù)多,嚴(yán)重威脅人們的健康和生命[1]。結(jié)核病是單一傳染源疾病的頭號(hào)死亡原因,也是全球第13大死因[2]。2022年WHO統(tǒng)計(jì)顯示,中國2021年估算的結(jié)核病新發(fā)病例數(shù)為78萬,發(fā)病率為55/10萬,在結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家中排第3[3]。臨床上結(jié)核耐藥病例的出現(xiàn),使得肺結(jié)核的傳播趨勢(shì)變強(qiáng),給臨床治療帶來極大挑戰(zhàn),對(duì)人類的健康再次構(gòu)成重大威脅。據(jù)報(bào)道[4],內(nèi)蒙古結(jié)核病患者結(jié)核分枝桿菌利福平耐藥、耐多藥及氟喹諾酮類耐藥率呈明顯上升趨勢(shì)。內(nèi)蒙古橫跨地區(qū)廣,接臨省區(qū)多,北臨蒙古國和俄羅斯,主要分布有漢族、蒙古族等49個(gè)民族。因其特殊的地理位置和人文特征,且一直是結(jié)核病的高發(fā)地區(qū),為了解該地區(qū)結(jié)核病的耐藥現(xiàn)狀及影響因素,該研究對(duì)內(nèi)蒙古地區(qū)結(jié)核患者的耐藥情況進(jìn)行了檢測(cè)并分析,以期為完善適合該地區(qū)的結(jié)核病防控措施以及為指導(dǎo)結(jié)核病個(gè)體化治療提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1研究對(duì)象 本研究采用隨機(jī)抽樣的方式收集符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)核患者,征求研究對(duì)象知情同意后收集患者基礎(chǔ)信息、患病史和治療史。診斷標(biāo)準(zhǔn)按照《肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行,納入標(biāo)準(zhǔn)為:在內(nèi)蒙古地區(qū)結(jié)核病定點(diǎn)診治醫(yī)院因癥就診、轉(zhuǎn)診、追蹤到的活動(dòng)性結(jié)核患者,痰培養(yǎng)鑒定為結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性的病例。排除標(biāo)準(zhǔn)為:調(diào)查期間拒絕進(jìn)行藥敏檢測(cè)者以及不同意接受調(diào)查者。此項(xiàng)研究通過包頭醫(yī)學(xué)院倫理委員審查委員會(huì)的批準(zhǔn),倫理審批號(hào):包醫(yī)倫審[2023]16號(hào)。

1.1.2主要試劑 酸性羅氏培養(yǎng)基由杭州創(chuàng)新生物技術(shù)有限公司提供生產(chǎn),藥敏檢測(cè)試劑盒、基因芯片均符合國家規(guī)定?？顾崛疽河芍楹Ｘ愃魃锛夹g(shù)有限公司生產(chǎn)(貨號(hào):BA-4091)。

1.2 方法

1.2.1結(jié)核分枝桿菌臨床分離菌株鑒定和藥敏檢測(cè) 納入的所有活動(dòng)性結(jié)核患者痰標(biāo)本使用羅氏培養(yǎng)基固體培養(yǎng),培養(yǎng)陽性菌株進(jìn)行菌株分離、菌型鑒定和表型藥物敏感性試驗(yàn)。藥敏試驗(yàn)采用分枝桿菌藥敏檢測(cè)試劑盒(培養(yǎng)法)進(jìn)行,菌種鑒定是采用基因芯片方法,具體操作詳見《結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)規(guī)程》。

1.2.2質(zhì)量控制 為保證患者患病史和治療史的準(zhǔn)確性,患者問卷由專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行調(diào)查填寫,涂片檢查、細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)都按照《肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)》和《結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)規(guī)程》執(zhí)行,每批藥敏試驗(yàn)均以標(biāo)準(zhǔn)結(jié)核敏感株H37Rv的檢測(cè)結(jié)果為對(duì)照進(jìn)行質(zhì)量控制。本實(shí)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)控的H37Rv標(biāo)準(zhǔn)株來源于內(nèi)蒙古自治區(qū)第四醫(yī)院參比實(shí)驗(yàn)室。監(jiān)測(cè)期間結(jié)核病參比室參加國家結(jié)核病參比室藥敏熟練度測(cè)試一線藥物結(jié)果均為優(yōu)秀。

1.2.3耐藥相關(guān)定義 初治患者指從未用過抗結(jié)核藥物或用抗結(jié)核藥物不滿1個(gè)月的患者;復(fù)治患者包括不規(guī)律抗結(jié)核治療≥1個(gè)月以及初治失敗和復(fù)發(fā)患者。耐藥性分類:① 任一耐藥:結(jié)核分枝桿菌對(duì)某一種抗結(jié)核藥物耐藥,包括但不限于對(duì)此種抗結(jié)核藥耐藥;② 單耐藥:結(jié)核分枝桿菌對(duì)一種一線抗結(jié)核藥物耐藥;③ 耐多藥:至少同時(shí)對(duì)異煙肼和利福平兩種抗結(jié)核藥物耐藥;④ 多耐藥:指對(duì)兩種或兩種以上的抗結(jié)核藥物耐藥,但不包括同時(shí)對(duì)異煙肼和利福平耐藥。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理運(yùn)用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)耐藥譜和耐藥率進(jìn)行描述和分析,計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比或率(%)描述,組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Logistic回歸模型分析結(jié)核病患者耐藥的影響因素。采用雙側(cè)檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象基本情況2015—2023年共對(duì)1 321例結(jié)核患者的結(jié)核分枝桿菌進(jìn)行抗結(jié)核藥物敏感性檢測(cè),其中呼倫貝爾市688例,呼和浩特市633例,各占約50%;男性936例,女性385例,男女比例2.43∶1;平均年齡(52.65±18.09)歲,年齡最大96歲,最小8歲。688例病例收集到民族、初復(fù)治情況、病人類型和診斷結(jié)果信息,其中577例患者為漢族,111例為蒙古族,初治393例,復(fù)治295例,以住院(80.38%)患者和肺結(jié)核患者(98.69%)為主。研究對(duì)象所處地區(qū)、年份及其他特征詳見表1。

2.2 耐藥檢測(cè)結(jié)果本研究的1 321例結(jié)核患者分離株中,有558例耐藥,敏感株共763例,總耐藥率為42.24%,其中單耐藥占44.98%,耐多藥占27.42%,多耐藥占27.60%。共鑒定出異煙肼、利福平、乙胺丁醇、鏈霉素、氧氟沙星、卡那霉素、吡嗪酰胺七種抗結(jié)核藥物的耐藥結(jié)果,其中異煙肼、鏈霉素和利福平的任一耐藥率較高,分別為23.54%、23.47%和17.56%。單耐藥、耐多藥、多耐藥及總耐藥率分別為19.00%、11.58%、11.66%和42.24%;單耐藥排名依次為鏈霉素(7.27%)、異煙肼(4.69%)、利福平(3.03%)、氧氟沙星(2.50%)、乙胺丁醇(1.36%)、卡那霉素(0.15%)、丙嗪酰胺(0.00%);耐多藥組合中異煙肼+利福平+乙胺丁醇+鏈霉素和異煙肼+利福平+鏈霉素的耐藥率最高,分別為3.10%和3.03%;多耐藥組合中耐藥率最高的是異煙肼+鏈霉素(4.47%)。所有耐藥組合中,耐藥率排名前三的依次為鏈霉素(7.27%)、異煙肼(4.69%)、異煙肼+鏈霉素(4.47%)。見表2。

表2 不同耐藥組合在結(jié)核患者中的耐藥率

2.3 肺結(jié)核患者的藥敏試驗(yàn)結(jié)果分析2015—2023年進(jìn)行耐藥檢測(cè)的1 321例患者中,有763例耐藥檢測(cè)結(jié)果為敏感,251例患者檢測(cè)結(jié)果為單耐藥,154例檢測(cè)結(jié)果為多耐藥,153例檢測(cè)結(jié)果為耐多藥。根據(jù)不同特征分組比較肺結(jié)核患者耐藥情況,按雙側(cè)α=0.05水準(zhǔn),耐藥情況在不同性別患者中分布不同,相較于女性,男性患者耐藥比例較高(χ2=17.848,P<0.001);20～40歲、40～60歲結(jié)核患者耐藥比例為敏感>單耐藥>耐多藥>多耐藥,0～20歲、60歲及以上結(jié)核患者耐藥比例為敏感>單耐藥>多耐藥>耐多藥,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=22.786,P<0.05)。進(jìn)一步比較發(fā)現(xiàn),抗結(jié)核藥物敏感患者比例隨著年齡的增加而增加(均P<0.05);20～40歲、40～60歲、60歲及以上耐多藥患者比例均高于0～20歲(均P<0.05),而20～40歲以及40～60歲耐多藥患者比例高于60歲及以上(均P<0.05);單耐藥和多耐藥情況的患者在年齡上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。在收集到相應(yīng)信息的688例患者中,藥敏試驗(yàn)結(jié)果為敏感、單耐藥、多耐藥、耐多藥的例數(shù)分別為385例、144例、61例、99例。其中,初治患者藥敏試驗(yàn)結(jié)果為敏感(64.63%)>單耐藥(21.37%)>多耐藥(7.12%)>耐多藥(6.87%),復(fù)治患者敏感(44.41%)>耐多藥(24.41%)>單耐藥(20.34%)>多耐藥(10.85%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=51.095,P<0.001)。尚未發(fā)現(xiàn)四種耐藥情況在民族、病人類型、診斷結(jié)果分組的構(gòu)成比存在差異(均P>0.05)。見表3。

表3 不同特征的患者藥敏試驗(yàn)結(jié)果情況

2.4 肺結(jié)核患者耐藥影響因素分析以是否耐藥為因變量,將性別、年齡段、民族、初復(fù)治情況、病人類型作為自變量,先將每個(gè)自變量分別納入Logistic回歸模型進(jìn)行單因素分析,然后全部納入Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析。研究最終將信息較全的688例患者信息納入模型,多因素回歸分析結(jié)果顯示,與女性相比,男性發(fā)生耐藥的風(fēng)險(xiǎn)更高(OR=1.48,95%CI:1.02～2.14);與0～20歲年齡段患者相比,20～40歲患者發(fā)生耐藥的風(fēng)險(xiǎn)更高(OR=2.64,95%CI:1.05～6.60);與初治患者相比,復(fù)治患者更易發(fā)生耐藥(OR=2.34,95%CI:1.70～3.22);與住院患者相比,門診患者發(fā)生耐藥的風(fēng)險(xiǎn)更高(OR=1.56,95%CI:1.05～2.33)。見表4。

表4 不同特征結(jié)核患者耐藥情況及影響因素分析

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn),2015—2023年內(nèi)蒙古地區(qū)結(jié)核患者耐多藥及總耐藥率分別為11.58%和42.24%,高于中國西北四省(區(qū))耐藥調(diào)查研究中的水平(11.29%和27.90%)以及國家基線調(diào)查情況(總耐藥率37.79%)[5-6],。本研究中任一抗結(jié)核藥物耐藥率排名較前的為異煙肼、利福平、鏈霉素、乙胺丁醇,與穆桂蘭 等[4]測(cè)得的耐藥率排名一致。異煙肼、利福平是最常用的一線口服抗結(jié)核藥物,其耐藥預(yù)示著患者后期治療方案會(huì)更加復(fù)雜,費(fèi)用增加。從耐藥組合來看,內(nèi)蒙古地區(qū)結(jié)核患者的耐藥譜呈現(xiàn)多樣性和復(fù)雜性。單耐藥以鏈霉素、異煙肼、利福平、氧氟沙星耐藥居多。異煙肼作為治療活動(dòng)性肺結(jié)核的最關(guān)鍵藥物,其單耐藥增加不良治療結(jié)果以及進(jìn)展為耐多藥結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)[7]。研究[8]表明,發(fā)生耐藥結(jié)核病的危險(xiǎn)因素包括間斷治療引起的單一用藥、不合理聯(lián)合用藥引起的實(shí)際單用藥以及藥物濃度不足引起的單一有效藥物用藥,因此在結(jié)核患者的診療過程中,需強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格遵守用藥原則,合理使用抗結(jié)核藥物,尤其是一線藥物。

本次調(diào)查耐藥情況在性別、年齡段、初復(fù)治情況患者中的分布與其他人的研究[9]結(jié)果基本一致。初治患者單耐藥、耐多藥、多耐藥占比分別為21.37%、6.87%、7.12%,表明耐藥在社區(qū)中可能正在傳播。我國耐藥檢測(cè)以表型藥物敏感性試驗(yàn)為金標(biāo)準(zhǔn),現(xiàn)有檢測(cè)方法獲得培養(yǎng)和藥敏結(jié)果耗時(shí)過長(zhǎng)[10]。研究[11]表明,約80%的利福平耐藥患者并發(fā)異煙肼耐藥,這些患者早期抗結(jié)核治療原則基本同耐多藥結(jié)核治療,早期治療方案若缺乏其他藥物的藥敏試驗(yàn)結(jié)果支撐,發(fā)生耐藥會(huì)影響其治療效果及預(yù)后,因此有必要考慮在本地區(qū)引入一些新型快速診斷技術(shù)。此外,本研究結(jié)果提示內(nèi)蒙古地區(qū)結(jié)核耐藥患者在初治、復(fù)治患者中分布不同,可能與初復(fù)治患者藥物暴露史、患者依從性差異等有關(guān)[12]。因此,在診療過程當(dāng)中,應(yīng)當(dāng)針對(duì)具體情況選擇個(gè)體化診療方案、注重加強(qiáng)用藥引導(dǎo)以提高患者依從性。

多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示,男性、20～40歲、復(fù)治、門診隨訪患者是耐藥結(jié)核的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,與其他研究結(jié)果基本一致[13-14]。20～40歲患者發(fā)生耐藥的風(fēng)險(xiǎn)是0～20歲患者的2.64倍,可能與中青年患者生活壓力大、社會(huì)活動(dòng)多、流動(dòng)性大引起的依從性不高有關(guān)。相較于初治患者,復(fù)治肺結(jié)核患者耐藥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)更高,可能與患者無專業(yè)知識(shí)、用藥不規(guī)范、擅自停藥或治療不合理導(dǎo)致初治失敗有關(guān)[15]。在患者治療過程中,有必要進(jìn)行用藥監(jiān)測(cè),及時(shí)跟蹤、報(bào)告和處理不良反應(yīng),以提高患者的依從性。與住院患者相比,門診隨訪患者的耐藥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高,可能由于部分需要住院的患者住院治療意愿不強(qiáng)、依從性差,這提示在門診隨訪過程中,需要提高患者的配合度。自“十二五”以來,內(nèi)蒙古地區(qū)的醫(yī)保按病種進(jìn)行高比例的門診和住院費(fèi)用包干支付補(bǔ)償,在這種背景下門診患者耐藥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高于住院患者,相關(guān)影響因素還有待深入探討。

綜上所述,與全國基線水平以及內(nèi)蒙地區(qū)水平相比,2015—2023年內(nèi)蒙古呼倫貝爾地區(qū)結(jié)核患者耐多藥及總耐藥率較高。耐藥譜呈現(xiàn)多樣性和復(fù)雜性,且初復(fù)治患者耐藥情況分布不同,應(yīng)合理使用抗結(jié)核一線藥物、注重個(gè)體化治療方案。針對(duì)男性、20～40歲、復(fù)治、門診隨訪患者,須加強(qiáng)健康教育、完善醫(yī)保制度、完善患者管理模式,以提高患者的依從性。