劉 鵬，唐方國(guó)，向 可

（1 湖北文理學(xué)院附屬谷城醫(yī)院＜谷城縣人民醫(yī)院＞放射科 湖北 襄陽(yáng) 441700）

（2 湖北文理學(xué)院附屬谷城醫(yī)院＜谷城縣人民醫(yī)院＞科教科 湖北 襄陽(yáng) 441700）

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）置管術(shù)是一種通過(guò)外周靜脈插入中心靜脈導(dǎo)管的技術(shù)。PICC 置管術(shù)以其方便性、安全性、留置時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)勢(shì)而廣泛應(yīng)用于臨床治療。傳統(tǒng)的PICC 置管術(shù)采用盲穿法進(jìn)行，即在無(wú)實(shí)時(shí)引導(dǎo)的情況下進(jìn)行導(dǎo)管插入。然而，這種方法存在一些劣勢(shì)，如插管風(fēng)險(xiǎn)較高、定位不準(zhǔn)確、并發(fā)癥發(fā)生率較高等，導(dǎo)致其應(yīng)用存在局限性[1]。近年來(lái)，隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，連續(xù)X 線透視、超聲等成為PICC 置管術(shù)中常用的輔助工具[2-3]。X 線檢查是一種利用X 射線進(jìn)行人體結(jié)構(gòu)或器官成像的診斷方法。在PICC 置管術(shù)中，通過(guò)連續(xù)X 線透視引導(dǎo)，醫(yī)生可以實(shí)時(shí)觀察導(dǎo)管的位置和前進(jìn)情況，從而降低插管風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥發(fā)生率[4]。因此，本研究旨在探討連續(xù)X 線透視輔助下PICC 置管術(shù)的可行性，并評(píng)價(jià)其衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年1 月—2023 年1 月于湖北文理學(xué)院附屬谷城醫(yī)院行PICC 置管術(shù)的患者60 例作為研究對(duì)象，按照不同置管方式分組，其中盲穿組（n=30）采用盲穿法，X 線組（n=30）應(yīng)用連續(xù)X 線透視輔助下PICC 置管。兩組的基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。見表1。

表1 兩組基線資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合PICC 置管術(shù)的適應(yīng)證；（2）年齡＞18 歲；（3）患者自愿參與本研究并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）凝血功能障礙或血流感染；（2）認(rèn)知功能障礙或精神疾病，依從性差；（3）上肢靜脈疾病。

1.2 方法

（1）盲穿組采用盲穿法，操作步驟：經(jīng)體表測(cè)量預(yù)置導(dǎo)管長(zhǎng)度，對(duì)置管部位進(jìn)行消毒鋪巾后，使用盲穿技術(shù)，穿刺成功后，退針留鞘，經(jīng)鞘送入導(dǎo)管，送達(dá)預(yù)定深度，通過(guò)深度和回抽血液來(lái)確認(rèn)導(dǎo)管是否正確進(jìn)入血管，然后退鞘、固定導(dǎo)管并保持靜脈通暢。置管完成后進(jìn)行X 線檢查，以確保導(dǎo)管正確放置；若X 線檢查發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位，需重新調(diào)整導(dǎo)管，直至導(dǎo)管位置正確。（2）X 線組采用連續(xù)X 線（飛利浦FD20）透視輔助下PICC 置管，操作步驟：常規(guī)消毒鋪巾，穿刺靶靜脈，必要時(shí)透視下注入造影劑，確保靶靜脈通路通暢，退針留鞘，并在連續(xù)X線透視引導(dǎo)下插入導(dǎo)管，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，確保導(dǎo)管走行正確，并到達(dá)合適部位，退鞘、固定導(dǎo)管并保持靜脈通暢。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組的一次置管成功率、置管操作時(shí)間、24 h 出血量、疼痛程度、并發(fā)癥發(fā)生率及舒適度差異，其中舒適度判斷標(biāo)準(zhǔn)：置管后，患者日?；顒?dòng)未受影響，置管肢體無(wú)疼痛、麻木、腫脹[5]；疼痛程度采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）[6]，范圍為0 ～10 分，評(píng)分越高說(shuō)明疼痛程度越強(qiáng)烈。（2）采用成本效果分析評(píng)價(jià)兩組的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效果，成本效果比（CER）=成本/效果。①成本指標(biāo)：收集與連續(xù)X 線透視輔助下PICC 置管術(shù)相關(guān)的直接成本和間接成本。實(shí)際成本=直接成本+間接成本；②效果指標(biāo)：確定有效性指標(biāo)，并將其轉(zhuǎn)化為綜合效果指標(biāo)（EI），本次研究中確定的有效性指標(biāo)為并發(fā)癥發(fā)生率、達(dá)到預(yù)期置管目的、置管舒適度評(píng)分和疼痛評(píng)分，由醫(yī)護(hù)人員、患者等對(duì)3 個(gè)有效性指標(biāo)的重要程度進(jìn)行評(píng)分（0 ～10 分），并計(jì)算權(quán)重值（評(píng)分/總分值），其中4 個(gè)有效性指標(biāo)的權(quán)重值分別為0.4（并發(fā)癥發(fā)生率）、0.35（達(dá)到預(yù)期置管目的）、0.25（置管舒適度），計(jì)算EI，EI=（0.4×并發(fā)癥發(fā)生率+0.35×達(dá)到預(yù)期置管目的比例+0.25×置管舒適度）/（0.4×兩組并發(fā)癥發(fā)生率+0.35×兩組達(dá)到預(yù)期置管目的比例+0.25×兩組置管舒適度）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的置管成功率比較

X 線組的一次置管成功率高于盲穿組（P＜0.05）；兩組的兩次、三次及以上置管成功率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組的置管成功率比較[n（%）]

2.2 兩組的操作時(shí)間、24 h 出血量、疼痛程度比較

X 線組的操作時(shí)間短于盲穿組，出血量、VAS 低于盲穿組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組的操作時(shí)間、出血量、疼痛比較（ ± s）

表3 兩組的操作時(shí)間、出血量、疼痛比較（ ± s）

組別例數(shù) 操作時(shí)間/min 24 h 出血量/mLVAS X 線組30 6.93±2.230.15±0.092.49±1.34盲穿組3011.66±2.840.22±0.135.02±1.52 t 7.1742.4246.838 P＜0.0010.018 ＜0.001

2.3 兩組的并發(fā)癥發(fā)生情況比較

X 線組并發(fā)癥總發(fā)生率低于盲穿組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組的并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

2.4 兩組的達(dá)到預(yù)期置管目的、置管舒適度比較

X 線組達(dá)到預(yù)期置管目的占比、置管舒適度均高于盲穿組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組達(dá)到預(yù)期置管目的、置管舒適度比較[n（%）]

2.5 兩組的成本指標(biāo)比較

X 線組的直接成本、間接成本以及實(shí)際成本均高于盲穿組（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組的成本指標(biāo)分析（ ± s，元）

表6 兩組的成本指標(biāo)分析（ ± s，元）

組別例數(shù)直接成本間接成本實(shí)際成本X 線組30 2 047.32±14.28 956.13±14.34 3 003.45±36.23盲穿組30 1 826.18±12.15 943.42±14.71 2 769.60±38.85 t 64.6013.38824.111 P＜0.0010.001 ＜0.001

2.6 兩組的成本效果分析

X 線組的EI 高于盲穿組，CER 低于盲穿組。見表7。

表7 兩組的成本效果分析

3 討論

PICC 置管通過(guò)經(jīng)皮穿刺方法將導(dǎo)管插入外周靜脈，經(jīng)過(guò)上行路徑直至靠近心臟的大靜脈，可提供長(zhǎng)期靜脈通路，被廣泛應(yīng)用于長(zhǎng)期輸液、輸血、營(yíng)養(yǎng)支持、藥物給予等治療。既往PICC 置管多采用盲穿法，然而盲穿法缺乏實(shí)時(shí)圖像指導(dǎo)，僅依靠操作者的經(jīng)驗(yàn)和觸覺(jué)來(lái)確定穿刺位置及管頭走行位置。這可能導(dǎo)致插管至錯(cuò)誤的位置，如誤置導(dǎo)管或穿刺到錯(cuò)誤的血管或組織，增加了插管相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[7]。因此，需要探究其他置管方式，確保PICC 置管的成功率和安全性。

本研究結(jié)果顯示，X 線組的一次置管成功率高于盲穿組（P＜0.05）；兩組的兩次、三次及以上置管成功率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；X 線組的操作時(shí)間短于盲穿組，24 h 出血量、VAS 均低于盲穿組（P＜0.05）；X 線組并發(fā)癥總發(fā)生率低于盲穿組（P＜0.05）；X 線組達(dá)到預(yù)期置管目的占比、置管舒適度均高于盲穿組（P＜0.05）。這提示連續(xù)X 線透視輔助在PICC 置管中具備顯著優(yōu)勢(shì)。由于連續(xù)X 線透視可以實(shí)時(shí)引導(dǎo)和定位，醫(yī)生可以更準(zhǔn)確地評(píng)估血管通路的可行性和選擇最佳插管位置。這有助于提高置管的成功率，減少插管失敗和需要重新操作的次數(shù)，縮短了操作時(shí)間[8-10]。而盲穿法則需要醫(yī)生依賴手感和經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行操作，需要反復(fù)試探、調(diào)整，容易受到外界因素干擾且操作時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，插管失敗率較高。由于連續(xù)X 線透視可以實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)導(dǎo)管插入過(guò)程中的位置和角度，避免誤傷周圍重要結(jié)構(gòu)，因此也能夠減少出血量；而盲穿法則可能會(huì)在操作過(guò)程中誤傷周圍血管或組織，導(dǎo)致出血量增加。并且連續(xù)X 線透視可以準(zhǔn)確定位血管通路，避免了在盲目穿刺過(guò)程中可能出現(xiàn)的偏離目標(biāo)位置的情況，因此也減少了疼痛的發(fā)生；而盲穿法則容易導(dǎo)致插管不準(zhǔn)確，增加了疼痛的風(fēng)險(xiǎn)。此外，通過(guò)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和引導(dǎo)，連續(xù)X 線透視可以降低并發(fā)癥的發(fā)生率，如血管破裂、氣胸、血腫等，這有助于保護(hù)患者的安全[11-12]；而盲穿法則由于操作不準(zhǔn)確可能會(huì)增加并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。由于連續(xù)X 線透視可以降低并發(fā)癥的發(fā)生率且減少疼痛的出現(xiàn)，因此對(duì)于患者的置管舒適度也有所提高[13]；而盲穿法則可能會(huì)增加患者的疼痛和不適感，降低置管舒適度。

本研究中，成本效果分析結(jié)果顯示，X 線組的實(shí)際成本為（3 003.45±36.23）元，EI 為1.05，CER 為2 860.43，盲穿組的實(shí)際成本為（2 769.60±38.85）元，EI 為0.95，CER 為2 915.36，X 線組的CER 低于盲穿組。這說(shuō)明盡管連續(xù)X 線透視輔助由于額外的設(shè)備和人力資源等因素，成本更高，然而其并發(fā)癥發(fā)生率更低、舒適度更高；從長(zhǎng)遠(yuǎn)經(jīng)濟(jì)利益考慮，在PICC 置管術(shù)中，相比較盲穿法，連續(xù)X 線透視的經(jīng)濟(jì)效益更好。

然而本研究尚存在一定局限性，例如樣本量小，研究結(jié)果可能存在偏倚等。未來(lái)的研究需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，對(duì)研究結(jié)果做進(jìn)一步探討。

綜上所述，連續(xù)X 線透視輔助下PICC 置管術(shù)可有效提高一次置管成功率和置管舒適度，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，縮短操作時(shí)間，可行性較好，且經(jīng)濟(jì)效益較好，具有積極意義。